Onderschrijvingsformulier
Onderschrijvingsformulier
Technology by Hiscox
Deze verzekeringsaanvraag geldt voor alle ondernemingen of instellingen met een jaarlijkse omzet tot € 250.000.
Opgelet: door dit formulier te ondertekenen verklaart u te voldoen aan de hierin opgesomde voorwaarden zodat u in aanmerking komt voor onderschrijving van dit product. Indien dit niet het geval is, raadpleeg uw makelaar.
NB: Dit formulier dient te worden ingevuld door de verzekerde of een van haar vertegenwoordigers, voor elk van haar filialen. In het kader van dit onder- schrijvingsformulier dienen de vetgedrukte termen filialen, u, schadegeval en vordering dezelfde betekenis te krijgen als in de algemene voorwaarden die van toepassing zijn op het contract.
Het huidig onderschrijvingsformulier, voorgesteld door, | |
verzekeringsmakelaar met maatschappelijke zetel te, | |
ingeschreven bij de FSMA onder nummer: |
wordt tot stand gebracht tussen:
De verzekeraar :
Dit contract wordt verzekerd door Xxxxxx SA via haar Belgisch bijkantoor En,
De verzekeringnemer: | |
Vennootschapsnaam : | |
Juridische vorm : | |
Vertegenwoordigd door dhr. of mevr. : | |
Adres van de maatschappelijke zetel : | |
Postcode / Stad : | |
Telefoon : | |
E-mail : | |
Website : | |
Nummer KBO : | |
Datum van oprichting vennootschap : | |
Xxxxxx van laatste gerealiseerd jaarlijks zakencijfer excl belasting (max: € 250.000) : |
Activiteiten
PPP-TECH-250k-BENL-202401
Gelieve de activiteit te selecteren die de activiteit van uw onderneming beschrijft:
Hardware : Verkoop, installatie, samenstelling en onderhoud van informaticamateriaal; | |
Software: Uitgave, verkoop, installatie, onderhoud en integratie van software, ontwikkeling van specifieke applicaties; | |
Diensten : Advies en opleiding in informatica- en telecomsystemen. Delegatie van personeel. Beheer van informatie, Cloud computing (Xxxx, Xxxx, Iaas), IT helpdesk; | |
Internet : Ontwikkeling, beheer van websites en verkoop van domeinnamen, software hosting, data center; |
Dekkingsplafond en premie
Gelieve het gewenste dekkingsplafond beroepsaansprakelijkheid te selecteren:
Jaarlijks omzetcijfer (excl. btw) | |||
Bedrag van de dekkingen Beroepsaansprakelijkheid | tot € 50.000 | van € 50.001 tot € 150.000 | van € 150.001 tot € 250.000 |
€ 250.000 | € 450,00 incl. | € 500,00 incl. | € 610,00 incl. |
€ 500.000 | € 510,00 incl. | € 600,00 incl. | € 735,00 incl. |
€ 1.000.000 | € 685,00 incl. | € 775,00 incl. | € 910,00 incl. |
€ 1.500.000 | € 810,00 incl. | € 900,00 incl. | € 1.010,00 incl. |
€ 2.000.000 | € 910,00 incl. | € 1.000,00 incl. | € 1.110,00 incl. |
€ 3.000.000 | € 1.010,00 incl. | € 1.190,00 incl. | € 1.310,00 incl. |
Gelieve aan te duiden indien u de optionele waarborgen Rechtsbijstand en/of CyberClear en/of Dekking voor vorderingen bij Amerikaanse en/of Canadese rechtbanken wenst te onderschrijven.
Rechtsbijstand | € 22,50 incl. | € 30,00 incl. | € 34,00 incl. |
CyberClear* | € 229,00 incl. | ||
Dekking voor vorderingen bij Amerikaanse en/of Canadese rechtbanken ** | € 150,00 incl. | ||
* Uw bedrijf is verzekerd in geval van dataverlies, hacking & cyber afpersing, en dit niet alleen voor de financiële schade eruit voortvloeiend, maar eveneens door middel van een kwaliteitsvolle bijstand.
