Contract

Verzoek tot offerte 🔾

Aanvraag verzekering 🔾

Aanvraagformulier

Xcellent Yacht Insurance

Naam tussenpersoon

Assurantiebedrijf Klomp B.V.

Relatie nr: 10825

Algemeen

Naam verzekeringnemer	:
Adres	:
Postcode	:	Woonplaats	:
Telefoonnummer	:	Mobiel telefoonnummer	:
Email adres	:
IBAN rekening	:
Naam feitelijk eigenaar (wanneer die naam anders is dan hierboven)	:
Nationaliteit eigenaar	:
Geboortedatum	:
Geslacht	:
Beroep	:

Rubriek Xcellent Yacht Insurance – jacht, inclusief voortstuwing (hull and machinery)

Verzekerd bedrag jacht	:	€
Naam jacht	:
Merk en type jacht	:	GRT :
Bouwjaar jacht	:
Bouwaard jacht		🔾 Staal 🔾 Polyester 🔾 Hout 🔾 Aluminium 🔾 Anders namelijk
Type jacht		🔾 motorjacht 🔾 zeiljacht 🔾 Anders namelijk
Rompnummer	:
HIN- of CIN-nummer	:
Registratienummer	:
Merk en type motor	:
Aantal motoren	:	Type brandstof :
Soort motor		🔾 inboard 🔾 outboard 🔾 IPS 🔾 Xxxxxx namelijk:
Bouwjaar motor(en)	:
Aantal pk’s per motor	:
Is het jacht kadastraal geregistreerd?		🔾 Nee 🔾 Ja, in onder nummer:

Is een bijboot aanwezig?		🔾 Ja 🔾 Nee
Merk en type bijboot	:
Verzekerd bedrag bijboot	:	€
Bouwjaar bijboot	:
Bouwaard		🔾 Rubber 🔾 Polyester 🔾 Aluminimum 🔾 Anders namelijk
Merk en type motor bijboot	:
Aantal motoren bijboot	:	Type brandstof:
Soort motor		🔾 inboard 🔾 outboard 🔾 IPS 🔾 Xxxxxx namelijk
Bouwjaar motor(en)	:
Aantal pk’s per motor	:
Opmerkingen/bijzonderheden	:

IBAN XX00XXXX0000000000 | K.v.K. Amsterdam 33240513 | WFT 12003685

Rubriek Xcellent Yacht Insurance – aansprakelijkheid (third party liability)

Gebruikt u het jacht particulier?		🔾 Ja	🔾 Nee
Gebruikt u het jacht ook zakelijk?		🔾 Ja	🔾 Nee
Bij ja, zakelijk gebruik graag toelichten	:
Gaat u deelnemen aan wedstrijden?		🔾 Ja	🔾 Nee
Bij ja, graag toelichten type wedstrijden	:
Is er sprake van watersport activiteiten, zoals waterskiën of wake boarden?		🔾 Ja	🔾 Nee
Bij ja, graag toelichten	:
Wordt het jacht verhuurd?		🔾 Ja	🔾 Nee
Bij ja, verhuur graag toelichten	:	Zie Xxxxxxx – Verhuur van uw jacht aan derden

Wordt het jacht gevaren met bemanning?		🔾 Ja	🔾 Nee
Bij ja, varen met bemanning toelichten	:	Zie Rubriek – Varen met bemanning

Toelichting – verhuur van uw jacht aan derden

Xxxxxxxx u uw jacht zelf aan anderen?		🔾 Ja	🔾 Nee, dit	gebeurd	door	derden
Bij verhuur door uzelf graag toelichten	:
Bij verhuur door derden graag toelichten	:
Hoe vaak is er sprake van verhuur per kalenderjaar?	:
Hoelang per kalenderjaar is er sprake van verhuur?	:
Bent u bekend met de extra risico’s van verhuur aan derden al dan niet door uzelf of derden?		🔾 Ja	🔾 Nee
Het is belangrijk dat dekkingen goed aansluiten op het gebruik van uw jacht. Daarom geven wij u hierover aanvullend advies over. Heeft u hier bezwaar tegen?	:	🔾 Ja	🔾 Nee

Toelichting – Varen met bemanning
Vaart u met vaste bemanning?		🔾 Ja	🔾 Nee
Is de bemanning bij u in dienst?		🔾 Ja	🔾 Nee
Waar bestaat de bemanning uit?	:
Is er gedurende het gehele kalenderjaar bemanning aan boord van uw jacht?		🔾 Ja	🔾 Nee
Bij ja, graag toelichten	:
Is er weleens sprake van betalende gasten aan boord?		🔾 Ja	🔾 Nee
Bij ja, graag toelichten	:
Xxxx u bekend met de risico’s voor varen met bemanning en aanvullend benodigde dekkingen, zoals P&I?		🔾 Ja	🔾 Nee
Het is belangrijk dat dekkingen goed aansluiten op het gebruik van uw jacht. Daarom geven wij u hierover aanvullend advies over. Heeft u hier bezwaar tegen?	:	🔾 Ja	🔾 Nee

Rubriek Xcellent Yacht Insurance – Gewenste dekking en vaargebied

Gewenste ingangsdatum					:
Welke dekking wenst u te verzekeren?						🔾 WA	🔾 WA / Xcellent Casco
Verzekerd bedrag jacht					:	€
Verzekerd bedrag bijboot					:	€
Welk eigen risico wenst u?					:	€
						Let op: een eigen risico van € 0,- is niet mogelijk; er geldt altijd een minimum eigen risico.

