NedsExpat
NedsExpat
VERZEKERINGSAANVRAAG 2022
VERZEKERDE(N) | gegevens van de te verzekeren persoon/personen |
Als de verzekerde meer dan 2 kinderen ten laste heeft, een kopie maken van pag. 2 en invullen. Aanspreektitel van de hoofdverzekerde: Mevrouw De heer Geboortedatum: 🗌/ 🗌/🗌🗌🗌🗌 Naam van de hoofdverzekerde: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Voornamen van de hoofdverzekerde: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Geboorteland: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Nationaliteit (land): 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Land van hoofdverblijf in het buitenland: 🗌F🗌R🗌A🗌N🗌C🗌E🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Verblijfplaats: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Beroep: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Sociaal-economische categorie: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 E-mail: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 (met deze e-mail krijgt u toegang tot uw persoonlijke account op internet (espace client)) Frans sécurité sociale-nummer: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Code (Clé):🗌🗌 Registratienummer van u Franse ziekenfonds (no.d’organisme d’affiliation): 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Aanspreektitel van partner: Mevrouw De heer Geboortedatum: 🗌/ 🗌/🗌🗌🗌🗌 Naam van partner: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Voornamen van partner: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Geboorteland: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Nationaliteit (land): 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Land van hoofdverblijf in het buitenland: 🗌F🗌R🗌A🗌N🗌C🗌E🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Verblijfplaats: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Beroep: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Sociaal-economische categorie: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Frans sécurité sociale-nummer: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Code (Clé):🗌🗌 Registratienummer van u Franse ziekenfonds (no.d’organisme d’affiliation): 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Naam 1e ten laste komend kind: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Voornamen 1e ten laste komend kind: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Geboortedatum: 🗌/ 🗌/🗌🗌🗌🗌 Geslacht: Man Vrouw Frans sécurité sociale-nummer: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Code (Clé):🗌🗌 Registratienummer van u Franse ziekenfonds (no.d’organisme d’affiliation): 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 | |
VERZEKERINGSAANVRAAG NedsExpat nr. verzekeringsadviseur: 🗌I 🗌2 🗌2🗌9🗌5 Bent u al klant bij APRIL International Care France? JA NEE Zoja, onder klantnummer: 🗌C🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 GELIEVE IN BLOKLETTERS TE SCHRIJVEN
1
Naam 2e ten laste komend kind: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Voornamen 2e ten laste komend kind: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Geboortedatum: 🗌/ 🗌/🗌🗌🗌🗌 Geslacht: Man Vrouw Frans sécurité sociale-nummer: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Code (Clé):🗌🗌 Registratienummer van u Franse ziekenfonds (no.d’organisme d’affiliation): 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 |
1
HOOFDVERZEKERDE | Gewenst correspondentieadres |
Adres: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Postcode: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Plaats:🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Staat / Regio / Gewest / Graafschap: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Land: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Vaste telefoon: + 🗌/ 🗌 🗌 🗌 🗌 🗌 Mobiele telefoon: + 🗌/ 🗌 🗌 🗌 🗌 🗌 Uw documenten (verzekeringsbewijs, algemene voorwaarden, vergoedingsoverzichten, e.d.) worden u per e-mail toegezonden. Taal waarin ik de correspondentie wens te ontvangen: Nederlands Frans | |
VERZEKERDE = PREMIEBETALER |
De hoofdverzekerde is de betaler van de premie (in dat geval hoeft onderstaande informatie niet te worden gegeven) De premie wordt betaald door iemand anders dan de hoofdverzekerde |
