Aanvraag Doorlopende Verzekering voor Reizen
Aanvraag Doorlopende Verzekering voor Reizen
• Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting te lezen. U vindt deze toelichting op pagina 5.
• Uitgebreide informatie over deze verzekering vindt u op xxx.xxxxxxxxxxx.xx.
• Deze verzekering is bestemd voor mensen met een vaste woonplaats in Nederland, die staan ingeschreven in een Nederlands bevolkingsregister. Inwoners van België en Duitsland kunnen deze verzekering ook sluiten met beperkende voorwaarden die zijn vastgelegd in de “clausule voor inwoners van België en Duitsland”.
Agentennummer Naam verzekeringsadviseur 697982 Ass. kant. A.P. van Teijlingen BV Betreft Nieuwe verzekering Wijziging verzekering, polisnummer Voorgestelde ingangsdatum Is voorlopige dekking verleend? nee ja, datum door uw verzekeringsadviseur de Europeesche |
1 Verzekeringnemer |
Naam en voorletters M V Telefoonnummer Geboortedatum E-mailadres Straat en huisnummer IBAN (NL99 BANK 0123 4567 89) Postcode en woonplaats |
2 Verzekerde(n) |
Inwonende partner (alleen invullen als meeverzekeren gewenst is) Naam en voorletters M V Geboortedatum Kind(eren) (alleen invullen als meeverzekeren gewenst is) Naam en voorletters M V Geboortedatum Naam en voorletters M V Geboortedatum Naam en voorletters M V Geboortedatum |
3 Keuze: Doorlopende Reisverzekering |
Dekkingsvariant Basis Comfort Optimaal* Dekkingsgebied Wereld Europa Dekkingen: ✓ Personenhulpverlening Bagage Geld Annulering € 1.500 Geneeskundige kosten** Hulp & huur vervoermiddel Allrisk Annulering € 1.500 Ongevallen Extra sportuitrusting Annulering € 3.000*** Skiën en Snowboarden Reisrechtsbijstand Allrisk Annulering € 3.000*** * kiest u voor Optimaal dan is de dekking inclusief bagage, geld, geneeskundige kosten en reisrechtsbijstand. U heeft standaard werelddekking. ** alleen mogelijk als u bij een Nederlandse ziektekostenverzekeraar een ziektekostenverzekering heeft afgesloten. *** alleen mogelijk in combinatie met een reisdekking. |
37020_0518
Europeesche Verzekeringen Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxx xxxx@xxxxxxxxxxx.xx T x00 00 000 00 00 KvK 30031823 IBAN XX00XXXX0000000000 BTW-nr. NL001028182B01 Europeesche Verzekeringen is een handelsnaam van ASR Schadeverzekering N.V.
4 Keuze: Losse Doorlopende annuleringsverzekering* |
Annulering € 1.500 Allrisk Annulering € 1.500 * Alleen met € 1.500 dekking mogelijk |
5 Waarnemer (alleen invullen als meeverzekeren gewenst is op uw doorlopende verzekering) |
Waarnemer meeverzekeren, aantal: Naam en voorletters M V Geboortedatum Naam en voorletters M V Geboortedatum |
6 Premiebetaling |
Hoe wilt u de premie betalen? per maand met automatische incasso* per jaar met automatische incasso* per jaar met acceptgiro Minimumpremie per termijn € 6,25. * Door het ondertekenen van dit formulier gaat u akkoord met automatische incasso. Dit betekent dat u ons toestemming geeft om uw premie en kosten per termijn automatisch van uw rekening af te schrijven. Let op: vergeet niet uw IBAN in te vullen. |
37020_0518
Aanvraag Doorlopende Verzekering voor Reizen pagina 2 van 5
7 Overige mededelingen Let op! Vraag 6 volledig invullen.
Deze vragen en antwoorden die u geeft gelden voor de aanvrager van de verzekering én voor mogelijke belanghebbenden bij de verzekering of uitkering (bijvoorbeeld een medeverzekerde, regelmatige bestuurder, begunstigde en dergelijke). U bent verantwoordelijk voor de juistheid van de gegeven antwoorden. Xxxx op pagina 4 meer over de mededelingsplicht.
Heeft u, of heeft een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, de laatste 5 jaar schade geleden of veroorzaakt door een gebeurtenis die door de aangevraagde verzekering(en) wordt gedekt?
nee ja, graag toelichten
Schadedatum Schadeoorzaak
Schadebedrag € Maatschappij
Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 8 jaar geweigerd of opgezegd door een verzekeraar?
nee ja, graag toelichten
Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 8 jaar verdacht van of veroordeeld voor:
• Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of een poging daartoe
• Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe
• Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten
• Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsovertreding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding?
Let op: Ook als u als verdachte een schikking hebt getroffen of bent vrijgesproken, of als de rechter u een maatregel heeft opgelegd moet u deze vraag met ‘Ja’ beantwoorden.
nee ja
Als u deze vraag met Ja heeft beantwoord, ontvangt u van ons een apart formulier waarop u dit antwoord toe kunt lichten. Op deze manier kunnen wij garanderen dat uw informatie vertrouwelijk wordt behandeld, door medewerkers die daar speciaal voor zijn aangewezen.
Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling?
nee ja, graag toelichten
Bent u, of is een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 8 jaar betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling?
nee ja, graag toelichten
Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of van een van de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten?
