IN TE VULLEN DOOR MEDEWERKER
IN TE VULLEN DOOR MEDEWERKER
1. PERSOONLIJKE GEGEVENS MEDEWERKER
Voornaam
Adres
Voorletter(s)
Postcode/plaats
Tussenvoegsel(s)
Telefoonnummer
Achternaam
Mobiel nummer
Meisjesnaam
(bij gehuwde vrouwen)
E-mail adres
Geboortedatum
dd/mm/jjjj
Burgerlijke staat gehuwd
ongehuwd
BSN/Sofinummer
IBAN nummer
+ kopie bankpas
Geslacht
man
vrouw
Naam rekeninghouder
Geboorteplaats Naam bank
Nationaliteit *
* In geval van niet-Nederlandse nationaliteit: Duidelijke kopie van geldige verblijfsvergunning (voor- en achterzijde) bijvoegen en kopie buitenlands paspoort.
2.
Bent u momenteel vakantiekracht?
* Ja, stuur kopie verklaring mee, voorbeeld studentenpas, schoolverklaring.
LET OP: Het huidige schooljaar dient hierop vermeld te staan.
Nee
Ja*
Ontvangt u momenteel een uitkering? Zoja, welke uitkering?
Nee
Ja .................................................
Bent u de afgelopen 5 jaar langer dan 1 maand arbeidsongeschikt geweest? Zoja, waardoor?
Nee
Ja .................................................
Valt u onder de Wet REA en/of bent u ooit afgekeurd voor uw functie (<15% WAO)?
Nee
Ja
Heeft u een (gedeeltelijke) WIA/WAJONG uitkering (gehad)? (Kopie beschikking uitkerende instantie meesturen)
Nee
Ja
Heeft u de laatste 52 weken deelgenomen aan de StiPP pensioenregeling?
Nee
Ja
3.
Xxxx u de afgelopen 3 maanden werkzaam geweest of reeds werkzaam bij het bedrijf waar u nu via Fortium gaat werken?
Nee, ga direct door naar stap 4, Loonbelastingverklaring medewerker.
Ja, vul het ‘overzicht arbeidsverleden’ hieronder in.
Overzicht van het arbeidsverleden bij het bedrijf waar u nu werkt / gaat werken via Fortium (het verschillend aantal doorlopende contracten per regel invullen).
Datum
Datum uit dienst Functie
Uren per week Weken per jaar Payroll-/uitzendburo
Ja / Nee Ja / Nee
Ja / Nee
Kopie recente arbeidsovereenkomst en kopie recente loonstrook bijvoegen.
▼
Welkom bij Fortium. Wij willen u verzoeken om bijgaand formulier in te vullen en te ondertekenen. Xxxxx dit formulier in, samen met een duidelijke kopie van een geldig paspoort en/of ID-bewijs (OOK ACHTERKANT) (géén rijbewijs). Zodra wij al uw gegevens hebben ontvangen krijgt u uw arbeidsovereenkomst toegestuurd.
GA DOOR MET INVULLEN OP DE ANDERE ZIJDE >
Xxxxxxxxxxx Xxxx 00/x 0000 XX Xxxxxx
T 0546-760600
F 0546-760699
E xxxx@xxxxxxx.xx I xxx.xxxxxxx.xx
IN TE VULLEN DOOR INLENER
5.
ONDERTEKENEN MEDEWERKER
Ondergetekende verklaart bovenstaande, zowel voor- als achterzijde, naar waarheid te hebben ingevuld. Hierbij verklaart ondergetekende dat de op dit inschrijf- formulier vermelde inlener bijgevoegde kopie paspoort/ID-bewijs, en indien van toepassing kopie verblijfsdocument, heeft gecontroleerd met mij in persoon.
Naam
Handtekening
Datum
dd/mm/jjjj
A.
IN TE VULLEN DOOR OPDRACHTGEVER
Formulier volledig en correct invullen s.v.p.
Naam bedrijf
Functie medewerker
CAO bedrijf
Bruto uurloon
Bankrekeningnummer
Betaalfrequentie
week
4 weken
4.
LOONBELASTINGVERKLARING MEDEWERKER
Ja
Heeft u naast Fortium nog een andere werkgever/uitkeringsinstantie?
Wordt bij uw andere werk- Ja Kruis aan Fortium moet gever/ uitkeringsinstantie de de loonheffingskorting niet
loonheffingskorting toegepast? toepassen.
▼Nee
Kruis aan
▼Nee
Fortium moet de loonheffingskorting toepassen.
(Bel voor eventuele uitleg over de loonbelastingverklaring de belastingdienst 0800-0543).
Loonheffingskorting mag maar door één werkgever/uitkeringsinstantie tegelijkertijd worden toegepast. Doorloop het schema en bepaal of Fortium de loonheffingskorting moet toepassen.
C.
ONDERTEKENEN DOOR INLENER
Ondergetekende verklaart hierbij de kopie van bijgevoegde paspoort/ID-bewijs, en indien van toepassing de kopie van het verblijfsdocument te hebben gecontroleerd met de identiteit van de medewerker (vermeld op dit inschrijfformulier) die in persoon aanwezig is op de werkvloer.
Naam
Handtekening
Datum
dd/mm/jjjj
B.
Ingangsdatum contract medewerker
dd/mm/jjjj
Nieuwe medewerker
Bestaande medewerker
Aantal contracturen per week Vast Onbekend Aantal contracturen per week Vast Xxxxxxxx
Xx Xx
Xx Xx Xx
Xx
Xx
Xx Xx
Xx Xx Xx
Xx
Zo
Indien Indien
vaste uren vaste uren
Overige arbeidsvoorwaarden (indien van toepassing)
Auto van de zaak (gegevens auto aanleveren)
Telefoon
Onbelaste vergoeding à
€ ................. per ...................
Reiskosten à
€ ................. per ..................................................
Concurrentiebeding
Relatiebeding
Verbod nevenwerkzaamheden
Anders ..................................................................
Anders ..................................................................
▼
▼