AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING
CNA Insurance Company (Europe) S.A., Xxxxxxxxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxx XXXXXXXXX
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING
: | |
: | |
1.c. Postcode en vestigingsplaats | : |
1 d. Rechtsvorm | : |
1.e. Website | : |
1.f. Oprichtingsdatum van het bedrijf | : |
2. Gegevens over eigenaar(s), firmanten, maatschapsleden en bestuurders van de verzekeringnemer:
Naam | Geboortedatum | Vakopleiding | Datum gehaald | Huidige functie |
(Indien meer dan twee, gaarne afzonderlijke opgave)
3.
Opgave van de beroepsmatige werkzaamheden naar percentage | % |
Bemiddeling / advisering Schadeverzekeringen | |
Bemiddeling / advisering Levensverzekeringen | |
Bemiddeling / advisering Pensioenverzekeringen | |
Bemiddeling / advisering Premiepens. vorderingen | |
Bemiddeling / advisering Consumptieve Kredieten | |
Bemiddeling / advisering Hypotheken | |
Bemiddeling / advisering Betalen & Sparen | |
Activiteiten beleggingsfondsen Nationaal Regime | |
Bemiddeling Herverzekeringen | |
Gevolmachtigd Agent | |
Financieel Planner | |
Pensioenadviseur | |
Employee-Benefits–adviseur | |
Bemiddeling/advisering Zakelijke Financieringen | |
Overig, te weten: |
4. Opgave van de jaaromzet / provisie-inkomsten
jaaromzet / provisie-inkomsten | Vorig boekjaar | Xxxxxx boekjaar | Schatting voor volgend boekjaar |
(i) Nederland | € | € | € |
(ii) EER zonder Nederland | € | € | € |
5. Heeft u dochterondernemingen, vestigingen, economische of juridische belangen, samenwerkingsverbanden of joint-ventures in één van de volgende landen:
Centraal-Afrikaanse Republiek, Congo-Brazzaville, Congo-Kinshasa, Cuba, Eritrea, Haïti, Iran, Iran, Libanon, Libië, Myanmar, Noord-Korea, Oekraïne, Rusland, Somalië, Syrië, Venezuela, Wit-Rusland, Zimbabwe, Zuid-Soedan ☐ ja ☐ nee
6. Xxxx u aangesloten bij een branchevereniging en/of overkoepelende ☐ ja ☐ nee
organisatie? Zo ja, welke?
7. Welke bedrag per schadegeval wenst u te verzekeren?
Beroepsaansprakelijkheid
☐ EUR 1.260.000 ☐ EUR 2.500.000 ☐ EUR 5.000.000
☐ EUR 2.500.000,00 ☐ anders, namelijk EUR
8. Gewenste ingangsdatum (onder voorbehoud van acceptatie)
9. Is voor de onderneming elders nog een verzekering van kracht ☐ ja ☐ nee
(geweest) tegen het risico van beroepsaansprakelijkheid?
Zo ja, graag volledige informatie over deze (vorige) beroepsaansprakelijkheidsverzekering als bijlage meesturen
10. Xxxx u of een kandidaat-meeverzekerde ooit geconfronteerd met een ☐ ja ☐ nee
weigering polisdekking te verlenen voor op een beroepsaansprakelijkheidsverzekering? Zo ja, wat was hiervan de reden?
11. Is de onderneming, of één van de directeuren, firmanten en/of bestuurders in het verleden aansprakelijk gesteld voor fouten binnen de te verzekeren
hoedanigheid en zijn hieruit schadebetalingen voortgevloeid? ☐ ja ☐ nee
12. Is de onderneming, of de vroegere onderneming van u of van één ☐ ja ☐ nee
van de directeuren, firmanten en/of bestuurders betrokken geweest bij een faillissement of surséance van xxxxxxxx?
13. Zijn er lopende aanspraken bekend uit hoofde van de huidige hoedanigheid ☐ ja ☐ nee
of zijn omstandigheden bekend, die kunnen leiden tot een aanspraak tot schadevergoeding?
14. Zijn er feiten en/of omstandigheden te melden ten aanzien van zowel ☐ ja ☐ nee
het te verzekeren risico als ten aanzien van de persoon van aanvrager en/of verzekerde, die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn?
