ContractMazda Mx-5 Insurance Application • May 10th, 2016
AANVRAAGFORMULIER MAZDA MX-5 VERZEKERING GRAAG IN BLOKLETTERS INVULLEN 1. Aanvrager Naam en voorletter(s) : M / V Adres : Postcode en woonplaats : Geboortedatum dag ….... maand ….... jaar …….. Iban rekeningnummer : Lid MX-5 club vanaf dag ..….. maand ….... jaar …….. lidnr…………. Beroep : Bent u in het bezit van het geldige Nederlandse rijbewijs? O ja O nee Telefoonnummer privé : mobiel : e-mail : 2. Regelmatige bestuurder aanvrager / anders, nl. Naam en voorletter(s) : M / V Adres : Postcode en woonplaats : Geboortedatum dag ….... maand ….... jaar ………. Beroep : Bent u in het bezit van het geldige Nederlandse rijbewijs? O ja O nee 3. Ingangsdatum Contractstermijn 1 jr doorlopend dag …….. maand ….. jaar …….. 4. Te verzekeren auto ( zie kentekenbewijs) Model en type : Mazda MX-5 / Miata O 1.6 O 1.8 Kenteken : ……....-………..-……….. Meldcode: (laatste 4-cijfers chassisnr.) Gewicht : kg Bouwjaar