** Uw omzet in de Verenigde Staten en/of Canada mag niet hoger zijn dan 40% van uw aangegeven omzet.
Inclusief € 18,75 geschatte acquisitiekosten, € 9,63 geschatte administratiekosten en € 8,47 geschatte belastingen per premiedeel van € 100 (taksen inbegrepen)***
Ingangsdatum gewenst door de klant
(aanvang 2 maanden voor en 5 maanden na de ondertekening): / / (dd/mm/jjjj)
Duur: 1 jaar te rekenen vanaf de inwerkingtreding, of vanaf het verstrijken van de verjaardag van de polis, om 24u00.
De polis wordt stilzwijgend verlengd voor een identieke duur behoudens tegenstrijdige bepaling in de Algemene Voorwaarden.
Periode van verzekeringsdekking
Onze dekking is enkel verworven voor de vorderingen waarvan het schadeverwekkend feit zich voordoet na de ingangsdatum van huidige voorwaarden.
PPP-TECH-250k-BENL-202401
*** Merk op dat als u verschillende verzekeringsovereenkomsten gaat vergelijken, u niet enkel de geraamde kosten en lasten van de overeenkomsten met elkaar mag vergelijken, maar ook andere elementen in aanmerking moet nemen, zoals de reikwijdte van de waarborgen, het bedrag van eventuele franchises of de uitsluitingsclausules. De hierboven opgegeven ramingen geven een beter zicht op het premiegedeelte dat wordt aangewend voor de dekking van het risico dat de verzekeringsovereenkomst afdekt. Het saldo van de premie, na aftrek van de taksen en bijdragen alsook van de acquisitie- en administratiekosten, bestaat immers uit het gedeelte van de premie dat wordt aangewend om de contractueel vastgelegde prestaties te verrichten en uit de andere kosten dan hierboven vermeld (waaronder de samengevoegde en onderling gedeelde kosten van de schadegevallen en het beheer ervan). Deze ramingen zijn berekend op grond van de boekhoudkundige gegevens van het laatste boekjaar van de verzekeringsonderneming, als goedgekeurd door haar algemene vergadering.
Overzicht van de dekkingen en de vrijstelling
Beroepsaansprakelijkheid en/of Burgerlijke Aansprakelijkheid na levering
De dekkingen zijn van toepassing per schadegeval en per verzekeringsjaar.
Dekkingsplafond Met inbegrip van de volgende sublimieten: | Onderschreven bedrag | per schadegeval en per verzekeringsjaar |
Alle lichamelijke, materiële en immateriële schades, al dan niet gevolgschades | Onderschreven bedrag | per schadegeval en per verzekeringsjaar |
Terugbetaling van prestaties | € 25.000,- | per schadegeval |
Vervanging van een sleutelfiguur | € 25.000,- | per schadegeval |
Aantasting van uw reputatie | € 25.000,- | per schadegeval |
Vrijstelling op alle schades behalve lichamelijke schades | € 500.- | per schadegeval |
Burgerlijke aansprakelijkheid uitbating
Draagwijdte van de dekkingen Waarvan: | € 2.500.000,- | per schadegeval |
Materiële en immateriële gevolgschades | € 2.500.000,- | per schadegeval |
Materiële en immateriële schades die geen gevolgschades zijn | € 500.000,- | per schadegeval |
Voedselvergiftingen | € 800.000,- | per schadegeval |
Onopzettelijke aantastingen van het milieu | € 800.000,- | per schadegeval |
Diefstal door aangestelden | € 30.000,- | per schadegeval |
Vrijstelling op alle schades behalve lichamelijke schades | € 500,- | per schadegeval |
Rechtsbijstand
In het geval dat de dekking werd onderschreven:
Draagwijdte van de dekkingen: | € 25.000,- | per schadegeval en per verzekeringsjaar |
CyberClear
In het geval dat de dekking werd onderschreven:
Draagwijdte van de dekkingen: | € 100.000,- | per schadegeval en per verzekeringsjaar (de waarborgen “Onderbreking en inbreuk op uw professionele activiteiten” en “Cyberfraude” blijven uitgesloten) |
