Naam werkgever:
Naam werkgever:
Dossiernummer:
(facultatief):
Werknemersfiche Nummer werknemer
Afdeling:
Gelieve wijzigingen zo snel mogelijk mee te delen aan uw dossierbeheerder
Persoonlijke gegevens
Volledige naam: Voornaam: Eerste letter 2de voornaam:
Geboren op: ⬜ ⬜ – ⬜ ⬜ – ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ te:
Geboorteland indien buitenland: Geslacht: M - V
Straat: nr.: bus: Postcode in België: ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ Gemeente:
Postcode in buitenland: Gemeente: Land van de woonplaats indien gedomicilieerd in het buitenland:
INSZ: ⬜ ⬜ . ⬜ ⬜ . ⬜ ⬜ – ⬜ ⬜ ⬜ . ⬜ ⬜
Moet het Sociaal Secretariaat de Dimona uitvoeren? ja / nee (*)
Indien nee, Dimona-nr. (Dimona reeds uitgevoerd door werkgever): ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜
Indien ja, gelieve het model naar het Sociaal Secretariaat te sturen zodat de Dimona kan worden uitgevoerd.
Nr. van de vestigingseenheid ⬜ – ⬜ ⬜ ⬜ – ⬜ ⬜ ⬜ – ⬜ ⬜ ⬜
(Nummer toegekend door de Kruispuntbank van Ondernemingen, plaats waar de werknemer normaal wordt tewerkgesteld)
Nationaliteit1: Burgerlijke staat: Sinds:
Indien gehuwd of wettelijk samenwonend: naam en voornaam van de echtgeno(o)t(e)/wettelijk samenwonende:
Geboortedatum: ⬜ ⬜ – ⬜ ⬜ – ⬜ ⬜ ⬜ ⬜
Taal: Nederlands - Frans - Duits - Engels (*)
Datum in dienst: ⬜ ⬜ – ⬜ ⬜ – ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ Datum uit dienst: ⬜ ⬜ – ⬜ ⬜ – ⬜ ⬜ ⬜ ⬜
Bankrekeningnummer geopend op naam van: de heer en mevrouw / eigen naam (*): IBAN
⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜
⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜
BIC ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜ ⬜
1 Indien buitenlandse nationaliteit: werkgever moet de wetgeving inzake het recht om in België te verblijven en te werken naleven. Voor meer info: xxxxx@xxxxxxx.xx.
(*) Schrappen wat niet past. Versie 1-2-2022
1 | 6
Gezinslasten2 en diverse fiscale gegevens
Rijksinwoner ⬜ Niet-inwoner ⬜ Aantal niet-mindervalide kinderen ten laste: ⬜ ⬜ Aantal mindervalide kinderen ten laste: ⬜ ⬜
Ascendenten (ouders, grootouders), verwanten zijlijn 2de graad (broer, zus) ten laste:
Ten minste 65 jaar | Mindervalide | Zorgbehoevend | 65 jaar op 01/01/2021 én ten laste voor inkomstenjaar 2020 | |
Persoon 1 | ja / nee (*) | ja / nee (*) | ja / nee (*) | ja / nee (*) |
Persoon 2 | ja / nee (*) | ja / nee (*) | ja / nee (*) | ja / nee (*) |
Persoon 3 | ja / nee (*) | ja / nee (*) | ja / nee (*) | ja / nee (*) |
Personen van wie de werknemer als kind volledig of hoofdzakelijk ten laste is geweest, ten laste: Aantal niet-mindervalide ten laste: ⬜
Aantal mindervalide ten laste: ⬜
Mindervalide werknemer (ten minste 66%): ja / nee (*)
Echtgeno(o)t(e)/wettelijk samenwonende met inkomen: ja / nee (*) (indien ja, laag inkomen: ja / nee (*)) Echtgeno(o)t(e)/wettelijk samenwonende mindervalide: ja / nee (*)
Franse grensarbeider: ja / nee (*)
Buitenlands kaderlid, niet-inwoner: ja / nee (*) Ingekomen belastingplichtige3: ja / nee (*) Ingekomen onderzoeker4: ja / nee (*)
Niet-hertrouwde weduwe, weduwnaar, ongehuwde vader of moeder, echtgescheiden, feitelijk gescheiden of van tafel en bed gescheiden ouder, met kind(eren) ten laste: ja / nee (*)
Aantal uur overwerk dat recht geeft op verminderde bedrijfsvoorheffing voor het lopende jaar: ⬜ ⬜
De werknemer opteert voor de toepassing van werkelijke beroepskosten bij de aangifte van zijn inkomsten in de personenbelasting: ja / nee (*) (= de werkgever is in het bezit van een schriftelijke bevestiging van de werknemer). Indien geen keuze werd gemaakt, zal automatisch de keuze voor de werkelijke beroepskosten worden toegepast.