Indien een van de vragen 11. t/m 14. met ja is beantwoord dient u op voorhand volledig informatie te verschaffen voordat een offerte kan worden verstrekt.
15. Beknopt privacystatement Turien & Co.
Hierna staat ons verkorte privacystatement met de belangrijkste onderwerpen. Voor ons volledige privacystatement verwijzen wij u naar onze website. Wij verzamelen en verwerken persoonsgegevens als gevolmachtigde van verzekeraar CNA Insurance Company (Europe) S.A. Wij delen deze gegevens met de verzekeraar. Het volledige privacystatement van beide bedrijven vindt u op de website:
• xxx.xxxxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxx
• xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxxxx/xxxx
Ook kunt u een exemplaar van het volledige privacystatement bij ons opvragen.
Waarvoor gebruiken wij uw gegevens?
Wij vragen om persoonsgegevens en andere gegevens bij de aanvraag, uitvoering of wijziging van een verzekering of financiële dienst. Deze gegevens gebruiken wij:
• om uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, aan te gaan en uit te voeren;
• om de relaties te beheren van die daaruit voortvloeien;
• om service te verlenen en/of de schadelast te beheersen;
• om u te informeren over onze diensten en producten;
• voor activiteiten waarmee we het klantenbestand kunnen vergroten;
• voor (statistische) analyses, onderzoek en managementinformatie;
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
• om de veiligheid en integriteit te waarborgen van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten.
Wij kunnen uw persoonsgegevens voor deze doelen laten verwerken door derden, die ons ondersteunen bij de hierboven vermelde doeleinden.
Uw rechten
U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, aan te passen of te verwijderen. Ook heeft u het recht om bezwaar te maken tegen de verwerking van die gegevens, de verwerking ervan te beperken en uw persoonsgegevens over te dragen aan een andere organisatie. Wilt u hier meer over weten? Raadpleeg dan ons uitgebreide privacystatement.
Gedragscode
Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070 333 85 00).
Bijzondere persoonsgegevens
In sommige gevallen hebben wij bijzondere persoonsgegevens van u nodig. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn in het proces om een verzekering aan te vragen, een uitkeringsverzoek af te handelen, een claim in te vorderen of fraude te voorkomen. Wij verwerken bijzondere persoonsgegevens extra zorgvuldig: alleen een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens.
Stichting CIS
Voor een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid raadplegen en registeren wij uw gegevens in het Centraal Informatie Systeem (CIS) van de verzekeringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn. Stichting CIS is gevestigd aan de Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx.
Het doel van de verwerking van persoonsgegevens bij CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigden om risico’s te beoordelen en te beheersen en verzekeringscriminaliteit tegen te gaan. De gegevens die wij bij CIS vastleggen, worden verder gebruikt voor statistische analyses en het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector. Uw klantgegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd om in geval van ernstige calamiteiten, incidenten (zoals verzekeringsfraude) of opsporingsactiviteiten door politie en justitie de verzekeraars en gevolmachtigden bij personen, bedrijven, objecten en risicoadressen te kunnen vinden. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het CIS privacyreglement.
Ondergetekende(n), is/zijn bekend met de rechtsgevolgen die art. 7:928 e.v. BW verbinden aan het doen van onjuiste mededelingen voorafgaand aan het sluiten van de verzekeringsovereenkomst, namelijk een geheel of gedeeltelijk verval van aanspraken onder deze verzekeringsovereenkomst. Hij verklaart (zij verklaren) dat de op dit formulier gestelde vragen naar waarheid zijn beantwoord en dat geen voor de acceptatie van deze verzekering van belang zijnde feiten werden verzwegen of verkeerd voorgesteld.
De aanvrager(s) gaa(t)(n) ermee akkoord dat de verzekering geschiedt op basis van de gegevens vermeld in dit aanvraagformulier, de jaarverslagen en eventuele andere door de aanvrager(s) verstrekte informatie.
Dit aanvraagformulier vormt in ieder geval de basis van de overeenkomst en wordt geacht met de polis een geheel uit te maken.
Plaats :
Datum : Handtekening(en) van de daartoe bevoegde functionaris(sen) van de aanvrager(s) :