Particulier Bedrijf Bedrijfsnaam:🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Aanspreektitel: Mevrouw De heer Naam: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Voornamen: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Adres: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Postcode: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Plaats:🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Staat / Regio / Gewest / Graafschap: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Land: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Vaste telefoon: + 🗌/ 🗌 🗌 🗌 🗌 🗌 Mobiele telefoon: + 🗌/ 🗌 🗌 🗌 🗌 🗌 E-mail : 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 (met deze e-mail krijgt u toegang tot uw persoonlijke account op internet (espace client)) Uw documenten (verzekeringsbewijs, algemene voorwaarden, vergoedingsoverzichten, e.d.) worden u per e-mail toegezonden. Taal waarin ik de correspondentie wens te ontvangen: Nederlands Frans |
2
3
BEËINDIGING VAN DE OUDE OVEREENKOMST |
(KWARTAAL/MAANDELIJKSE BEËINDIGING - ARTIKEL L113-15-2 VAN DE VERZEKERINGSWET) |
Betreft het de overname van een overeenkomst van meer dan 12 maanden: JA NEE Indien het antwoord JA is en u wilt dat APRIL International Care France zorg draagt voor het beëindigen van de huidige aanvullende gezondheidsovereenkomst, dient u ons de contactgegevens te geven van de huidige verzekeringsmaatschappij: Naam van de verzekeringsmaatschappij: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Adres: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Postcode:🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Plaats:🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Contractreferentie: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Naam van de inschrijver van de overeenkomst: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 |
4
DEKKINGSKEUZE Ziektekosten in aanvulling op het verplichte franse ziekenfonds Aanvraag: Individueel Partnerverzekering Gezinsverzekering Gewenst formule: Formule Ziekenhuisopname Integrale formule Gewenste aanbod: Option 100* Option 150 Option 300 *Option 100 Optie die alleen beschikbaar is voor de formule Integraal. LET OP: Gaarne een kopie toevoegen van het verzekeringsbewijs van uw zorgverzekering. >Jaarpremie (inclusief belastingen): € 🗌🗌🗌🗌🗌,🗌🗌 i Terugbetalingen worden gedaan door overschrijving naar een rekening geopend in Frankrijk zonder kosten voor u(-Voeg uw Bankgegevens voor het vergoeding). |
5
Gewenste ingangsdatum verzekering: 🗌/ 🗌/2022 (onder voorbehoud van acceptatie van het dossier) | ||
Berekening en betaling van de premie | ||
KEUZE VAN DE PERIODE | Ik kies een van de betaalwijzen door het desbetreffende vakje aan te kruisen: | |
WAAROVER PREMIE WORDT | ||
FREQUENTIE PREMIEBETALINGEN: | SEPA-incasso van een rekening in Euro en gehouden in een land van de SEPA-zone | Bankkaart |
Betaling per jaar | ||
Betaling per halfjaar | – | |
Betaling per kwartaal | ||
Betaling per maand | – | |
>BEREKENING VAN DE JAARPREMI Totaal van de jaarlijkse premies (incl. belastingen): € 🗌🗌🗌🗌🗌,🗌🗌 Jaarlijkse lidmaatschapskosten bovenop de gekozen dekking: + € 🗌2🗌5 ,🗌0🗌0 ® De totale* premiebetaling over 12 maanden bedraagt: + ®: € 🗌🗌🗌🗌🗌,🗌🗌 Ⓒ *Op 1 januari kunnen de premies worden herzien aan de hand van de technische resultaten van de verzekerde groep. Totaal 1e premiebetaling: € 🗌🗌🗌🗌🗌, 🗌 Uw eerste premie is evenredig met de jaarpremie over de dekkingsperiode van de ingangsdatum van uw contract tot 31/12/2022. De berekening ervan dient ook rekening te houden met de geselecteerde betalingsfrequentie. De gegevens betreffende uw betaling per bankpas kunt u invullen in het hiervoor bedoelde kader op bladzijde 7. Als u uw premies wil betalen door afschrijving via SEPA-machtiging, verzoeken wij u om ons uw bankgegevens te sturen en de SEPA-machtiging tot overschrijving op pagina 8 in te vullen. De verzoeken tot premiebetaling zijn beschikbaar in digitale vorm: u ontvangt de verzoeken tot premiebetaling per e-mail en u kunt ze bij uw eigen persoonlijke account op internet (Espace Client) raadplegen. Goed nieuws! U kunt vanaf de eerste bijdrage al betalen met een SEPA automatische incasso. De door u gekozen betaalmethode is van toepassing op al uw betalingen. Voorbeeld: als u heeft gekozen voor betaling via een SEPA automatische incasso, worden uw eerste bijdrage en de volgende bijdrage automatisch van de opgegeven bankrekening afgeschreven. | ||
6
7
ONDERTEKENING VAN DE VERZEKERINGSAANVRAAG
Ik wens mij aan te sluiten bij de Association CMUNF en, afhankelijk van de gekozen dekkingen, bij de door hen met de Groupama Gan Vie aangegane overeenkomsten, voor de verzekerden die opgenomen zijn in de verzekeringsaanvraag.
