AANVRAAG TOT VOORTZETTING OP INDIVIDUELE BASIS 1
AANVRAAG TOT VOORTZETTING OP INDIVIDUELE BASIS 1
Deze verzekeringsaanvraag volstaat als de volgende 4 voorwaarden vervuld zijn:
▪ Het betreft een waarborg van een gelijkaardig type
▪ deze aanvraag wordt ingediend binnen de 105 dagen volgend op het einde van de groepsverzekering 2
▪ de aansluiting in het groepscontract bedraagt minimum 2 jaar (zonder onderbreking van dekking)
▪ er is geen onderbreking tussen de groepsdekking en de individuele dekking.
ADMINISTRATIEVE VRAGENLIJST
Een onderneming van de ERGO verzekeringsgroep. Onderneming toegelaten onder nr. 0739 om de tak 2 -ziekte- te beoefenen. - Une entreprise du groupe d'assurances ERGO. Entreprise agréée sous le n° 0739 pour la branche 2 -maladie-.
Naam of benaming van de bemiddelaar Nummer
Verzekeringnemer :
Nr. groepspolis: Matrikel nr. : Beëindigingsdatum: Nr. Horizon-polis: Nr. Medi-Card®
Naam / Voornaam: Adres: Gemeente / Postcode / Land: Tel.:
Bankrekeningnr.: - -
Te verzekeren personen: naam + voornaam | Geslacht | Geboortedatum | Mutualiteit statuut 3 | Xxxx. xxxxx 0 | Xxxxxxxx | Vrijstelling | ||||
1. | 🞏 M / 🞏 V | / | / | € | ||||||
2. | 🞏 M / 🞏 V | / | / | € | ||||||
3. | 🞏 M / 🞏 V | / | / | € | ||||||
4. | 🞏 M / 🞏 V | / | / | € | ||||||
Polis aan: 🞏 verzekeringnemer 🞏 verzekeringsbemiddelaar
Briefwisseling aan 🞏 verzekeringnemer 🞏 verzekeringsbemiddelaar
Taalcode : 🞏 Frans 🞏 Nederlands 🞏 Duits 🞏 Engels Premiebetaling : 🞏 maandelijks (verplichte domiciliëring) 🞏 driemaandelijks 🞏 zesmaandelijks (- 1%) 🞏 jaarlijks (- 3%) Betalingswijze : 🞏 domiciliëring 🞏 overschrijving 🞏 verzekeringsbemiddelaar
1 Betreft: groepsverzekering 'hospitalisatie', “ambulant” of “tandbehandeling” van DKV of van partners-groepsverzekeraars 'hospitalisatie' van DKV
2 De individuele polis zal worden opgesteld van zodra de groepsdekking beëindigd staat. 3 0=geen mutualiteit – 1=grote risico’s – 2=grote en kleine risico’s – 3=indien ander, welk? 4 GH=Gehuwd - GS=Gescheiden - O=Ongehuwd - S=Samenwonend - W=Weduw(e)naar
Wat bieden wij nog? | ||
Gezondheidsplannen | Inkomensverlies | |
Hospitalisatieverzekering Verzekering ambulante kosten | Zorgverzekering Dagelijkse vergoeding | Verzekering Gewaarborgd Inkomen |
66.622_NL_17_200707
DKV Belgium S.A./N.V. | bd Xxxxxxxxxxxxxxxxx 0-0 x 0000 Xxxxxxxxx/Xxxxxxx | tel.: + 00 (0) 0 000 00 00 | fax: + 00 (0) 0 000 00 00 | xxxxxxx@xxx.xx | xxx.xxx.xx | R.P.R. / R.P.M. 0414858607 | Trib. Comm. Bruxelles/ Rbkh Brussel
VERZEKERINGAANVRAAG – Administratieve vragenlijst – Verklaring van de verzekeringnemer
1. Ik weet dat de aanvraag tot voortzetting op individuele basis van een groepsverzekering DKV Belgium N.V. bestaat uit een administratieve vragenlijst en dat het strekt tot het afsluiten van een verzekeringscontract bij DKV Belgium N.V.
2. De verzekeringsvoorwaarden worden bepaald na polisuitgifte, onder voorbehoud dat de verzekeraar de administratieve vragenlijst voorafgaandelijk ontvangen heeft.
3. Ik verklaar dat de verstrekte inlichtingen juist, ter zake dienend en niet overmatig zijn en geef de verzekeraar toelating om deze informatie in te winnen en te verwerken teneinde het contract af te sluiten en uit te voeren. Daarom verklaar ik in te staan voor de juistheid en volledigheid van de inlichtingen en kennis te hebben van hun bindend karakter, ook indien deze verstrekt en/of vervolledigd werden door een derde persoon.
4. Ik bevestig een eensluidend verklaard afschrift van deze aanvraag te hebben ontvangen alsook een exemplaar van de Algemene en Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden. Ik verklaar de inhoud en de toepassing ervan te aanvaarden.
5. Ingeval ik een plan IS2000 onderschrijf, verbind ik mij er toe tijdens het gebruik van de Medi-Card® de algemene voorwaarden verbonden aan de Medi-Card® na te leven die ik zal ontvangen samen met de kaart. Bij het aanwenden van de Medi-Card®, blijven volgende kosten te mijnen laste en ik verbind mij er toe deze kosten terug te betalen aan de verzekeraar: de vrijstelling, de niet- medische kosten en de kosten m.b.t. verzekeringsgevallen die niet gedekt zijn door de waarborg. De Medi-Card® geeft geen recht op gebruik vóór de begindatum van het verzekeringsplan voorzien in de polis, ongeacht de datum waarop de Medi-Card® is afgeleverd. Bij gebruik van de Medi-Card® vóór de betaling van de eerste premie en vóór de datum waarop de eventuele wachttijden verstreken zijn, erken ik de kosten verschuldigd te zijn die de verzekeraar aan het ziekenhuis heeft betaald. Bij misbruik van de kaart, weet ik dat het gebruik er van kan worden ingetrokken. Bij het gebruik van de Medi-Card® geef ik DKV Belgium N.V. alsook het ziekenhuis toelating om facturatiebestanden onderling elektronisch door te geven voor zover een overeenkomst hiervoor tussen beide instellingen afgesloten is.
6. Ik laat toe dat DKV Belgium N.V. met maatschappelijke zetel in België te Xxxxxxxxxxxxxxxxx 0-0, 0000 Xxxxxxx, als houder van het bestand, deze gegevens verwerkt met het oog op klantenservice, evaluatie van het risico, de uitgifte en het beheer van verzekeringscontracten, het beheer van schadegevallen, het opmaken van statistieken en promotie.
7. Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst kan worden gericht aan de Ombudsman der Verzekeringen (de Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx), onverminderd de mogelijkheid voor de verzekeringnemer een gerechtelijke procedure aan te spannen.
Handtekening (+ stempel indien firma) verzekeringnemer of zijn wettelijke vertegenwoordiger :
Datum: ……/……/20…
Bericht van domiciliëring: Polisnummer:
Handtekening + stempel indien firma
Datum: ……/……/20…
®
Ik, ondergetekende, (naam en voornaam) of benaming: machtig DKV Belgium N.V. (identificatienr.: 00000059188) om, behoudens formele herroeping, de premies
m.b.t. het contract te innen en/of bij gebruik van de Medi-Card , volgende kosten, te recupereren:
de vrijstelling, de niet-medische kosten, of de kosten die uitgesloten zijn van de waarborg, door het debet van het rekeningnummer: - -