NedsExpatInsurance Application • January 7th, 2021
Handtekening van de verzekeringnemer (indien dit niet dezelfde persoon is als de hoofdverzekerde), voorafgegaan door de vermelding Voor akkoord:
VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID KARATE VLAANDERENInsurance Application • October 22nd, 2023
Uw aansluiting bij de Karate Vlaanderen geeft uw vereniging de mogelijkheid om bij Ethias een « verzekering van de aansprakelijkheid van bestuurders van vzw’s » af te sluiten aan speciale voorwaarden.
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERINGInsurance Application • December 30th, 2020
NedExpatInsurance Application • January 10th, 2023
VERZEKERDE(N) Gegevens van de te verzekeren persoon/personen Aanspreektitel van de hoofdverzekerde: Mevrouw De heer Geboortedatum: 🗌 / 🗌 /🗌🗌🗌🗌 Naam van de hoofdverzekerde: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Voornamen van de hoofdverzekerde:🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Geboorteland: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Nationaliteit (land): 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Land van hoofdverblijf in het buitenland: 🗌F🗌R🗌A🗌N🗌C🗌E 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Verblijfplaats: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Postcode: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Plaats:🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Regio: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Beroep: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Sociaal-economische categorie: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 E-mail: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Frans sécurité sociale-nummer: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Code (Clé): 🗌🗌Registratienummer van u Franse ziekenfonds (no.d’organisme d’affiliation): 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Aanspreektitel van partner: Mevrouw De heerr Geboortedatum: 🗌 / 🗌 /🗌🗌🗌🗌 Naam van partner:🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌
OnderschrijvingsformulierInsurance Application • September 20th, 2007
Opgelet: door dit formulier te ondertekenen verklaart u te voldoen aan de hierin opgesomde voorwaarden zodat u in aanmerking komt voor onderschrijving van dit product. Indien dit niet het geval is, raadpleeg uw makelaar.
Aanvraag Doorlopende Verzekering voor ReizenInsurance Application • December 8th, 2014
• Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5.
Aanvraag Personenauto/Ongevallen Inzittenden/RechtsbijstandInsurance Application • March 28th, 2019
Voorletters:Postcode/plaats: Geboortedatum: Telefoonnummer: M VInsurance Application • October 25th, 2012
Bedrijfs)naam:Insurance Application • November 2nd, 2012
• Heeft u een chauffeursdiploma? Nee Ja • Heeft u andere rijopleidingen gevolgd? Nee Ja, graag hieronder toelichten • Is uw rijbevoegdheid wel eens ontzegd? Nee Ja, graag hieronder toelichten • Staan er aantekeningen op uw rijbewijs? Nee Ja, graag hieronder toelichten
FATUM Schadeverzekering N.V. FATUM Levensverzekering N.V. FATUM Investments N.V.Insurance Application • December 5th, 2018
Website: http://www.fatum-suriname.com Hoofdkantoor: Noorderkerkstraat 5-7 • Postbus 1845 • Paramaribo, Suriname • Tel (+597)471541 • Fax (+597)410067 Filiaal Kwatta: Kwattaweg 405 • Paramaribo, Suriname • Tel (+597)465755 • Fax (+597)530801
ContractInsurance Application • August 2nd, 2017
Verzoek tot offerte 🔾Aanvraag verzekering 🔾 AanvraagformulierXcellent Yacht Insurance Naam tussenpersoonAssurantiebedrijf Klomp B.V.Relatie nr: 10825
Allianz Nederland Schadeverzekering N.V.Insurance Application • August 19th, 2010
AANVRAAG TOT VOORTZETTING OP INDIVIDUELE BASIS 1Insurance Application • August 6th, 2007
Een onderneming van de ERGO verzekeringsgroep. Onderneming toegelaten onder nr. 0739 om de tak 2 -ziekte- te beoefenen. - Une entreprise du groupe d'assurances ERGO. Entreprise agréée sous le n° 0739 pour la branche 2 -maladie-.
ContractInsurance Application • October 25th, 2018
AanvraagformulierXcellent Yacht Insurance □ Verzoek om offerte □ Aanvraag verzekering Mededelingsplicht U bent (wettelijk) verplicht om de door ons vóór het afsluiten van de overeenkomst gestelde vragen volledig en naar waarheid te beantwoorden. Als achteraf blijkt dat u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op een uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal vervalt. Heeft u gehandeld met het opzet ons te misleiden of zouden wij de verzekering bij ware stand van zaken niet hebben gesloten, dan kunnen wij de verzekering opzeggen. 1. Gegevens verzekeringnemer Naam □ Man □ Vrouw □ Rechtspersoon Straat / huisnummer Geboortedatum* Postcode / plaats / land Telefoonnummer E-mail Wie is de eigenaar van de boot? □ Aanvrager □
☐ verzekering ☐ offerte ☐ wijziging op polisnummer ☐ ja, besproken met ☐ neeInsurance Application • April 19th, 2023
U verklaart de aanvrager/ kandidaat-verzekeringnemer bevoegd te vertegenwoordigen en dat u ditformulier persoonlijk geheel heeft ingevuld en volledig achter de antwoorden staat die u heeft gegeven op de door verzekeraar gestelde vragen.