Ik verklaar kennis te hebben genomen van het Informatiedocument over het verzekeringsproduct Ne 2022IPID en de Algemene Voorwaarden, die tevens informatieblad zijn, onder referentie Ne 2022RO, waarin ik met name op de hoogte ben gebracht van mijn opzeggingsrecht; ik verklaar er een exemplaar van te hebben bewaard en genoemde voorwaarden te accepteren, alsmede de op de beheeractiviteiten van APRIL International Care France van toepassing zijnde voorwaarden. Mijn verzekering wordt na elk jaar van de looptijd stilzwijgend met een jaar verlengd. Ik ben ervan op de hoogte dat bij wijziging van mijn contract (middelsaanvullende overeenkomst) de bovengenoemde Algemene voorwaarden van toepassing zijn.
Om de kwaliteit van de dienstverlening te meten en te verbeteren, kan de correspondentie, en het fax-, e-mail- en telefoonverkeer met APRIL International Care France, onderzocht en geregistreerd worden en kan deze voor dat doeleinde digitaal verwerkt worden, ten behoeve waarvan de gegevens van de betrokken personen slechts aan APRIL International Care France, haar partners en tussenpersonen mogen worden medegedeeld.
De persoonsgegevens worden bewaard voor de duur die nodig is voor het doel van hun verwerking en overeenkomstig de wettelijke verjaringstermijnen. De persoonsgegevens kunnen overgedragen worden buiten de Europese Unie. Deze overdrachten zijn onderworpen aan regels die de gegevens beschermen en beveiligen. Informatie over de overgedragen gegevens evenals over de geadresseerden is te verkrijgen door een verzoek in te dienen bij APRIL International Care France op bovenvermeld adres.
Overeenkomstig het bepaalde in EU-Verordening n° 2016/679 van 27 april 2016 betreffende de gegevensbescherming, beschikken de betrokken personen over een recht op toegang, op rectificatie, op beperking, op verwijdering, op verzet met een rechtsgeldige reden, over een recht op overdraagbaarheid van hun gegevens, evenals het recht om richtlijnen op te stellen met betrekking tot wat er met hun gegevens dient te gebeuren na hun overlijden, behoudens de gevallen waarin de regelgeving geen uitoefening van rechten toestaat.
In het kader van de afsluiting van het contract in aanvulling op de Franse sociale zekerheid, kunnen deze personen tevens, aangezien mijn ziekenfonds geadresseerde is van diverse informatie, op elk moment schriftelijk bezwaar maken tegen het verzenden door laatstgenoemde van een kopie van de afschrijvingen van de verplichte verzekering, door te schrijven naar APRIL International Care France.
Overeenkomstig het bepaalde van artikel L561-45 van het Monetair en Financieel Wetboek, kunnen de personen van wie hun gegevens een controleverwerking ondergaan hun recht op toegang tot hun gegevens uitoefenen bij de Commission Nationale Informatique et Libertés - 3 Place de Fontenoy - TSA 80715
- 00000 XXXXX XXXXX 00 - Xxxxxxxxx.
Bij klachten over de verwerking van de persoonsgegevens kunt u contact opnemen met de Commission Nationale Informatique et Libertés op hun website xxx.xxxx.xx of per post naar het hierboven vermelde adres.
❽
Onder toepassing van het bepaalde in de artikelen L223 -1 en verder van het Wetboek van Consumentenrecht, wijzen wij u op het bestaan van een bel-me-niet register waarvoor u zich gratis kunt inschrijven als u bezwaar maakt tegen telefonische benadering, door per post te schrijven naar: Société OPPOSETEL - Service BLOCTEL - 0 xxx Xxxxxxx Xxxxx -00000 XXXXXX ; of via de website van OPPOSETEL op het volgende adres: xxxxxxx.xxxx.xx.
Inschrijving op deze lijst verbiedt de verzekeraar en APRIL International Care France echter niet om contact met hen op te nemen in het kader van de bestaande contractuele relatie.