Vrijstelling: | € 1.000,- | per aanvraag en reparatie/schadegeval |
Dekking voor vorderingen bij Amerikaanse en/of Canadese rechtbanken
In het geval dat de dekking werd onderschreven:
Draagwijdte van de dekkingen: | Onderschreven bedrag | per schadegeval en per verzekeringsjaar |
Vrijstelling: | € 15.000,- | Klachten die zijn ingediend voor elke jurisdictie en/of administratieve autoriteit, gerechterlijk of arbitraal gevestigd in de Verenigde Staten en/of Canada (en/of op hun grondgebied of bezittingen); en/of klachten die vallen onder de huidige wetgeving in de Verenigde Staten en/ of in Canada. Er wordt ook gespecificeerd dat deze specifieke vrijstelling van toepassing is op verdedigingskosten. |
Bescherming van persoonsgegevens
PPP-TECH-250k-BENL-202401
Xxxxxx is een handelsnaam van een aantal Hiscox-vennootschappen. De specifieke vennootschap die optreedt als verwerkingsverantwoordelijke van uw persoonlijke informatie wordt vermeld in de documentatie die wij u bezorgen. Bij twijfel kunt u ons ook altijd contacteren op het telefoonnummer 0032 2 788 26 00 of per email op xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx. Wij verzamelen en verwerken informatie over u om verzekeringspolissen aan te bieden en om claims te verwerken. Uw informatie wordt ook gebruikt voor zakelijke doeleinden zoals fraudepreventie en -opsporing en financieel beheer. Het kan gaan om het delen van uw informatie met, en het bekomen van informatie over u van, onze vennootschappen van de Groep en derden zoals makelaars, schaderegelaars, kredietinformatiebureaus, dienstverleners, professionele adviseurs, onze toezichthouders of instanties voor de preventie van fraude. Het is mogelijk dat we telefoongesprekken opnemen om ons in staat te stellen om toezicht te houden op de diensten die we verstrekken en om ze te verbeteren. Voor meer informatie over hoe uw informatie gebruikt wordt en over uw rechten in verband met uw informatie, gelieve onze privacy- verklaring op xxx.xxxxxx.xx te raadplegen.
Slotverklaring
Op datum van onderschrijving, verklaart de verzekeringnemer:
🢭 Dat hij nog niet verzekerd is in burgerlijke aansprakelijkheid bij Hiscox, of dat hij geen verzekeringsvoorstel heeft gevraagd in de loop van de afgelopen drie maanden;
🢭 Hij niet het voorwerp heeft uitgemaakt van een klacht die eventueel zijn aansprakelijkheid met zich kan meebrengen en dat hij geen kennis heeft van omstandigheden die tot klachten of schadegevallen zouden kunnen leiden;
🢭 Geen dochteronderneming wilt verzekeren buiten de Europese Unie;
🢭 Indien de Cyberclear-garantie is onderschreven, verklaart de verzekeringnemer op datum van onderschrijving dat:
🢭 hij geen gebruik maakt van besturingssystemen die niet meer door de producent worden geüpdatet (bijvoorbeeld Windows XP en Windows 7) en updates voor de software en systemen die hij gebruikt (inclusief antivirus en firewalls) te installeren 30 dagen nadat ze door de ontwikkelaar worden uitgebracht;
🢭 hij een verificatie in twee stappen* (2FA/MFA) gebruikt voor externe toegang en toegang tot webapplicaties (bijvoorbeeld: Gsuite, Office365);
*Naast de gebruikersnaam en het wachtwoord is er ook de ontvangst van een beveiligingscode die alleen de authentieke gebruiker kan ontvangen op zijn telefoon, in een e-mail of op een specifieke authenticatietoepassing.
🢭 er wekelijks back-ups worden gemaakt van zijn kritieke data en systemen**. En dat er ten minste één back-up losgekoppeld van zijn systemen wordt bewaard of via één van volgende Cloud gebaseerde oplossingen: Microsoft OneDrive, Google Drive, iCloud, Azure Recovery Services Vault, AWS Infrequent Access of AWS Glacier.