Overeenkomst
1. Aard van de overeenkomst
Bediende (intellectuele arbeid) | ⬜ | Arbeider (handenarbeid) | ⬜ | Handelsvertegen- woordiger | ⬜ | GESCO (contractueel gesubsidieerde) | ⬜ |
Industriële leerling5 | ⬜ | Beroepsinleving5 | ⬜ | Leerling met deeltijdse leerplicht (-18 jaar)5 | ⬜ | POW/TBW (opslorping werkloosheid in Wallonië) | ⬜ |
Huisbedienden | ⬜ | Student | ⬜ | Kinderoppas | ⬜ | Dienstencheques | ⬜ |
2 Wanneer beide echtgenoten / wettelijk samenwonenden beroepsinkomsten verkrijgen, moet de werkgever in het bezit zijn van de verklaring – bedrijfsvoorheffing – toekenning van de vermindering wegens gezinslasten.
3 Een rijksinwoner of niet-inwoner die het bijzonder belastingstelsel voor ingekomen belastingplichtigen geniet.
4 Een rijksinwoner of niet-inwoner die het bijzonder belastingstelsel voor ingekomen onderzoekers geniet.
5 Gelieve een kopie van de overeenkomst en eventueel het leercontractnummer toe te voegen.
Handenarbeid Intellectuele arbeid | |||||||
Dienstbode | ⬜ | Betaalde sportbeoefenaar | ⬜ | Huisbewaarder: xxxxxxx werknemer | ⬜ | Huisbewaarder: intellectuele werknemer | ⬜ |
Kunstenaar: xxxxxxx xxxxxxxxx | ⬜ | Kunstenaar: intellectuele werknemer | ⬜ | Arts/tandarts/veearts | ⬜ | Kandidaat arts/tandarts in opleiding | ⬜ |
Stagiair arts/tandarts/veearts | ⬜ | Andere (bepaal nader):
| ⬜ | Gepensioneerde6 | ⬜ | Instapstage (TRI) (Duitstalige Gemeenschap of First- stage Brussel) | ⬜ |
Alternerende overeenkomst5 | ⬜ | Duaal leren5 | ⬜ | Starterjob | ⬜ | Stagiair vorming tot ondernemingshoofd5 | ⬜ |
Dit betreft een deeltijdse werknemer: ja / nee (*)
Indien ja, heeft de deeltijdse werknemer een inkomensgarantie-uitkering7 aangevraagd? ja / nee (*)
Dit betreft een werkplekleerplaats: ja / nee (*) (dit is een vervolgtewerkstelling van jongeren die onmiddellijk na hun opleiding (IBO, FPI, PFI, instapstage, ...) worden aangeworven met een arbeidsovereenkomst)
Nr. leercontract:
Indien vroeger actief als uitzendkracht, motief voor de uitzendarbeid:
⬜ Instroommotief (d.w.z. met het oog op een aanwerving als vaste werknemer);
⬜ Xxxxx xxxxxx (tijdelijke vervanging, tijdelijke vermeerdering van werk, uitzonderlijk werk) Duur van de tewerkstelling als uitzendkracht8:
Onder instroommotief: van tot Onder een ander motief: van tot
van tot van tot van tot van tot
Einddatum laatste uitzendovereenkomst: ⬜ ⬜ - ⬜ ⬜ - ⬜ ⬜ ⬜ ⬜
Indien kunstenaar: met arbeidsovereenkomst ⬜ zonder arbeidsovereenkomst ⬜
2. Duur van de overeenkomst
Onbepaalde duur | ⬜ | Vervanging | ⬜ | Bepaalde duur van tot ⬜ |
Seizoen | ⬜ | Tijdelijk | ⬜ | Voor een duidelijk omschreven werk ⬜ |
3. Varia
Proefperiode9: ja / nee (*). Indien ja, duur:
Overname van anciënniteit voor het bepalen van de opzeggingstermijn: ja / nee (*). Indien ja, duur:
6 De gepensioneerde mag een beroepsactiviteit uitoefenen met naleving van bepaalde voorwaarden. Raadpleeg de website van de Federale Pensioendienst (xxxxx://xxx.xxxx.xxxx.xx) voor meer info.