Ik verbind me ertoe om alle personen die betrokken zijn bij onderhavige aanmelding, in hun hoedanigheid van verzekerde te informeren en hen de informatie te verschaffen die mij wordt verschaft door APRIL International Care France betreffende de verwerking van hun persoonlijke gegevens en de hen toekomende rechten.
Ik weet dat de terugbetalingen of vergoedingen van kosten als gevolg van ziekte, bevalling of een ongeval niet hoger kunnen zijn dan de aan mij in rekening gebrachte bedragen. Ik erken dat APRIL International Care France mij vraagt om eventuele verzekeringen van dezelfde aard bij andere verzekeraars aan hen mede te delen en dat voor sommige dienstverleningen een wachttijd geldt.
Ik weet dat de verzekeraars kosten niet voor hun rekening kunnen nemen als deze beschouwd kunnen worden als onredelijk en ongebruikelijk in het licht van de plek waar ze gemaakt zijn.
Ik weet dat de Franse wetgeving en de Franse taal van toepassing zijn op alle relaties voorafgaande aan en betreffende deze verzekering.
Ik verklaar zelf met precisie en naar eer en geweten antwoord te hebben gegeven op de gestelde vragen en niets te hebben verklaard of nagelaten te verklaren dat de verzekeraars zou kunnen misleiden. Ik verklaar op de hoogte te zijn dat iedere verzwijging of onjuiste verklaring zal leiden tot het toepassen van de sancties zoals bepaald bij artikelen L113-8 en L113-9 van de Franse Verzekeringswet.
Ik wens per e-mail informatie te ontvangen over de door partners van APRIL aangeboden producten en diensten.
Opgemaakt te: datum: 🗌/ 🗌/🗌🗌🗌🗌
🗌I 🗌2🗌2🗌9🗌5
Assurances Secara 3000 0-0 xxxxx Xxxxx Xxxxxxx 00000 Xxxx xx Xxxxxxxxxx XXXXXX
Stempel verzekeringsadviseur
+ Code APRIL International Care France
Handtekening(en) van de hoofdverzekerde en zijn/ haar partner, voorafgegaan door de vermelding Voor akkoord:
Handtekening van de verzekeringnemer (indien dit niet dezelfde persoon is als de hoofdverzekerde), voorafgegaan door de vermelding Voor akkoord:
HIERONDER VINDT U INFORMATIE OVER DE ZIEKTEKOSTENVERGOEDINGEN VAN DE CONTRACTEN DIE DOOR GROUPAMA GAN VIE VERZEKERD WORDEN:
De verhouding uitkering/premie voor de dekking zorgkosten bedraagt 81,6%
De verhouding tussen enerzijds het bedrag van de uitkeringen die zijn betaald voor de terugbetaling en de vergoeding van de kosten die zijn gemaakt als gevolg van ziekte, zwangerschap of ongeval en anderzijds het bedrag van de bijdragen of premies die bij deze verzekeringen horen, vertegenwoordigt het deel van de bijdragen of premies die door de verzekeraar Groupama Gan Vie zijn geïnd, exclusief belastingen, voor het geheel van de verzekeringen die de terugbetaling of de vergoeding van de voormelde kosten dekken, welk deel gebruikt wordt voor de betaling van de uitkeringen die overeenstemmen met deze verzekeringen.
De verhouding beheerkosten/premie voor de dekking zorgkosten bedraagt 21,2%.
De verhouding tussen het totaalbedrag van de beheerkosten voor terugbetaling en vergoeding van de kosten die zijn gemaakt als gevolg van ziekte, zwangerschap of ongeval en het bedrag van de bijdragen of premies die bij deze verzekeringen horen, vertegenwoordigt het deel van de bijdragen of premies die door de verzekeraar Groupama Gan Vie zijn geïnd, exclusief belastingen, voor het geheel van de verzekeringen die de terugbetaling of de vergoeding van de voormelde kosten dekken, welk deel gebruikt wordt voor de financiering van de beheerkosten.
Deze beheerskosten dekken alle bedragen die zijn gemaakt voor het opstellen van de contracten, de marketing ervan (inclusief het verkoopnetwerk, de marketing, de commissies van de tussenpersonen), voor het afsluiten van deze contracten (inclusief de inning van de premies, het afhandelen van annuleringen, de boekhouding en de juridische follow-wup) en voor het beheer van de contracten (waaronder de terugbetaling, het beheer van de derdebetalende, de klantenservice, de ondersteuning, de diensten, de bijkomende uitkeringen), d.w.z. het vervullen van alle taken die op de verzekeraar rusten om te voldoen aan de contractuele garanties.
