Bedrijfs)naam:
2. Gegevens verzekeringnemer
(Bedrijfs)naam:
Voorletters:
M V
Adres:
Postcode/plaats:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Beroep/bedrijf:
Telefoonnummer (privé):
Telefoonnummer (zakelijk):
E-mailadres:
KvK-nummer (indien van toepassing):
Heeft u recht op vooraftrek BTW?
Nee Ja
3. Xxxxxxxx eerste regelmatige bestuurder
Naam:
Voorletters:
M V
Adres:
Postcode/plaats:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Beroep/bedrijf:
Telefoonnummer (privé):
Telefoonnummer (zakelijk):
E-mailadres:
1. Algemene gegevens
Assurantieadviseur:
Agentnummer:
Gewenste ingangsdatum:
Cliëntnummer:
Polisnummer:
Reeds in voorlopige dekking genomen per:
Collectiviteitsnummer/naam:
Offertenummer (indien van toepassing):
Voor een snelle en juiste verwerking van de
aanvraag verzoeken wij u alle velden digitaal in te vullen.
U dient het formulier volledig en naar waarheid in te vullen.
Kunt u bepaalde vragen niet zelf invullen, raadpleeg dan uw assurantieadviseur.
Xxxx u verzekeringnemer en de eerste regelmatige bestuurder? Dan hoeft u vraag 3 niet te beantwoorden.
4. Rijbewijsgegevens eerste regelmatige bestuurder
• Xxxx u in bezit van een geldig Nederlands rijbewijs? Nee * Ja
* Indien nee, in welk land is uw rijbewijs afgegeven?
• Heeft u een chauffeursdiploma? | Nee | Ja |
• Heeft u andere rijopleidingen gevolgd? | Nee | Ja, graag hieronder toelichten |
• Is uw rijbevoegdheid wel eens ontzegd? | Nee | Ja, graag hieronder toelichten |
• Staan er aantekeningen op uw rijbewijs? | Nee | Ja, graag hieronder toelichten |
• Bent u beperkt in de rijvaardigheid door een handicap of gebruik van medicijnen?
Nee Ja, graag hieronder toelichten
Toelichting:
6. Beveiliging
Is de auto voorzien van een beveiligingssysteem? (meerdere antwoorden mogelijk) Ja, type:
Affabriek, type:
SCM goedgekeurd beveiligingssysteem klasse: Xxxxxx, namelijk:
Nee. Is er reeds een afspraak gemaakt voor de inbouw?
Nee Ja, datum en type: Waar staat de auto gestald:
7. Eigendom
U bent: Eigenaar Huurder Xxxxxx Xxxxxx, namelijk:
• Indien u eigenaar bent, bent u dan de eerste eigenaar? Nee
• Staat het kenteken op naam van de verzekeringnemer? Nee *
Ja
Ja
* Zo nee, op wiens naam staat het kenteken en waarom?
• Is de te verzekeren auto gefinancieerd of geleased? Nee Ja*, operational lease Ja*, financial lease
* Zo ja, wie is de financierings- of leasemaatschappij? Contractnummer:
Adres:
Postcode/plaats:
5. Voertuiggegevens
Motorwagen Solo Merk en type:
Motorwagen combinate Trekker
Kenteken:
Chassisnummer:
Meldcode:
Bouwjaar en maand:
Eigen gewicht:
Totaal gewicht:
Aankoopdatum:
Vermogen:
8. Te verzekeren sommen
Toedracht | Bedrag WA | Bedrag (mini)casco |
Consumentenprijs motorrijtuig | € | € |
Opbouw bestaande uit | € | € |
Belettering/beschildering | € | € |
Koelapparatuur | € | € |
Laad- en losinstallatie | € | € |
Mee te verzekeren geluidsapparatuur | € | € |
Diefstalbeveiliging | € | € |
Meeruitvoering (bijv. velgen, stoelen), omschrijving | € | € |
Overig, omschrijving | € | € |
Totaal verzekerde som | € | € |
9. Soort vervoer
Aard van het bedrijf:
Eigen vervoer Beroepsgoederenvervoer Distributie
Turien & Co. verzekert geen voertuigen die ook voor onderstaande doeleinden worden gebruikt:
• Xxxxxxx (met of zonder chauffeur)
• Personenvervoer tegen betaling
• Bezorg- en/of koeriersdienst
• Het geven van rijles
Wordt het te verzekeren voertuig ook gebruikt voor één of meer van onderstaande doeleinden?