7 Raadpleeg de website van de RVA (xxxxx://xxx.xxx.xx) voor meer info.
8 Verduidelijk de duur van de tewerkstelling(en) als uitzendkracht bij de ex-gebruiker (voortaan de werkgever) in dezelfde functie. 9 Het is verboden om een proefperiode te voorzien, behoudens uitzonderingen en met naleving van bepaalde voorwaarden. Voor meer info: xxxxx@xxxxxxx.xx.
Studieniveau
Hoogste diploma (voor sociale balans): Universitair ⬜ Hoger niet-universitair ⬜ Hoger secundair ⬜ Lager secundair ⬜ Lager ⬜
Arbeidsrooster
Wekelijkse arbeidsduur: Verdeling normale arbeidsuren:
ma | di | wo | do | vr | za | zo |
Is het uurrooster veranderlijk, gespreid over meerdere weken, of bevat het nachtarbeid, dan moeten deze uren nader worden beschreven op de prestatiestaat.
Functie en loon
Uitgeoefende functie: Directiepersoneel: ja / nee (*)
Categorie volgens loonschaal: (zie beroepsclassificatie van het paritair comité) Rang: Brutobasisloon: per uur / maand / week / dag / fooien / commissie (*) op datum van: Xxxxxxxxx anciënniteit voor de bepaling van de loonschaal:
Andere voordelen (premies, ...):
Voordelen en diverse kosten
1. Voordelen in natura
Waarde van het voordeel: € per dag / per maand (*) inbegrepen in het brutoloon: ja / nee (*)
- Ontbijt ⬜ lunch ⬜ avondmaal ⬜
- Andere: aard: bedrag: per dag / per maand (*)
2. Vervoerskosten per maand / week /dag (*)
- Openbaar vervoermiddel: € voor km (afstand woon-werkverkeer)
trein ⬜ tram ⬜ bus ⬜
- Privé-vervoermiddel: € voor km (afstand woon-werkverkeer)
- Gemeenschappelijk vervoer georganiseerd door de werkgever: € voor km (afstand woon-werkverkeer)
- Fietsvergoeding/speed pedelec: € / km voor km (vermeld elke maand op de prestatiestaat het aantal werkelijk afgelegde km per fiets/speed pedelec)
3. Maaltijdcheques
- Nominale waarde: € per cheque - Aandeel werknemer: € per cheque
4. Bedrijfsvoertuig
- De toekenning van het bedrijfsvoertuig vindt plaats in het kader van het mobiliteitsbudget zoals ingevoerd door de Wet van 17 maart 2019 betreffende de invoering van een mobiliteitsbudget:
⬜ ja ⬜ neen
a. Sociale behandeling (CO2-bijdrage)
- Gebruik van het voertuig:
⬜ geen privégebruik
⬜ uitsluitend gebruik voor individuele verplaatsingen tussen woonplaats en vaste tewerkstellingsplaats zonder ander privégebruik
⬜ privégebruik (gebruik buiten de arbeidsuren + woon-werkverplaatsingen)
- Categorie van het voertuig (zie gelijkvormigheidsattest):
⬜ M1 ⬜ N1 ⬜ Andere dan M1/N1
⬜ Ik bevestig dat er geen enkele CO2-solidariteitsbijdrage moet worden berekend voor het hierboven vermelde voertuig (enkel aanvinken indien de vakjes ‘woonplaats-vaste tewerkstellingsplaats’ en ‘N1’ zijn aangevinkt en de jaarlijkse verkeersbelasting voor dit voertuig wordt berekend op basis van de massa van het voertuig)
- Merk van het voertuig:
- Nummerplaat van het voertuig: CO2-uitstootgehalte10:
- Type brandstof: ⬜ benzine ⬜ diesel ⬜ LPG ⬜ elektrisch
⬜ hybride/benzine ⬜ hybride/diesel
- Datum ingebruikname voertuig: ⬜ ⬜ – ⬜ ⬜ – ⬜ ⬜ ⬜ ⬜
b. Fiscale behandeling (niet van toepassing op ‘echte’ lichte vrachtwagens)
- Cataloguswaarde van het voertuig: €
- Datum van de 1e inschrijving: ⬜ ⬜ – ⬜ ⬜ – ⬜ ⬜ ⬜ ⬜
- Persoonlijke werknemersbijdrage die kan afgetrokken worden van het bedrag van het voordeel van alle aard:
⬜ bedrag: €
⬜ % van het voordeel van alle aard
- Periodiciteit van de persoonlijke bijdrage ⬜ maandelijks ⬜ jaarlijks ⬜ andere (bepaal nader)
- Type verplaatsing:
⬜ uitsluitend eigenlijke privéverplaatsingen
⬜ uitsluitend woon-werkverplaatsingen
⬜ gemengd gebruik
- Hybride voertuig (hybride/benzine of hybride/diesel): indien vals hybride voertuig11 aangekocht, geleased of gehuurd vanaf 01/01/2018:
- Datum aankoop/leasing/huur:
10 Er moet rekening worden gehouden met:
- de NEDC 1.0 CO2-waarde wanneer het voertuig enkel een NEDC-waarde heeft;
- de WLTP CO2-waarde wanneer het voertuig enkel een WLTP-waarde heeft;
- de NEDC 2.0 CO2-waarde of de WLTP-CO2-waarde (vrije keuze) wanneer het voertuig zowel een NEDC 2.0-waarde als een WLTP-waarde heeft.