DE VERSCHILLENDE STAPPEN VAN UW AANMELDING:
U vult uw verzekeringsaanvraag in en verstuurt deze naar Assurances SECARA 3000.
>
Zie voor hulp de adviezen op de laatste pagina of neem contact met ons op.
>
Wij nemen uw aanvraag bij ontvangst direct in behan.
Vervolgens ontvangt u:
uw verzekeringsbewijs waaruit blijkt dat u bent verzekerd,
een nieuw exemplaar van uw Algemene Voorwaarden waarin de werking van uw contract wordt beschreven,
uw derdebetalende kaart ‘carte de tiers-payant’ (beschikbaar voor de formule Integraal), uw Verzekeringsgids, met een samenvatting van de werking van uw contract
en alle nuttige contacten.
ALGEMENE VOORWAARDEN 2021
Ref: Ne 2021 1E
NedsExpat
UW VERZEKERINGSGIDS 2021
NedsExpat
1E EURO
DOWNLOAD DE EASY CLAIM APP BIJ APPLE STORE EN GOOGLE PLAY
6
Exemplaar om te bewaren
APRIL International Care France Tél. : x00 (0)0 00 00 00 93
E-mail : xxxx.xxxxx@xxxxx-xxxxxxxxxxxxx.xxx
Verzekeringsbewijs NedsExpat
(geldt als verzekeringsbewijs)
Uw referenties
Uw klantnummer: C100463523 Uw contractnummer: APA3218018717
Uw contract: Xxx'x Expat (ref: Ne 20211E) Land van expatriëring: Frankrijk Ingangsdatum: 01/12/2020 (contract met stilzwijgende verlenging
- vervaldatum 1 januari)
De verzekerde
Mevr. Xxxxx XXXX - Xxxxxxx 22-11-1960
De verzekeringnemer (die de premie betaalt)
Mevr. Xxxxx XXXX
Uw dekkingen
Zorgkosten - Verzekering individueel
Soort dekking: vanaf de 1e euro Aanbod: Optie 150
Formule: Integraal
✓
Dekking Zorgkosten verzekerd door AXERIA PREVOYANCE (Overeenkomst nr. APRMOB01141E)
De dekkingen van het contract Ned's Expat zijn gebonden aan de voorwaarden en bepalingen vastgelegd in de verzekeringsaanvraag, de Algemene Voorwaarden met verwijzingen Ne 20211E en onderhavig Verzekeringsbewijs.
Bewijs opgemaakt te Parijs, op 01-12-2020
Xxxxxxxx XXXXX - Algemeen directeur APRIL International Care France
APRIL International Care France - 00, xxx Xxxxx Xxxxxxxxx - 00000 Xxxxx - XXXXXXXXX
Tél. : + 00 (0)0 00 00 00 93 - Fax : x00 (0)0 00 00 00 90 - E-mail : xxxx.xxxxx@xxxxx-xxxxxxxxxxxxx.xxx - xxx.xxxxx-xxxxxxxxxxxxx.xxx
Vereenvoudigde vennootschap op aandelen (SAS) met een kapitaal van € 200 000 - Kamer van Koophandel (RCS) Parijs 309 707 727 - Verzekeringsmaatschappij - Ingeschreven bij in het Franse register voor het verzekeringswezen (ORIAS) onder nummer 07 008 000 (xxx.xxxxx.xx) - Franse toezichthouder op het bank - en verzekeringswezen (ACPR) - 61, rue Taitbout - 75436 Xxxxx Xxxxx 00 - XXXXXXXXX Xxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx (NAF) 6622Z - BTW nummer Frankrijk FR60309707727
GEGEVENS BETREFFENDE BETALING PER BANKPAS
Indien u ervoor kiest om te betalen met een bankpas zullen de gegevens van deze pas, in overeenstemming met de besluiten van de Franse Nationale Commissie Automatisering en Vrijheden (CNIL) nr. 2013-358 van 14 november 2013, opgeslagen worden voor de uitvoering van de transactie (daadwerkelijke betaling), en na de terugtrekkingstermijn vernietigd worden.