** Kritieke data en systemen worden gedefinieerd als die waarvan het niet-beschikbaar of het offline zijn gedurende meer dan 24 uur zou leiden tot inkomstenverlies voor hem.
🢭 Dat hij kennis heeft genomen van de Algemene Voorwaarden PRO202401, de Speciale Voorwaarden PITECH202401, de Speciale Voorwaarden RC202401, alsook van de Algemene Voorwaarden PJ202401 en BCR202301 in het geval dat de waarborg Rechtsbijstand en/of de optionele dekking CyberClear werden onderschreven.
Juridische bepaling
Het contract treedt in werking op de datum van ondertekening van deze verzekeringsaanvraag door de verzekeringnemer, onder voorbehoud van nale- ving van de onderschrijvingscriteria die in dit document worden gesteld.
Behoudens andersluidende overeenkomst, begint de dekking te lopen op de dag volgend op de ontvangst van de aanvraag door de verzekeraar. De verzekeraar zal deze datum meedelen aan de verzekeringnemer. De verzekeringnemer beschikt, behalve voor de contracten met een looptijd van minder dan 30 dagen, over het recht om het contract op te zeggen met onmiddellijk gevolg op het ogenblik van de kennisgeving, binnen een termijn van veertien dagen na de inwerkingtreding van het contract. Anderzijds kan de verzekeraar, behalve voor de contracten met een looptijd van minder dan 30 dagen, het contract opzeggen binnen een termijn van veertien dagen na ontvangst van de aanvraag, met inwerkingtreding van de opzegging acht dagen na de kennisgeving ervan.
Behoudens andersluidende overeenkomst wordt de polis beheerst door het Belgisch recht. Iedere klacht in verband met het contract kan worden ge- adresseerd aan de Ombudsman van de Verzekeringen: Xxxxxx xx Xxxxx 00, 0000 Xxxxxxx en dit zonder afbreuk te doen aan de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure aan te spannen.
U wenst het volgende verzekeringsproduct te onderschrijven: Technology by Hiscox. U bevestigt dat ons kantoor geen marktanalyse dient uit te voeren voor het risico dat u via ons kantoor wil verzekeren. U erkent dat de inhoud van de verzekeringsovereenkomst van het door u gekozen product over- eenkomt met de analyse van uw verlangens en behoeften en dat u uitdrukkelijk gewezen werd op de draagwijdte en de beperkingen van het door u gekozen verzekeringsproduct.
U bevestigt dat u er voor kiest om de wettelijke precontractuele en contractuele informatie elektronisch te ontvangen op uw emailadres.
Titel en naam van de wettelijke vertegenwoordiger: Vennootschapsnaam:
Opgesteld op: Handtekening en vennootschapsstempel
PPP-TECH-250k-BENL-202401
/ /
Wettelijke bepalingen
Over Hiscox SA
Xxxxxx SA is een Luxemburgse gereguleerde verzekeringsmaatschappij, die onder toezicht staat van het Commissariat aux Assurances (CAA). Hiscox SA is gemachtigd om verzekeringsactiviteiten uit te voeren in de lidstaten van de Europese Unie en de Europees Economisch Ruimte. Voor meer informatie verwijzen wij u naar: xxx.xxx.xx.
Hiscox SA is geregistreerd te Luxemburg in het handels- en bedrijvenregister Luxemburg (RCS Luxemburg) met referentienummer B217018.
Het hoofdkantoor van Xxxxxx SA bevindt zich aan de Avenue Xxxx X. Xxxxxxx 35F, 1855 Luxembourg, Luxembourg. Voor meer informatie verwijzen wij u naar xxx.xxx.xx.
Hiscox SA België is gemachtigd om verzekeringsactiviteiten in België uit te voeren onder het Europese regime van vrijheid van vestiging. Voor meer informatie inzake de inschrijving van het Belgische bijkantoor onder het nummer 3099 verwijzen wij u naar de Nationale Bank van België xxx.xxx.xx.
Het Belgische bijkantoor van Hiscox SA in België is geregistreerd bij de Kruispuntbank van Ondernemingen (KBO) met referentienummer 0683.642.934. Het bijkantoor van Hiscox SA bevindt zich in België aan Xxxxxxxxxxx 00 X0, 0000 Xxxxxxx.