AanvraagInsurance Application • April 16th, 2015
* Telt het document meer dan 5 pagina’s, dan geldt een aanvullend tarief van € 60 per pagina bij controleren en € 100 per pagina bij opstellen.
Midden- en kleinbedrijfInsurance Application • December 7th, 2017
Fijn dat u schadeverzekeringen voor het midden- en kleinbedrijf bij Klaverblad Verzekeringen wilt aanvragen. Met dit aanvraagformulier kunt u in drie stappen voor verschillende verzekeringen een aanvraag indienen.
Aanvraagformulier Verzekeringen NOVAKInsurance Application • December 23rd, 2013
Gewenste verzekering Pagina Ingangsdatum Gebouwen 1 - - 20 Huurdersbelang 1 - - 20 Inventaris 1 - - 20 Glas 1 - - 20 Bedrijfsschade 2 - - 20 Computer 2 - - 20 SVI Plus 3 - - 20 Zakenreis 3 - - 20
U dient het formulier volledig en naar waarheid in te vullen.Insurance Application • November 2nd, 2012
Welke uitrusting wenst u te verzekeren? Korte omschrijving van de uitrusting Gewenst verzekerd bedrag (per uitrusting. Afronden op een veelvoud van € 500) Racket-/balsport € Wintersport € Wandel-/berg-/klimsport € Duiksport € Ruitersport € Vecht-/verdedigingssport € Hand-/kruisboog € Parachute/parapente € In-line-skaten/skeeleren € Surf-/zeilplank/kano € Kampeeruitrusting € Audio/video/foto/film € Muziekinstrumenten € Anders, te weten: € Totaal te verzekeren bedrag: €
Aanvraag personenautoverzekeringInsurance Application • November 15th, 2012
OnderschrijvingsformulierInsurance Application • September 20th, 2007
Opgelet: door dit formulier te ondertekenen verklaart u te voldoen aan de hierin opgesomde voorwaarden zodat u in aanmerking komt voor onderschrijving van dit product. Indien dit niet het geval is, raadpleeg uw makelaar..
ContractInsurance Application • February 19th, 2016
ContractInsurance Application • July 31st, 2009
BELGISCHE FEDERATIE VOOR OUDE VOERTUIGEN vzwAanvraagformulierTHE CLASSIC CAR INSURANCE® & THE CLASSIC ASSISTANCE® Formulier voor: ☐ Voertuig volledige premie☐ Voertuig verlaagde premie☐ Club verandering ☐ Vervanging voertuig VAK BESTEMD VOOR DE KANDIDAAT ONDERSCHRIJVER PERSOONSGEGEVENS (IN HOOFDLETTERS AUB)☐ Dhr. ☐ Mevr. ☐ Mej.Naam ………………………………………….……………………..….……....Voornaam ………………………………………….……………………..….……....Adres ………………………………………….……………………..….……....………………………………………….……………………..….……....E-mail ………………………………………….……………………..….……....Tel. ………………………………………….……………………..….……....GSM ………………………………………….……………………..….……....Geboortedatum ………………………………………….……………………..….……....Beroep ………………………………………….……………………..….…….... GEGEVENS VOERTUIG (IN HOOFDLETTERS AUB)Aard …………………………………………………………....(Wagen, lichte vrachtwagen, enz.)Merk & type …………………………………………………………....Plaatnummer …………………………………………………………....Chassisnummer …………………………………………………………....Eerste ingebruikstelling …………………………………………………………....Enkel voor voertuigen tussen
Aanvraag ’t Huis- en reispakketInsurance Application • December 13th, 2011
Unigarant N.V., Postbus 50000, 7900 RP Hoogeveen, handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico’s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V.
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING MEDIA BEDRIJVENInsurance Application • December 30th, 2020
AANVRAAG TOT AANSLUITINGInsurance Application • November 17th, 2023
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING INTERIMMANAGERInsurance Application • December 30th, 2020
resp. uitgevoerd zoals organisatieadvies, werving en selectie van personeel, management search, financieel/fiscaaladvies etc.
❑ Aanvraag nieuwe verzekeringInsurance Application • May 29th, 2019
AANVRAAGFORMULIER VOOR BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERINGInsurance Application • March 22nd, 2019
Aanvraag Personenauto/Ongevallen Inzittenden/RechtsbijstandInsurance Application • July 7th, 2021
AANVRAAG TOT VOORTZETTING OP INDIVIDUELE BASIS 1Insurance Application • November 2nd, 2010
• de aansluiting in verscheidene verzekeringscontracten onderschreven bij verzekeringsmaatschappijen duurde minstens
AANVRAAGFORMULIER VOOR BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERINGInsurance Application • March 5th, 2023
Aanvraag | DAS RechtsPartner voor zorgverlenersInsurance Application • September 14th, 2004
P Ik wil de mogelijkheid hebben om medische geschillen en geschillen uit samenwerkingsovereenkomsten te laten behandelen door een medisch gespecialiseerd advocatenkantoor naar keuze. Hiervoor betaal ik een toeslag van 25%
AANVRAAGFORMULIER TABARONDE DETAILHANDELPAKKETPOLISInsurance Application • December 28th, 2011
uw handtekening heeft tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de verschuldigde maandpremie(s)
GEGEVENS AANVRAGERInsurance Application • September 16th, 2021