Kaarttype: Eurocard-Mastercard Visa
Kaartnummer: 🗌🗌🗌🗌/🗌🗌🗌🗌/🗌🗌🗌🗌/🗌🗌🗌🗌 Vervaldatum: 🗌/🗌🗌
De laatste drie cijfers van het op de achterkant van de kaart afgedrukte nummer (CVC-verificatiecode): 🗌🗌🗌
Naam op de kaart: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌
SEPA AFSCHRIJVINGSMACHTIGING
(in te vullen ingeval van keuze voor betaling van de premie via automatische incasso)
Unieke referentie afschrijving (niet invullen):
Referentie van onze offerte/ons contract:
Door dit machtigingsformulier te ondertekenen geeft u (A) toestemming aan APRIL International Care France instructies aan uw bank te sturen om een afschrijving te doen van uw rekening, en (B) toestemming aan uw bank om een afschrijving te doen van uw rekening volgens de instructies van APRIL International Care France.
U hebt het recht door uw bank te worden terugbetaald volgens de voorwaarden van de overeenkomst die u met de bank hebt afgesloten. Een verzoek om terugbetaling dient binnen 8 weken na de datum van geautoriseerde afschrijving van uw rekening te worden ingediend.
Naam betalingsplichtige*: Voornamen betalingsplichtige*:
Adres betalingsplichtige*:
Postcode*:
Plaats*:
Land*:
Gegevens van de te debiteren rekening*:
IBAN-code:
BIC-code:
Naam van de bank:
Type betaling* (aanvinken):
Terugkerende/herhaalde betaling
Eenmalige betaling
GEGEVENS REKENINGHOUDER:
Vul de velden gemerkt met* in
GEGEVENS CREDITEUR: |
APRIL International Care France - 00 xxx Xxxxx Xxxxxxxxx - 00000 XXXXX - XXXXXX Identifi catienr. SEPA crediteur: FR54ZZZ004082 |
Handtekening*:
Getekend te*:
Datum* (DDMMJJJJ): / /
NB: Uw rechten inzake onderhavige machtiging zijn beschikbaar bij uw bank.
De informatie in onderhavige machtiging wordt digitaal bewerkt door APRIL International Care France voor het beheervan uw premieafschrijvingen en worden en worden daartoe slechts doorgegeven aan uw bank. Overeenkomstig EU-verordening n° 2016/679 van 27 april 2016 betreffende de gegevensbescherming, beschikt u over een recht op toegang, op rectificatie, op beperking, op verwijdering, op verzet met een rechtsgeldige reden, over een recht op overdraagbaarheid van uw gegevens, evenals het recht om richtlijnen op te stellen met betrekking tot wat er met uw gegevens dient te gebeuren na uw overlijden, behoudens de gevallen waarin de regelgeving geen uitoefening van rechten toestaat. U kunt uw rechten uitoefenen bij de Afgevaardigde voor bescherming van Persoonsgegevens, door ofwel via de post te schrijven aan: APRIL International Care France
Ruimte uitsluitend bestemd voor de crediteur
Dit formulier terugsturen aan Assurances SECARA 3000 met een bankidentiteitsformulier (RIB).
Xxxxxxx uw volledige aanvraag te versturen naar:
Assurances SECARA 3000 0-0 xxxxx Xxxxx Xxxxxxx 00000 Xxxx xx Xxxxxxxxxx XXXXXX
TERUGTREKKING
ARTIKEL L.112-9 VAN HET FRANSE VERZEKERINGSWETBOEK
Indien u afziet van uw verzekering, kunt het formulier hieronder losmaken en gebruiken en verzenden naar APRIL International Care France - Service Courrier - 0 xxx xx Xxxx - XX00000 - 00000 Xxxx - XXXXXXXXX
Elke natuurlijke persoon die, ook op eigen verzoek, wordt bezocht in zijn woning, verblijfplaats of werkplek of per telefoon of internet benaderd wordt en een verzekeringsaanbod of - contract ondertekent voor andere doeleinden dan zijn handels- of beroepsactiviteit, kan hier gedurende een termijn van veertien kalenderdagen, te rekenen vanaf de datum van ondertekening van het contract, door middel van een brief, zonder opgaaf van redenen of sancties, van afzien.
