Contract

☐Offerteaanvraag	☐Personenwagen ☐Bromfiets ☐Moto
☐Verzekeringsvoorstel	☐Lichte vrachtwagen ☐Vrachtwagen
	☐Presticar
	☐Vintacar
	☐Recrecar

MAKELAAR

Naam, productennr. Uw referte

Contactpersoon, telefoon, e-mail

VERZEKERINGNEMER

Voornaam, naam of firmanaam Bedrijfsvorm, KBO-nr., activiteit Adres

IBAN, BIC

BESTUURDER

Voornaam Naam Adres

Geboortedatum

Rijbewijs (datum, land van uitgifte) Nationaliteit

Beroep, activiteit onderneming BM-graad

Wat is uw hoofdvoertuig? Wat is uw vorige wagen?

Aantal jaren klant bij uw makelaar?

Bestaat er een lichamelijk gebrek of een ziekte die uw rijgeschiktheid zou kunnen verminderen?

Zo ja, welke?

SCHADEVERLEDEN

Xxxx u als bestuurder betrokken geweest bij een schadegeval of slacht offer geweest van een diefstal of poging tot diefstal de laatste 5 jaar?

• in fout

• in recht

• omnium

• rechtsbijstand

Zo ja, preciseer:

Datum, omstandigheden, uitgaven

VERPLICHT BIJ TE VOEGEN: OFFICIELE SCHADESTATISTIEK VAN MINSTENS 5 JAAR

HOOFDBESTUURDER

☐Dhr. ☐Mevr.

OCCASIONELE BESTUURDER

☐Dhr. ☐Mevr.

☐Ja ☐Neen ☐Ja ☐Neen

☐Ja ☐Neen

1.

☐Ja ☐Neen

1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

HISTORIEK Bent u reeds: a.) Veroordeeld geweest wegens dronkenschap, alcoholintoxicatie, weigering van een bloedproef, vluchtmisdrijf of het niet in staat zijn tot sturen? Is er dienaangaande een rechtsvordering aan de gang? Zo ja, preciseer:	HOOFDBESTUURDER ☐Ja ☐Ja	☐Neen ☐Neen	OCCASIONELE BESTUURDER ☐Ja ☐Neen ☐Ja ☐Neen
b.) Vervallen verklaard van het recht tot sturen? Zo ja, preciseer datum, duur en reden: (bv. bij een verkeersovertreding) c.) Verzekerd geweest voor een motorrijtuig? Zo ja, preciseer: - Naam van de verzekeringsmaatschappij - Polisnummer - Voorwerp geweest van een speciale maatregeling? Zo ja, aard en datum: - Opgezegd geweest? Zo ja, door wie? Wanneer? Reden?
	☐Ja	☐Neen	☐Ja	☐Neen
	☐Ja	☐Neen	☐Ja	☐Neen
	☐Ja	☐Neen	☐Ja	☐Neen
	☐Ja	☐Neen	☐Ja	☐Neen

PREMIESPLITSING ☐Jaarlijks ☐Semestrieel (+3 %) ☐Trimestrieel (+ 5%) ☐Maandelijks, verplicht met domiciliëring (+ 5%)

TAAL POLIS ☐Nederlands ☐Frans JAARLIJKSE VERVALDAG ……../......../............

WAARBORGEN (Gelieve voor lichte vracht- en vrachtwagens de lijst op pagina 4 te gebruiken) ☐Burgerlijke aansprakelijkheid ☐Gedeeltelijke omnium ☐Volledige omnium ☐: Vaste vrijstelling ☐: Engelse vrijstelling ☐Rechtsbijstand (all-In) ☐Bestuurdersdekking ☐Bijstand personen ☐Bijstand pechverhelping ☐Bijstand pechverhelping (aantal dagen vervangwagen x 2) ☐Bijstand na ongeval met vervangwagen AANVANGSDATUM DEKKING

BESCHRIJVING VOERTUIG (Gelieve voor lichte vracht- en vrachtwagens de lijst op pagina 4 te gebruiken)