• Xxxxxxx (met of zonder chauffeur) | Xxx | Xx, graag hieronder toelichten |
• Personenvervoer tegen betaling | Nee | Ja, graag hieronder toelichten |
• Bezorg- en/of koeriersdienst | Nee | Ja, graag hieronder toelichten |
• Het geven van rijles | Nee | Ja, graag hieronder toelichten |
• Vervoer van goederen | Nee | Ja, graag hieronder toelichten |
Toelichting:
10. Lading en route
Stukgoed Bulkgoederen Zand of grind Gassen en vloeistoffen Bouwmaterialen Levende have (niet acceptabel) Anders, namelijk:
• Welke goederen worden er in de regel vervoerd?
• Worden explosieve of andere gevaarlijke stoffen vervoerd?
Nee Ja, hieronder toelochten conform gevarenklasse Regeling Vervoer over Land.
Soort goederen | Klasse |
• Op welke landen wordt gereden?
• Wordt er op een vast traject gereden? Nee Ja, toelichting:
• Geschat aantal te rijden kilometers per jaar
12. Aanvullende dekkingen
Eigen vervoer, volledige rechtsbijstand € 57,28 Beroepsvervoer, volledige rechtsbijstand € 88,52 Extra trekker € 20
Schadeverzekering inzittenden (Primair) € 42,50
Overlijden € 5.000 - Invaliditeit € 15.000 : € 3 per persoon Overlijden € 10.000 - Invaliditeit € 20.000 : € 4,50 per persoon Overlijden € 15.000 - Invaliditeit € 25.000 : € 6 per persoon Overlijden € 50.000 - Invaliditeit € 100.000 : € 22,50 per persoon
Ongevallen inzittenden verzekering (standaard 4 personen)
Aantal te verzekeren zitplaatsen (inclusief de bestuurder):
11. Gewenste dekking
WA
WA + casco
WA + mini casco
13. Aanhangwagen/oplegger meeverzekeren
Aanhanger meeverzekeren? Nee Ja, aanhangwagen Ja, oplegger Merk en type Kenteken of registratienummer
Bouwjaar en maand
Chassisnummer
Aankoopdatum
Cascodekking, met eigen risico
€ 225 € 450
14. Te verzekeren som aanhangwagen/oplegger
Catalogusprijs | Dagwaarde | |
Consumentenprijs aanhangwagen/oplegger | € | € |
Opbouw bestaande uit | € | € |
Belettering/beschildering | € | € |
Koelapparatuur | € | € |
Laad- en losinstallatie | € | € |
Meeruitvoering, omschrijving | € | € |
Overig, omschrijving | € | € |
Totaal verzekerde som | € | € |
15a. Verzekeringsverleden
• Xxxx u eerder verzekerd geweest? Nee Ja*
* Zo ja, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer? Maatschappij: Polisnummer:
• Hoeveel zuivere schadevrije jaren heeft u?
• Zijn de zuivere schadevrije jaren door de verzekeringnemer opgebouwd? Nee* Ja
* Zo nee, wie heeft de jaren opgebouwd? Naam:
Adres en plaats:
15b. Schadeverleden
• Xxxx u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 5 jaar bij een aanrijding- of diefstalschade betrokken geweest (ongeacht schuldvraag)? Xxx Xx, vul onderstaande gegevens in:
Schadedatum | Toedracht | Bedrag WA | Bedrag (mini)casco |
€ | € | ||
€ | € | ||
€ | € |
16. Voorgestelde premie (offerte)
Netto premie: €
Rechtsbijstand (eigen vervoer/beroepsvervoer): €
Extra trekker: €
Schadeverzekering inzittenden: €
Ongevallen inzittenden: €
Totale premie per maand/kwartaal/half jaar/jaar: € Bovengenoemde premie is inclusief assurantiebelasting: Nee Ja
*Premiebetaling
U ontvangt een factuur voor de premiebetaling. Deze kunt u betalen door het bedrag zelf over te maken of door het afgeven van een machtiging voor automatische incasso.
Let op: wanneer u er voor kiest zelf de premie over te maken dan zijn er termijntoeslagen van toepassing, behalve wanneer u kiest voor jaarbetaling.
** Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekening-veld het
woord “akkoord” te typen, geef ik opdracht tot instemming
met automatische incasso en verklaar ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
18. Algemene slotvragen
Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Dit betreft ook informatie van of over belanghebbenden bij de verzekering. Onder belanghebbenden in dit verband verstaan wij: aanvrager, verzekeringnemer, verzekerde, regelmatige bestuurder, eigenaar, kentekenhouder, werkgever, financier, leasemaatschappij en gezinsleden. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
18a. Is aan u of een andere belanghebbende in de afgelopen 5 jaar:
• een verzekering geweigerd om niet-medische redenen? Nee
Ja, toelichting:
• een verzekering opgezegd? Nee
Ja, toelichting:
• een verzekering onder beperkte of bijzondere voorwaarden voorgesteld? Nee
Ja, toelichting:
• een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen? Nee
Ja, toelichting:
• xxxxxx teruggevorderd in verband met onware opgave? Nee
Ja, toelichting:
18b. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf.
Nee Ja (vul 18c in)
18c. Strafrechtelijk verleden
Indien u heeft aangegeven dat u of een andere belanghebbende bij deze verzekeringsaanvraag een strafrechtelijk verleden heeft, beantwoord dan de volgende vragen. Bent u of een andere belang- hebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten zoals:
• onrechtmatig verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, heling, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte;
• wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, opzettelijke brandstichting, afpersing en afdreiging;
• xxxx misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid zoals mishandeling, aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, het in bezit hebben van kinderporno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag);
• misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie;
17. Premiebetaling*
Betaling via:
Met automatische incasso (termijntoeslagen vervallen)
Zonder automatische incasso (termijntoeslagen van toepassing m.u.v. jaarbetaling)
Betaling per:
Maand (alleen mogelijk met automatische incasso) Halfjaar (3% toeslag)
Kwartaal (5% toeslag)
Jaar
Doorlopende machtiging
U dient de doorlopende machtiging te tekenen bij premiebetaling per maand of indien u zelf automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Turien & Co.
Assuradeuren (Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000) om doorlopende incasso opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Turien & Co. Assuradeuren. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
IBAN:
Plaats:
Datum:
Handtekening: **
18. Algemene slotvragen (vervolg)
19. Toelichting reikwijdte mededelingsplicht
Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar / assuradeur, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de mededelings- plicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering.
• drugsmisdrijven zoals het in bezit hebben, kweken, handelen in, doorvoeren of invoeren van drugs;
• milieumisdrijven of misdrijven zoals strafbaar gesteld in de Wet op de Economische delicten;
• verkeersmisdrijven zoals rijden onder invloed, doorrijden na aanrijding, rijden tijdens rijverbod of tijdens een ontzegging voor het besturen van motorrijtuigen;
• witwassen van door criminaliteit verkregen financiële middelen;
• het plegen of medeplegen van identiteitsfraude, fraude met (sociale) verzekeringen, internetfraude, belastingfraude of andere vormen van fraude;
• misdrijven die te maken hebben met terrorisme;
• deelname aan een criminele organisatie;
• strafbare poging van een of meer van bovengenoemde strafbare feiten. Nee Ja (vul 18d, 18e en 18f in)
18d. Om welk strafbaar feit ging het?
18e. Geef een nadere toelichting wat het gevolg is geweest (veroordeling, sepot, ontslag van rechtsvervolging, vrijspraak, schikking).
18f. Zijn eventuele (straf)maatregelen opgelegd en in welke periode zijn deze ten uitvoer gelegd?
De aanvrager bevestigt, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en dat u mededeling heeft gedaan van de feiten die voor Turien & Co. Assuradeuren van belang kunnen zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als de persoon van de verzekeringnemer en/of verzekerden en/of andere belanghebbende(n) bij de verzekering.
U kunt deze informatie rechtstreeks vertrouwelijk sturen naar: Turien & Co. Assuradeuren
T.a.v. Directie
Xxxxx Xxxxxxxxxx 00
0000 XX Xxxxxxx.
20. Beknopt privacystatement
Hierna staat ons verkorte privacystatement met de belangrijkste onderwerpen. Voor ons volledige privacystatement verwijzen wij u naar onze website. Wij verzamelen en verwerken persoonsgegevens als gevolmachtigde van verzekeraar Ansvar Verzekeringsmaatschappij. Wij delen deze gegevens met de verzekeraar. Het volledige privacystatement van beide bedrijven vindt u op de website:
• xxxxx://xxxxxx-xxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxx
• xxxxx://xxxxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxx
Ook kunt u een exemplaar van het volledige privacystatement bij ons opvragen.
Waarvoor gebruiken wij uw gegevens?
Wij vragen om persoonsgegevens en andere gegevens bij de aanvraag, uitvoering of wijziging van een verzekering of financiële dienst. Deze gegevens gebruiken wij:
• om uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, aan te gaan en uit te voeren;
• om de relaties te beheren van die daaruit voortvloeien;
• om service te verlenen en/of de schadelast te beheersen;
• om u te informeren over onze diensten en producten;
• voor activiteiten waarmee we het klantenbestand kunnen vergroten;
• voor (statistische) analyses, onderzoek en managementinformatie;
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
• om de veiligheid en integriteit te waarborgen van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten.
Wij kunnen uw persoonsgegevens voor deze doelen laten verwerken door derden, die ons ondersteunen bij de hierboven vermelde doeleinden.
Uw rechten
U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, aan te passen of te verwijderen. Ook heeft u het recht om bezwaar te maken tegen de verwerking van die gegevens, de verwerking ervan te beperken en uw
persoonsgegevens over te dragen aan een andere organisatie. Wilt u hier meer over weten? Raadpleeg dan ons uitgebreide privacystatement.
20. Beknopt privacystatement (vervolg)
Gedragscode
Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070 333 85 00).
Bijzondere persoonsgegevens
In sommige gevallen hebben wij bijzondere persoonsgegevens van u nodig. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn in het proces om een verzekering aan te vragen, een uitkeringsverzoek af te handelen, een claim in te vorderen of fraude te voorkomen. Wij verwerken bijzondere persoonsgegevens extra zorgvuldig: alleen een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens.
Stichting CIS
Voor een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid raadplegen en registeren wij uw gegevens in het Centraal Informatie Systeem (CIS) van de verzekeringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn. Stichting CIS is gevestigd aan de Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx. Het doel van de verwerking van persoonsgegevens bij CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigden om risico’s te beoordelen en te beheersen en verzekeringscriminaliteit tegen te gaan. De gegevens die wij bij CIS vastleggen, worden verder gebruikt voor statistische analyses en
het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector. Uw klantgegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd om in geval van ernstige calamiteiten, incidenten (zoals verzekeringsfraude) of opsporingsactiviteiten door politie en justitie de verzekeraars en gevolmachtigden bij personen, bedrijven, objecten en risicoadressen te kunnen vinden. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het CIS privacyreglement.
21. Klachten
Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan het interne klachtenbureau van verzekeraar / assuradeur worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van ondertekenaars voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) wenden. Dit is een onafhankelijk loket voor het beslechten van geschillen tussen consumenten en financiële dienstverleners. Daarnaast is er de Tuchtraad Financiële Dienstverlening. Deze onafhankelijke tuchtraad, verbonden aan het Klachteninstituut Financiële dienstverlening (Kifid), behandelt de klachten van klanten over het gedrag van de verzekeraars. De Tuchtraad Financiële Dienstverlening, samengesteld uit onder meer prominente juristen, zorgt voor een solide fundament van de zelfregulering door toetsing aan belangrijke bindende gedragscodes en regelingen van het Verbond van Verzekeraars. Adres: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.
22. Bedenktermijn
Op de aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u de verzekering ongedaan kunt maken zonder opgave van een reden en zonder boete.
Hierbij geldt het volgende:
• De bedenktijd geldt 14 kalenderdagen. Wij dienen de annulering van de verzekering binnen deze 14 kalenderdagen van u ontvangen hebben.
• De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen.
• Maakt u gebruik van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht ongedaan te maken? Dan heeft de verzekering nooit bestaan. Heeft u al premie betaald? Xxx krijgt u die terug.
• Hebben wij met u een voorlopige dekking afgesproken, dan heeft u vanaf die datum 14 dagen bedenktijd. Gaat op uw uitdrukkelijk verzoek de definitieve dekking in vóórdat de bedenktermijn is afgelopen? Dan is de bedenktermijn vanaf dat moment niet meer van toepassing.
Wilt u de verzekering ongedaan maken? Dan kunt u ons dit schriftelijk of via e-mail laten weten. Wij adviseren u altijd met uw assurantieadviseur te overleggen voordat u de verzekering ongedaan laat maken.
23. Fraude
Schade hoe ook ontstaan, als verzekerde met betrekking tot de melding en/of behandeling van een schade opzettelijk een verkeerde voorstelling van zaken geeft of onware opgave doet, wordt niet vergoed. Xxx hanteren een actief beleid om fraude te voorkomen en te beheersen. Constateren wij fraude (geheel of gedeeltelijk)? Dan vergoeden wij de schade niet. U moet (ook) een eventueel uitbetaalde schade-uitkering terugbetalen. Ook al door ons gemaakte kosten moet u terugbetalen.
Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij:
• aangifte doen bij de politie of het Openbaar Ministerie;
• de verzekering(en) waarop de fraude is gepleegd en alle andere verzekeringen die u bij ons heeft, direct beëindigen. Dit geldt ook voor uw zakelijke verzekeringen. U kunt bij ons geen andere verzekeringen meer afsluiten.
• de kosten voor het fraudeonderzoek op u verhalen;
• u registreren in het waarschuwingssysteem dat verzekeraars gebruiken;
• u een eventuele al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) terug laten betalen;
• een standaard schadevergoeding voor onze interne onderzoekskosten in rekening brengen of laten brengen.
24. Toepasselijk recht
Op deze verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing.
26. Slotverklaring
1. Heeft u voor het afsluiten van deze verzekering onze verzekeringskaart(en) ontvangen? De verzekeringskaarten worden verstrekt door uw assurantieadviseur en kunt u altijd terug vinden op
xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Ja Nee
2. Ondergetekende verklaart:
• dit aanvraagformulier en eventuele bijlagen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en ondertekend;
• geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen;
• akkoord te gaan met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de aangevraagde verzekering.
De verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op xxx.xxxxxx.xx of kunnen op uw verzoek worden toegezonden.
3a. Heeft u, als assurantieadviseur, het aanvraagformulier ingevuld en ondertekend?
Xx Xxx, ondergetekende is kandidaat-verzekeringnemer
3b. Zo ja, verklaart u dat kandidaat-verzekeringnemer toestemming heeft gegeven voor het namens hem/haar invullen en ondertekenen van het aanvraagformulier en dat u de juistheid en volledigheid van de antwoorden heeft getoetst?
Ja Nee
Naam: Functie:
Plaats:
Datum:
Handtekening: *
25. Verklaring assurantieadviseur
Het beantwoorden van vragen en het invullen van de verklaringen is de verantwoordelijkheid van de (kandidaat)- verzekeringnemer. Als u namens de (kandidaat)-verzekeringnemer de vragen invult ontstaat de mogelijkheid dat uw relatie niet van de juistheid en volledigheid van de gegeven antwoorden op de hoogte is. Het is dan ook belangrijk dat u de (kandidaat)-verzekeringnemer van de (reikwijdte van de) mededelingsplicht op de hoogte heeft gesteld, en u de bevestiging heeft dat op alle vragen het volledige en juiste antwoord is gegeven.
Heeft u als assurantieadviseur namens de (kandidaat)-verzekeringnemer de vragen beantwoordt? Dan gaan wij er van uit dat de (kandidaat)-verzekeringnemer u hiervoor opdracht heeft gegeven en dat u (de juistheid en volledigheid van) deze antwoorden zoveel mogelijk heeft getoetst. Wij zijn verplicht om de (kandidaat)- verzekeringnemer op voorhand in te lichten over de doeleinden en grondslagen voor de verwerking van diens
persoonsgegevens. Dit doen wij middels het privacystatement. Daarom vragen wij u om het privacystatement bij uw relatie onder de aandacht te brengen.
* Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekening-veld het
woord “akkoord” te typen, geef ik opdracht tot sluiting van deze verzekering en verklaar
ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
FORMULIER AFDRUKKEN
FORMULIER WISSEN