Voorwaarden: indien u uw aanvraag wilt annuleren moet u het af te knippen formulier invullen en ondertekenen. Stuur dit in gesloten envelop per brief naar het bovenstaande adres. Verzend de brief uiterlijk binnen 14 dagen te rekenen vanaf de dag volgend op de dag van ondertekening van uw verzekeringsaanvraag of, indien de termijn op een zaterdag, zondag, feestdag of vrije dag verstrijkt, de eerstvolgende werkdag.
Ondergetekende verklaart af te zien van de volgende verzekeringsaanvraag:
Naam contract: NedsExpat Réf. Ne 2022RO
Datum van ondertekening van de verzekeringsaanvraag: 🗌/ 🗌/ 🗌
Naam verzekeringnemer: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Vornaam verzekeringnemer: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Adres verzekeringnemer: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌
🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌
Postcode: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Plaats:🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Land: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Telefoonnummer: 🗌/ 🗌/ 🗌/ 🗌/ 🗌/ 🗌
Naam verzekeringsadviseur: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Adres verzekeringsadviseur: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌
🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌
Postcode: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Plaats:🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Land: 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌 Telefoonnummer: 🗌/ 🗌/ 🗌/ 🗌/ 🗌/ 🗌
Datum en handtekening verzekeringnemer:
🗌/ 🗌/🗌🗌🗌🗌
Door APRIL International Care France in te vullen: Client nr 🗌C🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌
IK MELD ME AAN
A. Vul uw persoonlijke gegevens in 1,2,3 en 4.
B. Kies uw dekkingsniveau 5.
C. Geef aan op welke datum u uw contract wilt laten ingaan 6.
Alle in de brochure voorkomende merken, logo’s, grafi sche documenten en verkoopargumenten van APRIL International Care France zijn gedeponeerd en zijn eigendom van APRIL International Care France. De volledige of gedeeltelijke reproductie van genoemde onderdelen en teksten van welke aard dan ook, is verboden en zal tot gerechtelijke vervolging leiden. November 2021.
D. Bereken uw premie en geef aan op elke wijze u betaalt 7.
E. Dateer en onderteken uw verzekeringsaanvraag bij item ❽.
F. Als u opheffi ng van de wachttijd wilt vragen die van toepassing is op de dekking van zorgkosten, voegt u de Royementsverklaring
van uw vorige contract bij met details van de dekking die voor u gold.
G. Voor betaling van uw eerste premie:
- vul de SEPA-machtiging in als u de betaaltermijnen automatisch wil laten afschrijven, OF
- vul de gegevens in van uw betaalkaart op pagina 7 van de verzekeringsaanvraag/aanmelding.
H. Voeg uw Bankgegevens voor het vergoeding.
I. Voeg een kopie van het verzekeringsbewijs van uw zorgverzekering.
Ik verzend het geheel naar
Assurances SECARA 3000 - 0-0 xxxxx Xxxxx Xxxxxxx 00000 Xxxx xx Xxxxxxxxxx - XXXXXX
EN NA DE AANMELDING?
Zodra alle documenten door APRIL International Care France zijn ontvangen wordt uw verzekeringsaanvraag onmiddelijk in behandeling genomen.
De aanmelding wordt bevestigd door middel van de afgifte van een verzekeringsbewijs, waarop de gekozen dekkingen staan alsmede de ingangsdatum van het contract.
Hoofdkantoor:
00 xxx Xxxxx Xxxxxxxxx - 00000 Xxxxx - XXXXXXXXX Tel: x00 (0)0 00 00 00 93 - Fax: x00 (0)0 00 00 00 90
E-mail: xxxx.xxxxx@xxxxx-xxxxxxxxxxxxx.xxx - xxx.xxxxx-xxxxxxxxxxxxx.xxx
Franse vennootschap onder de rechtsvorm “Société par actions simplifiée” met een kapitaal van € 200 000 - Handelsregister Parijs 309 707 727
Verzekeringstussenpersoon - ORIAS - Registratienummer 07 008 000 (xxx.xxxxx.xx) Xxxxxxxx xx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xx xx Xxxxxxxxxx (XXXX)
0 xxxxx xx Xxxxxxxx - CS 92459 - 00000 XXXXX XXXXX 00 - XXXXXXXXX