11 Plug-in hybride of oplaadbaar hybridevoertuig met een elektrische batterij die een energiecapaciteit heeft van < 0,5 kWh per 100 kg wagengewicht OF een CO2-uitstoot heeft van meer dan 50 g/km.
- CO2-uitstootgehalte van het overeenstemmend voertuig12 dat voorzien is van een motor die uitsluitend gebruik maakt van dezelfde brandstof: (indien dergelijk overeenstemmend voertuig niet bestaat, niets invullen)
5. Terugbetaling van kosten eigen aan de werkgever
⬜ Met bewijsstukken: ja / nee (*), € / maand
⬜ Op basis van ernstige criteria: ja / nee (*), € / maand
⬜ Forfaitair: ja / nee (*), € / maand
6. IT-toestellen
Door de werkgever ter beschikking gestelde voordelen die ook privé mogen worden gebruikt:
- Gsm – smartphone (toestel): ja / nee (*)
- Telefoonabonnement (vast of mobiel): ja / ne (*)
- Internetverbinding (vast of mobiel): ja / nee (*)
- PC (vast of mobiel): ja / nee (*)
- Tablet-pc: ja / nee (*)
Wanneer privégebruik niet is toegestaan, moet verplicht een overeenkomst worden gesloten waarin het verbod van privégebruik wordt vastgelegd en wordt voorzien in een efficiënte controle.
Wanneer privégebruik is toegestaan, is er dan een tussenkomst van de werknemer:
- Voor de gsm – smartphone (toestel)? ja/ nee (*). Indien ja, € / maand
- Voor het telefoonabonnement (vast of mobiel)? ja / nee (*). Indien ja, € / maand
- Voor de internetverbinding (vast of mobiel)? ja / nee (*). Indien ja, € / maand
- Voor de PC (vast of mobiel)? ja / nee (*). Indien ja, € / maand
- Voor de tablet-pc? ja / nee (*). Indien ja, € / maand
7. Diverse
Gebruikelijk voorschot: | ja / nee (*). | Indien ja, bedrag: |
|
Fiscaal voluntariaat: | ja / nee (*). | Indien ja, bedrag of % voorheffing: |
|
Groepsverzekering: | ja / nee (*). | Indien ja, werknemersbijdrage / maand: werkgeversbijdrage / maand: |
|
Toestand vóór de aanwerving
Vakantiegeld voor jonge werknemers (invullen indien studies beëindigd tijdens huidige jaar of jaar vóór de aanwerving):
Datum einde studies:
De werkgever vertrouwt de gegevens op dit document toe aan het sociaal secretariaat Partena om de sociale en fiscale wetten toe te passen. De werknemer kan deze gegevens inkijken en ze laten verbeteren door zich tot zijn werkgever te richten (Europese Verordening 2016/679 van het Europees Parlement en de Raad van 27 april 2016 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens en tot intrekking van Richtlijn 95/46/EG). De werkgever is verplicht om elke wijziging in de gegevens op deze individuele fiche schriftelijk te melden aan het sociaal secretariaat.
Gelezen en goedgekeurd op: | Gelezen en goedgekeurd op: |
Handtekening van de werknemer | Handtekening van de werkgever of zijn afgevaardigde |
12 Zie voetnoot 10.