Voorkeur premiebetaling						🔾 per jaar 🔾 per halfjaar 🔾 per kwartaal 🔾 per maand
Toestemming automatische incasso						🔾 Nee 🔾 ja van IBAN nummer:
Wenst u verhuur verzekeren?	aan	derden	mee	te		🔾 Ja	🔾 Nee
Wenst u varen met bemanning mee te verzekeren?						🔾 Ja	🔾 Nee
Welk vaargebied heeft u nodig?					:
Heeft u een recent keuringsrapport van het jacht? Bij ja, graag en kopie meesturen.						🔾 Ja	🔾 Nee

Heeft u een recent taxatierapport van het jacht? Bij ja, graag een kopie meesturen.						🔾 Ja	🔾 Nee

Aanvullende vragen – Eigen watersport ervaring

Welke watersport ervaring heeft u?	:
Hoelang heeft u al een eigen jacht?	:
Heeft u eerder al soortgelijk jacht gevaren?	:	🔾 Ja 🔾 Nee
Bij nee, graag toelichten	:

Welke opleidingen, diploma’s en/of certificaten dan wel vaarbewijzen heeft u behaald?	:

Aanvullende vragen - ligplaats
Ligt uw jacht het gehele jaar in het water?		🔾 Ja 🔾 Nee
Naam- en adresgegevens vaste ligplaats	:
Hoe zijn zaken als toezicht en beveiliging daar geregeld?	:
Heeft het jacht een andere ligplaats buiten het vaarseizoen of in de winstermaanden?		🔾 Ja 🔾 Nee
Bij ja, graag toelichten?	:
Hoe zijn zaken als toezicht en beveiliging daar geregeld?	:
Opmerkingen/bijzonderheden	:

Geschillen

Geschillen en/of klachten, welke voortvloeien uit een op basis van deze aanvraag en de daarin vermelde gegevens gesloten verzekeringsovereenkomst, kunnen worden voorgelegd aan:

- de directie van W.A. Hienfeld B.V., Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxxxxxxxx

- Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD), Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx Op een te sluiten verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing.

Mededelingsplicht

Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit formulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen gericht op het schade verleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijke verleden en de slotvraag, ook voor de leden van de maatschap, de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF), de statutaire directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon en de aandeelhouders met een belang van 33,3% of meer.

Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij assuradeuren bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat assuradeuren u hebben bericht over hun definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan assuradeuren meedelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier.

Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Assuradeuren hebben tevens het recht de verzekering op te zeggen, indien met opzet een onjuiste voorstelling van zaken met betrekking tot het verzekerde risico is gegeven, dan wel als assuradeuren de ware stand van zaken zouden hebben geweten, de verzekering nimmer zouden hebben gesloten.

Bent u voor de aangevraagde risico’s	:	🔾 Nee	🔾 Ja
verzekerd (geweest)?
Zo ja, wanneer en bij welke maatschappij(en)?	:
Polisnummer(s)	:
Heeft u of heeft een van de andere	:	🔾 Nee	🔾 Ja	Zo ja, s.v.p. toelichten wanneer, waarom, maatschappij en polisnummer:
verzekerden de laatste 5 jaar schade
veroorzaakt c.q. geclaimd/geleden die
gedekt was (of zou zijn geweest) onder
een soortgelijke verzekering?
Heeft de verzekeringnemer ooit een	:	🔾 Nee	🔾 Ja	Zo ja, s.v.p. toelichten wanneer, waarom, maatschappij en polisnummer:
verzekering geweigerd, opgezegd, op
bijzondere voorwaarden of tegen
verhoogde premie aangegaan of verlengd?
Heeft u nog iets mee te delen dat voor de	:	🔾 Nee	🔾 Ja	Zo ja, graag toelichten:
beoordeling van deze aanvraag van
belang zou kunnen zijn (zoals een straf-
rechtelijke veroordeling in de afgelopen 8
jaar en strafbare feiten die tot contacten
met politie of justitie hebben geleid)?

Bij de aanvraag van deze verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door W.A. Hienfeld B.V. verwerkt ten behoeve van het aangaan en/of uitvoeren van de verzekeringsovereenkomst en/of de eventueel hierop betrekking hebbende financiële afwikkeling(en) en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van het voorkomen en bestrijden van fraude. De gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” is van toepassing.

In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen assuradeuren uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Den Haag. Doelstelling is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.

Ondertekening

Datum:

Handtekening verzekeringnemer:

Verzekeringsadviseur:

Document Metadata

Table of Contents

Contract

Document Metadata