37020_0518
nee ja, graag toelichten
Toelichting op uw wettelijke mededelingsplicht
Wij hebben uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. U bent verplicht de gestelde vragen in dit formulier juist en zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor de vragen die betrekking hebben op de personen die u wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld uw gezinsleden of huisgenoten. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen bepalend wat u zelf weet, maar ook wat de andere personen weten die u wilt meeverzekeren.
Vragen waarvan u denkt dat de Europeesche het antwoord al weet, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Komt u feiten of omstandigheden te weten nadat u de verzekeringsaanvraag hebt ingezonden, maar voordat u bericht hebt gekregen van ons over de acceptatie van de verzekering? En gaat het om informatie waarnaar in dit formulier gevraagd wordt? Dan moet u ons daarover alsnog informeren. Als u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dit betekenen dat uw recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij op de hoogte waren van de waarheid, kunnen wij de verzekering beëindigen.
Uw handtekening en verklaring
Ik verklaar:
- dat de volledige tekst van alle acceptatievragen door de adviseur met mij besproken is;
- dat mijn antwoorden juist en volledig zijn;
- dat ik mijzelf geïdentificeerd heb met een geldig en origineel identificatiebewijs. De gegevens hiervan zijn bekend bij de adviseur;
- dat ik de polisvoorwaarden die horen bij deze verzekering heb ontvangen;
- dat ik akkoord ga met de toepasselijkheid van de polisvoorwaarden die bij deze verzekering horen;
- dat ik akkoord ben dat Europeesche Verzekeringen informatie digitaal aan mij kan verstrekken;
- dat ik een verzekering wil sluiten volgens de dekking zoals omschreven in deze polisvoorwaarden;
- dat ik de afgesproken premie en kosten betaal als ik de polis ontvang die volgens deze aanvraag is opgemaakt;
- dat Europeesche Verzekeringen informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden mag opvragen bij andere verzekeraars of adviseurs.
Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing.
37020_0518
Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer
Toelichting
Wanneer gaat de dekking van uw verzekering in?
Als wij geen voorlopige dekking hebben verleend, gaat de dekking van uw verzekering in op de ingangsdatum die u heeft aangegeven op uw aanvraag. Behalve als wij binnen veertien dagen na ontvangst van uw aanvraag aangeven dat uw verzekering niet op de voorgestelde ingangsdatum kan ingaan. Of als we aangeven dat we uw aanvraag alleen op bepaalde voorwaarden kunnen aanvaarden.
Wat doen wij met uw persoonsgegevens?
Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij om met u een contract te kunnen sluiten en om dat contract te kunnen onderhouden. Naast de informatie die wij van u krijgen, vragen wij informatie op via externe bronnen die wij betrouwbaar vinden om risico’s te beoordelen, onze dienstverlening te verbeteren en om gerichte aanbiedingen te kunnen doen. Bijvoorbeeld het CBS, RDW, het Kadaster, marktonderzoeksbureaus en dienstverleners op het gebied van kredietregistratie en dataverrijking. We gebruiken de gegevens ook om fraude te bestrijden en om u op de hoogte te houden van onze producten en diensten. Als u geen persoonlijke aanbiedingen wenst te ontvangen, kunt u ons dit laten weten.
U kunt uw persoonsgegevens die wij geregistreerd hebben, bekijken en door ons laten aanpassen. Meer informatie over uw rechten vindt u op xxx.xxx.xx bij ’Privacyverklaring’. Daar vindt u ook de contactgegevens van de privacy officer van a.s.r.
Wij kunnen uw schade- en verzekeringsgegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen). Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Uw klant- gegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd zodat ze beschikbaar zijn als dat noodzakelijk is. Namelijk bij ernstige calamiteiten, incidenten (zoals verzekeringsfraude) of opsporings- activiteiten door politie en justitie. Zo kan bijvoorbeeld bij een calamiteit sneller achterhaald worden waar een persoon of bedrijf verzekerd is. Meer informatie en het privacyreglement vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur.
Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekerings- overeenkomst. Bijvoorbeeld een expertisebureau en een incassobureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens.
Wij houden ons aan de gedragscode
37020_0518
Op de verwerking van de persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing.
Hierin staan de rechten en plichten van partijen genoemd.
De volledige tekst vindt u op de website van het Verbond van Verzekeraars, xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Gezondheidsgegevens en strafrechtelijke gegevens
Als wij informatie over uw gezondheid of een strafrechtelijk verleden van u verwerken, dan houden wij ons aan de regels die hiervoor gelden.
Wat doet u als u een klacht heeft?
Bent u niet tevreden over uw verzekering? Of over onze dienstverlening? Bespreek uw klacht dan met uw verzekeringsadviseur. Die zoekt met ons naar een passende oplossing. Xxxx u niet tevreden met het resultaat? Dan kunt u een klacht bij ons indienen. Gebruik daarvoor het klachtenformulier op xxx.xxxxxxxxxxx.xx of stuur een brief aan Europeesche Verzekeringen klachtenservice, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx.
Lossen wij uw klacht niet naar tevredenheid op? Dan kunt u deze voorleggen aan het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), postbus 93257, 0000 XX Xxx Xxxx. Dat kan binnen drie maanden nadat wij een definitief besluit hebben genomen. Komt u er met ons of het Kifid niet uit? Dan kunt u de klacht voorleggen aan de rechter.
Aanvraag Doorlopende Verzekering voor Reizen pagina 5 van 5
FORMULIER AANVRAAG DOORLOPENDE VERZEKERING VOOR REIZEN