☐Personenwagen* ☐Bromfiets ☐Moto

*Preciseer: ☐Sport ☐SUV ☐Break ☐Cabrio ☐Monovolume ☐Oldtimer ☐Mobilhome

Merk		GEBRUIK
Model Type Aantal zitplaatsen Cataloguswaarde Factuurwaarde Datum 1ste in gebruik Vermogen Chassisnummer Plaatnummer		☐Privé ☐Privé (en arbeidsweg) ☐Beroeps (en privé) BTW ☐Niet recupereerbaar ☐50 % recup. ☐Andere: MAX. AANTAL KM PER JAAR ☐2.000 ☐5.000 ☐10.000 ☐20.000 ☐30.000 ☐meer: EIGENDOM VOERTUIG ☐Financiering ☐Financiële leasing ☐Operationele leasing DIEFSTALBEVEILIGING ☐Origineel ☐VV1 ☐VV2 ☐CJ0 ☐CJ1 ☐CJ2 ☐Andere:
	Inclusief bestuurder
	Excl. btw
	Excl. btw
	KW / CC

PRECONTRACTUELE INFORMATIE VAN BDM AAN DE KANDIDAAT-VERZEKERINGNEMER

1. Met betrekking tot de bescherming van uw persoonlijke levenssfeer:

o Bracht, Xxxxxxx & Mackelbert NV (hierna: BDM) vindt de bescherming van uw persoonlijke levenssfeer van essentieel belang. In overeenstemming met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (afgekort: AVG of –in het Engels– GDPR) treft BDM daarom

diverse maatregelen, die gedetailleerd beschreven worden in de publieke privacy-kennisgeving op de BDM-website (xxx.xxxxxxxxxx.xx/ privacy). Deze kennisgeving somt tevens uw rechten en plichten op met betrekking tot uw persoonsgegevens die door of via BDM verwerkt worden. Op eenvoudig verzoek kunt u van uw verzekeringsmakelaar een schriftelijke kopie verkrijgen van deze publieke privacy-kennisgeving.

2. Met betrekking tot de verzekeringscontracten die u met BDM sluit:

o Indien u klachten hebt in verband met de (totstandkoming of uitvoering van) dit verzekeringscontract, kunt u een klacht bezorgen aan onze klachtendienst, Xxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxxxx | tel x00 0 000 00 00 | email xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx. Wanneer u hier geen voldoening bekomt of onmiddellijk de tussenkomst wenst van de Ombudsdienst van de Verzekeringen, kan u op verschillende manieren klacht indienen: via een webformulier, via mail naar xxxx@xxxxxxxxx.xx , via fax naar x00 (0) 000 00 00 of via gewone brief naar de Ombudsman van de Verzekeringen, de Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.

o Op eenvoudig verzoek kunt u bij uw makelaar een schriftelijk exemplaar verkrijgen van de algemene voorwaarden van dit verzekeringscontract. Daarnaast kunt u deze algemene voorwaarden online consulteren op xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxx.

o We verzoeken u kennis te nemen van ons belangenconflictenbeleid en ons beleid rond vergoedingen. Op eenvoudig verzoek kunt u hiervan bij uw makelaar een schriftelijk exemplaar verkrijgen. Daarnaast kunt u deze documenten online consulteren op xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxxx.

VERKLARINGEN VAN DE KANDIDAAT-VERZEKERINGNEMER AAN BDM

1. Ik verklaar dat de informatie (waaronder mijn algemene en medische persoonsgegevens) die ik aan BDM verstrekt heb (of zal verstrekken) juist, volledig, ter zake dienend en niet overmatig is (of zal zijn).

2. Ik geef BDM toelating om deze informatie (waaronder mijn algemene en medische persoonsgegevens) te verwerken teneinde mijn verzekeringscontract(en) af te sluiten en uit te voeren.

3. Ik stem ermee in dat de verwerking van de persoonsgegevens betreffende mijn gezondheid of die van de persoon die ik vertegenwoordig, mag geschieden buiten de verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg.

4. Ik stem, in voorkomend geval namens de persoon die ik vertegenwoordig, in met een eventueel medisch onderzoek, in de mate dat dit voor mijn verzekeringscontract vereist is.

