Contract

AANVRAAGFORMULIER MAZDA MX-5 VERZEKERING
GRAAG IN BLOKLETTERS INVULLEN
1. Aanvrager
Naam en voorletter(s)		:				M / V
Adres		:
Postcode en woonplaats		:
Geboortedatum		dag …....	maand …....		jaar ……..
Iban rekeningnummer		:
Lid MX-5 club vanaf		dag ..…..	maand …....		jaar ……..	lidnr………….
Beroep		:
Bent u in het bezit van het
geldige Nederlandse rijbewijs?		O ja	O nee
Telefoonnummer	privé	:
	mobiel	:
	e-mail	:
2. Regelmatige bestuurder		aanvrager / anders, nl.
Naam en voorletter(s)		:				M / V
Adres		:
Postcode en woonplaats		:
Geboortedatum		dag …....	maand …....		jaar ……….
Beroep		:
Bent u in het bezit van het
geldige Nederlandse rijbewijs?		O ja	O nee
3. Ingangsdatum
Contractstermijn 1 jr doorlopend		dag ……..	maand …..		jaar ……..
4. Te verzekeren auto ( zie kentekenbewijs)
Model en type		: Mazda MX-5 / Miata		O 1.6	O 1.8
Kenteken		: ……....-………..-………..		Meldcode:		(laatste 4-cijfers chassisnr.)
Gewicht		:        kg		Bouwjaar :
Startonderbreker (SCM klasse 1)		ingebouwd? O ja
O nee, echter wordt op…… - ingebouwd
5. Dekking
O WA		O Rechtsbijstand (€ 23,00 p/j)
O CASCO		O Ongevallenverzekering voor inzittenden
O BEPERKT CASCO		O Xxxxxxx A	overlijden € 5.000		blijv. invaliditeit € 25.000 ( € 9,00 p/j)
		O Xxxxxxx B	overlijden € 10.000		blijv. invaliditeit € 50.000 ( € 18,00 p/j)
O Schadeverzekering voor inzittenden € 1.000.000 (€ 30,00 p/j)
	Nieuwwaarde (incl. accessoires)			€                 (invullen verplicht)
Product:
O Mazda MX-5 Club verzekering
O Mazda MX-5 Club verzekering met taxatie		Taxatiewaarde*			€
* Graag kopie van geldig taxatierapport meesturen.
6. Gebruik auto
Aantal kilometers per jaar		O minder dan 15.000 km p/j
		O meer dan 15.000 km p/j

7. Andere verzekeringen
Heeft u al eerder een verzekering voor
	een motorrijtuig gehad?		O ja	O nee
Zo ja, graag opgave van maatschappij
	en polisnummer.	:
	Wilt u schadevrije jaren inbrengen in deze polis?		O ja	O nee, huidige verzekering blijft lopen
	Aantal schadevrije jaren	:     jaar	(de verzekeringsmaatschappij zal de schadevrije jaren opvragen in Roy-data)
8. Slotvragen / andere verzekeringen
Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager,
de personen met wie hij/zij in gezinsverband samenwoont, de regelmatige bestuurder en/of
andere belanghebbenden bij deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar.
Zijn er schaden veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen
	waarvoor de gevraagde verzekering dekking biedt?			O nee
	Zo ja, wanneer, door welke oorzaak en hoeveel bedroeg			O ja, toelichting:
	de schade?
Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten
we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen.
Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
1. Is aan u of een of meer van de te verzekeren personen in de afgelopen 5 jaar:
een (zorg)verzekering geweigerd?
O Nee
O Ja, s.v.p. toelichting
een (zorg)verzekering opgezegd?
O Nee
O Ja, s.v.p. toelichting
een (zorg)verzekering onder beperkende of bijzondere voorwaarden voorgesteld?
O Nee
O Ja, s.v.p. toelichting
een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen?
O Nee
O Ja, s.v.p. toelichting
schade teruggevorderd in verband met onware opgave?
O Nee
O Ja, s.v.p. toelichting
2. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of
justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging
en tenuitvoerlegging van een straf.
O Nee
O Ja, s.v.p. toelichting
Indien u bij slotvraag 2 ‘Ja’ heeft ingevuld, verzoeken wij u onderstaande vragen te beantwoorden.
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van
een opgelegde straf of maatregel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten zoals:
-	onrechtmatig verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, heling, verduistering, bedrog, oplichting,
	valsheid in geschrifte;
-	wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, opzettelijke brandstichting,
	afpersing en afdreiging;
-	enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid zoals mishandeling, aanranding, verkrachting, ontucht met
minderjarigen, het in bezit hebben van kinderporno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag);
-	misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie;
-	drugsmisdrijven zoals het in bezit hebben, kweken, handelen in, doorvoeren of invoeren van drugs;
-	milieumisdrijven of misdrijven zoals strafbaar gesteld in de Wet op de Economische delicten;

-	verkeersmisdrijven zoals rijden onder invloed, doorrijden na aanrijding, rijden tijdens een rijverbod of tijdens
	een ontzegging voor het besturen motorrijtuigen;
-	witwassen van door criminaliteit verkregen financiële middelen;
-	het plegen of medeplegen van identiteitsfraude, fraude met (sociale) verzekeringen, internetfraude,
-	misdrijven die te maken hebben met terrorisme;
-	deelname aan een criminele organisatie;
-	strafbare poging van een of meer van bovengenoemde strafbare feiten.
	O Nee
	O Ja
Indien u deze vraag met ‘Ja’ heeft beantwoord, verzoeken wij u onderstaande vragen te beantwoorden.
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden)
1. Om welk strafbaar feit ging het?
2. Wat is het gevolg geweest? (veroordeling, sepot, ontslag van rechtsvervolging, vrijspraak).
3. Zijn eventuele (straf)maatregelen opgelegd en in welke periode deze ten uitvoer zijn gelegd?

Klachten

Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan het interne klachtenbureau van verzekeraar / assuradeur worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van ondertekenaars voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) wenden. Dit is een onafhankelijk loket voor het beslechten van geschillen tussen consumenten en financiële dienstverleners. Daarnaast is er de Tuchtraad Financiële Dienstverlening. Deze onafhankelijke tuchtraad, verbonden aan het Klachteninstituut Financiële dienstverlening (Kifid), behandelt de klachten van klanten over het gedrag van de verzekeraars. De Tuchtraad Financiële Dienstverlening, samengesteld uit onder meer prominente juristen, zorgt voor een solide fundament van de zelfregulering door toetsing aan belangrijke bindende gedragscodes en regelingen van het Verbond van Verzekeraars. Adres: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.

Mededeling bescherming persoonsgegevens

Bij de aanvraag van een financiële dienst worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten ter zake financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van

activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070-333 85 00). In verband met een verantwoord acceptatie-,risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraars risico's te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.

Bedenktijd

Op deze aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u, nadat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen, de verzekering ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende:

1. De bedenktijd bestrijkt een termijn van 14 kalenderdagen;

2. De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen;

3. De verzekering moet een contracttermijn van tenminste één jaar hebben;

4. Wanneer u gebruik maakt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan;

5. Op contracten waarvan, met uw instemming, de (voorlopige) dekking ingaat voordat de bedenktijd zou zijn afgelopen, is de bedenktijd niet van toepassing.

Slotverklaring

Ondergetekende verklaart:

• vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen;

• deze aanvraag, en de eventueel nog aan te leveren gegevens aan de verzekeraar / assuradeur, uit te geven om te dienen tot verkrijgen van aangevraagde verzekering;

• van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Plaats:                Datum:                Handtekening: