VERZEKERINGSVOORSTEL

Verzekeringsnemer:

VERZEKERINGSVOORSTEL

Naam:                     P/A:              Straat:               _ Nr.:     _ Bus:      Postcode:              Woonplaats:                             _ Tel.:     Fax:              _ E-mail:                _

Ligging risico:

Straat:            Nr.:     

Bus:      _

Postcode:                           Woonplaats:                   

Aard en verzekerde waarde risico (aanvinken wat past):

❒ Building dient tot: particuliere bewoning en/of kantoor en/of vrij beroep met maximum 30% van de bewoonbare oppervlakte gebruikt voor ‘handelsdoeleinden’.

❒ In de voor handelsdoeleinden bestemde ruimtes bevinden zich geen dancings of huizen van ontucht.

❒ Het gebouw is volledig in metselwerk en/of beton.

❒ De verzekeringsnemer verklaart dat het verzekerd bedrag voor het gebouw ongeveer overeenstemt met de reële nieuwbouwwaarde en geniet hierdoor van de waarborg ‘afschaffing van de evenredigheidsregel’.

❒ Het verzekerde goed betreft een kantoor- of appartementsgebouw onder het stelsel van gedwongen mede-eigendom (zoals bepaald in het Burgelijk Wetboek, titel II Eigendom, hoofdstuk III, Art 577-2 tot 577-14).

Huidige verzekeraar:

Maatschappij:                Polisnummer:           _ Vervaldag:       _

Schadeverleden: OFFICIЁLE SCHADESTATISTIEK VERPLICHT! (zie aanvraag p. 3)

❒ 5 jaar schadevrij

❒    schadegevallen gedurende de laatste 5 jaar, zijnde:

1)                

2)                

3)                

Opmerking: Indien in de rubriek ‘Aard en verzekerde waarde risico’ één of meer gegevens werden geschrapt of indien de totale schade-uitkeringen, onder aftrek van één schadegeval dat meer bedraagt dan € 10.000, gedurende de laatste 5 jaar meer dan 50% van de betaalde premies over die periode bedragen, zijn de hierna vermelde premies enkel indicatief en geldt dit voorstel alleen als ‘tarificatieaanvraag’.

Aanvangsdatum contract:   Jaarlijkse vervaldag: 01/01

Waarborgen	Verzekerd kapitaal Onderschrijvingsindex ABEX    _ (indien niet vermeld: index op datum van ondertekening)	Basistarief (taksen en kosten inbegrepen)	Jaarpremie (taksen en kosten inbegrepen)
Brandverzekering gebouw	€	0,76‰	€ 0,00 _
Brandverzekering inhoud (toebehorend aan de gemeenschap) vrijgesteld van premie	Gratis dekking tot € 5.000 (ABEX 744)		gratis
Brandverzekering inhoud (toebehorend aan de gemeenschap) kapitaal = extra inhoud boven € 5.000 (ABEX 744)	€	0,93‰	€ 0,00 _
Afstand van verhaal t.o.v. alle eigenaars en vennootschappen van eigenaars + hun aandeelhouders evenals t.o.v. alle familieleden tot de 2de graad		gratis	gratis
B.A. gebouw en B.A. liften		gratis	gratis
Extracontractuele B.A. VME, mede-eigenaars, syndicus, raad van mede-eigendom, commissaris van de rekeningen en aangestelden			€ 74,63
Beroepsaansprakelijkheid syndicus, raad van mede-eigendom & commissaris van de rekeningen			€ 183,58
Beroepsaansprakelijkheid raad van mede-eigendom & commissaris van de rekeningen			€ 119,40
Beroepsaansprakelijkheid commissaris van de rekeningen			€ 44,78
Lichamelijke ongevallen niet-RSZ-ingeschreven medewerkers, leden raad van mede-eigendom, huisbewaarder, regelmatige of toevallige tewerkgestelden,…) Contractueel jaarloon: € 5.605,69 per 01/01/2007		❒ t/m 10 panden ❒ 11 t/m 20 panden ❒ vanaf 21 panden	€ 59,70 € 89,55 € 119,40
Arbeidsongevallen RSZ-ingeschreven personeel: aantal   x € 43,19			€ 0,00 _
Juridische geschillen alle geschillen behalve (ver)bouwgeschillen	❒ t/m 10 panden: € 39,36 per pand ❒ 11 t/m 20 panden: € 34,43 per pand (min. € 393,52) ❒ vanaf 21 panden: € 31,15 per pand (min. € 688,60)		_      _      _
Juridische geschillen exclusief contractuele geschillen: verzekerde waarde gebouw €           x 0,041‰			€ 0,00 _
Totale premie inclusief taksen en kosten			_

Dit voorstel verbindt noch de kandidaat-verzekeringsnemer noch de verzekeraar om de verzekeringsovereenkomst aan te gaan. Indien de overeenkomst echter tot stand komt, dan wordt ze opgesteld op basis van de gegevens vermeld in dit voorstel waarbij de tarificatie ‘alle risico’s building’ slechts geldig is onder voorbehoud van een juist opgegeven schadestatistiek en het risico niet gelegen is in een door ‘soresma’ bepaald overstromingsgebied.

Indien de verzekeraar binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel aan de kandidaat-verzekeringsnemer geen verzekeringsaanbod ter kennis heeft gebracht, de verzekering(en) niet heeft geweigerd of afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek, dan verbindt hij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding.

De gegevens in dit voorstel worden gebruikt om het risico te beoordelen, de polis te beheren en uit te voeren en om een optimale dienstverlening te bieden. De personen over wie gegevens worden verzameld, hebben het wettelijk recht tot inzage en verbetering. Aanvullende inlichtingen in dit verband kunnen bekomen worden bij de Commissie voor bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Ministerie van Justitie, Xxxxxxxxxxxxx 0 0000 Xxxxxxx. De ondertekening van het voorstel brengt geen dekking met zich mee.

De verzekeringsnemer verklaart zich akkoord met het feit dat alle documenten met betrekking tot dit contract enkel ELEKTRONISCH worden afgeleverd.

De aanvaarding van het contract wordt vermoed in te gaan op de datum van betaling.

Handtekening van de verzekeringsnemer

Plaats Datum Handtekening