Distributieketen & advies
Xxxxxx SA distribueert haar verzekeringsproducten exclusief via verzekeringsmakelaars en/of verzekeringsadviseurs. Xxxxxx SA verstrekt geen advies met betrekking tot deze verzekering. Uiteraard kunt u met uw verzekeringsmakelaar en/of verzekeringsadviseur overeenkomen dat deze u advies verstrekt.
Klachtenprocedure
Bent u ontevreden of heeft u een klacht over onze verzekeringen of dienstverlening? Dan willen wij dit graag van u horen. Op deze wijze kunnen wij u helpen en onze producten en diensten verbeteren. Het is voor ons erg belangrijk dat u tevreden bent, en wij willen u op de juiste wijze helpen.
U kunt uw klacht melden door ons een e-mail te sturen naar: xxxxxx.xxxxxxxxxx@xxxxxx.xx of door een brief te sturen naar Hiscox SA, Belgian Branch,
t.a.v. Hiscox Klachten coördinator, Xxxxxxxxxxx 00 X0, Xxxxxxxx Xxxxxxx, X-0000 Xxxxxxx. Voor vragen kan u ons contacteren op het volgend nummer :
x00 (0)0 000 00 00.
Wij streven ernaar om u binnen twee weken na ontvangst van uw klacht een antwoord op uw klacht te versturen. Indien het niet mogelijk blijkt om binnen twee weken een definitief standpunt in te nemen, dan sturen wij u een voortgangsbericht met een nieuwe einddatum.
Als u niet tevreden bent met het resultaat van onze klachtbehandeling, dan kunt u een klacht indienen bij de volgende geschilleninstanties:
🢭 Ombudsman van de Verzekeringen – xxx.xxxxxxxxx-xxxxxxxxx.xx de Meeûsplantsoen, 35
1000 Brussel, België
x00 (0)0 000 00 00
🢭 Luxemburgse Ombudsman voor verzekeringen (ACA) - xxx.xxxx.xx xxx Xxxxxx, 00
L-1468 Luxembourg
+352 (0)44 21 44 -1
Let op: u heeft het recht om uw klacht rechtstreeks in te dienen bij de Luxemburgse Ombudsman
🢭 Europese Online Dispute Resolution platform (ODR) - xxx.xx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxx/xxx Europees Centrum voor de Consument (ECC)
Xxxxxxxxxxxxx 00
1060 Brussel, Belgiê
x00 0 000 00 00
Let op: dit geldt enkel als u, als consument, uw verzekering online bij ons heeft afgesloten.
Voor meer informatie over de te volgen procedure en de daaraan gestelde eisen, verwijzen wij u naar de website van de betreffende geschilleninstanties. Als u geen gebruik wilt of kunt maken van een geschilleninstantie, kunt u uw klacht ook voorleggen aan de bevoegde rechtbank in België.
Gegevensverwerking
Hiscox is een handelsnaam voor een aantal vennootschappen. De specifieke vennootschap die optreedt als verwerkingsverantwoordelijke van uw persoonsgegevens staat aangegeven in de documentatie die wij u bezorgen. Wij verzamelen en verwerken informatie over u om verzekeringen
te verstrekken en te beheren alsook om schadegevallen te verwerken. Uw gegevens worden ook gebruikt voor zakelijke doeleinden zoals fraudepreventie en -opsporing en financieel beheer. Het kan gaan om het delen van uw gegevens met, en het bekomen van informatie over u, van onze vennootschappen van de Groep en derden zoals verzekeringsmakelaars, experten, schaderegelaars, advocaten, kredietinformatiebureaus, preventie- en securitydienstverleners, herverzekeraars, professionele adviseurs, toezichthouders of instanties voor de preventie van fraude. Het is mogelijk dat
PPP-TECH-250k-BENL-202401
wij telefoongesprekken opnemen om ons in staat te stellen om toezicht te houden op de diensten en de producten die wij verstrekken en om ze te verbeteren. Waar nodig zullen wij uw voorafgaande toestemming vragen alvorens uw persoonsgegevens te verwerken.