5. Ik verbind mij ertoe elke verandering betreffende de verstrekte informatie die optreedt voor de uitgifte van de polis schriftelijk of per e-mail aan BDM mede te delen. Tevens verbind ik mij ertoe elke verandering betreffende de verstrekte informatie die optreedt tijdens de looptijd van de polis schriftelijk of per e-mail aan BDM mede te delen.

6. Ik verklaar ervan op de hoogte te zijn dat het opzettelijk verzwijgen of het opzettelijk onjuist meedelen van informatie, waardoor BDM misleid wordt bij de beoordeling van het risico, de nietigheid van de verzekeringsovereenkomst als gevolg heeft.

7. Ik besef tevens dat elke oplichting of poging tot oplichting van BDM of de via BDM op het verzekeringscontract betrokken pool- of medeverzekeraars niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst meebrengt, maar ook strafrechtelijk wordt vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek.

8. Ik geef aan BDM en de door BDM vertegenwoordigde pool- en medeverzekeraars de toelating mijn persoonsgegevens mee te delen aan de hierboven vermelde ontvangers van persoonsgegevens, zoals verder beschreven in de publieke privacy-kennisgeving van BDM.

9. Ik bevestig een eensluidend verklaard afschrift van dit toestemmingsformulier te hebben ontvangen alsook een exemplaar van de terzake geldende algemene en bijzondere voorwaarden van mijn verzekeringscontract(en). Ik verklaar de inhoud en de toepassing ervan te aanvaarden.

10. Ik weet dat de handtekening op het verzekeringsvoorstel noch mezelf, noch BDM verbindt tot het sluiten van het contract. Ik weet dat indien binnen 30 dagen na ontvangst van het verzekeringsvoorstel BDM geen verzekeringsaanbod ter kennis heeft gebracht, de verzekering niet afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering niet heeft geweigerd, BDM zich verbindt tot het sluiten van het contract op straffe van schadevergoeding. Het ondertekenen van het verzekeringsvoorstel impliceert niet dat de dekking aanvang neemt.

11. Ik laat toe dat BDM, als houder van het bestand, de door mij meegedeelde persoons- en andere gegevens verwerkt met het oog op klantenservice, evaluatie van het risico, de uitgifte en het beheer van verzekeringscontracten, het beheer van schadegevallen, fraudebestrijding en –preventie, het tegengaan van misbruik van verzekeringen, het opmaken van statistieken en promotie. Ik laat tevens toe dat BDM voormelde gegevens communiceert aan de door BDM vertegenwoordigde medeverzekeraars.

Tevens geef ik BDM de toelating om het hieronder door mij opgegeven e-mailadres te gebruiken voor verdere communicatie tussen BDM en mij rond mijn verzekeringscontract(en) met BDM: ☐

Gegevens van de verzekeringnemer:

Naam en voornaam:

Adres:

e-mailadres:

Gedaan te ……………………………………….., op …………………………………………...

De verzekeringnemer

(handtekening)

De makelaar

(handtekening)

Door het hierna volgend vakje aan te kruisen, verklaar ik dat ik de hierboven gegeven verklaringen gelezen heb en

dat ik hiermee instem: ☐

LIJST TE VERZEKEREN VOERTUIGEN: LICHTE VRACHT – EN VRACHTWAGENS

nr.	aard*	merk	type	bouwjaar	plaatsen	kw	ton	chassisnummer	nummerplaat	Waarde (excl. btw)	status**	waarborgen***
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

*aard: (1) lichte vrachtwagen (2) vrachtwagen (3) trekker (4) oplegger

**status: (1) eigendom (2) financiering (3) financiële leasing (4) operationele leasing

***waarborgen: (1) BA (2) RECHTSBIJSTAND (3) GEDEELTELIJKE CASCO (4)VOLLEDIGE CASCO (5) BRAND + DIEFSTAL (enkel voor vrachtwagen/trekker/oplegger)

AARD VAN HET VERVOER

☐VER

☐VRD

GEBRUIK VAN HET VOERTUIG (Gelieve een complete omschrijving te geven aub)

ACTIVITEIT VAN DE ONDERNEMING (Gelieve een complete omschrijving te geven aub)

5