Contract
Aanvraagformulier Xcellent Yacht Insurance | □ | Verzoek om offerte | ||||||||||||||||||
□ | Aanvraag verzekering | |||||||||||||||||||
Mededelingsplicht | ||||||||||||||||||||
U bent (wettelijk) verplicht om de door ons vóór het afsluiten van de overeenkomst gestelde vragen volledig en naar waarheid te beantwoorden. Als achteraf blijkt dat u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op een uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal vervalt. Heeft u gehandeld met het opzet ons te misleiden of zouden wij de verzekering bij ware stand van zaken niet hebben gesloten, dan kunnen wij de verzekering opzeggen. | ||||||||||||||||||||
1. | Gegevens verzekeringnemer | |||||||||||||||||||
Naam | □ | Man | □ | Vrouw | □ | Rechtspersoon | ||||||||||||||
Straat / huisnummer | Geboortedatum* | |||||||||||||||||||
Postcode / plaats / land | ||||||||||||||||||||
Telefoonnummer | ||||||||||||||||||||
Wie is de eigenaar van de boot? | □ | Aanvrager | □ | Xxxxxx, namelijk: | ||||||||||||||||
Naam | □ | Man | □ | Vrouw | □ | Rechtspersoon | ||||||||||||||
Straat / huisnummer | Geboortedatum* | |||||||||||||||||||
Postcode / plaats / land | ||||||||||||||||||||
Wat is het belang van de aanvrager? | ||||||||||||||||||||
* n.v.t. bij een rechtspersoon. | ||||||||||||||||||||
Alleen invullen bij een rechtspersoon | ||||||||||||||||||||
Aard bedrijf | K.v.K. nummer | |||||||||||||||||||
Contactpersoon | Rechtsvorm | |||||||||||||||||||
2. | Ingangsdatum van de verzekering | |||||||||||||||||||
Op welke datum wilt u de verzekering laten ingaan? | ||||||||||||||||||||
De verzekering gaat in na acceptatie door X.X. Xxxxxxxx B.V. | ||||||||||||||||||||
3. | Xcellent Yacht Insurance - jacht, inclusief voortstuwing (hull and machinery) | |||||||||||||||||||
Jacht | ||||||||||||||||||||
Naam jacht | Bouwjaar jacht | Lengte | m | Breedte | m | |||||||||||||||
Merk en type jacht | GRT | |||||||||||||||||||
Verzekerd bedrag jacht | € | □ | inclusief BTW | □ | exclusief BTW | |||||||||||||||
Bouwaard jacht | □ | Staal | □ | Polyester | □ | Aluminium | □ | Hout | □ | Anders, namelijk | ||||||||||
Soort jacht | □ | Motorjacht | □ | Zeiljacht | □ | Anders, namelijk | ||||||||||||||
Rompnummer | HIN- of CIN-nummer | |||||||||||||||||||
Registratienummer | ||||||||||||||||||||
Merk en type motor | Bouwjaar motor(en) | |||||||||||||||||||
Soort motor | □ | Inboard | □ | Outboard | □ | IPS | □ | Anders, namelijk | ||||||||||||
Aantal motoren | Type brandstof | |||||||||||||||||||
Aantal pk’s per motor | Motor nummer(s) | |||||||||||||||||||
Is het jacht kadastraal geregistreerd? | □ | Nee | □ | Ja, in land | onder nummer | |||||||||||||||
Heeft u een recent keuringsrapport van het jacht? | □ | Nee | □ | Ja, graag een kopie meesturen. | ||||||||||||||||
Heeft u een recent taxatierapport van het jacht? | □ | Nee | □ | Ja, graag een kopie meesturen. | ||||||||||||||||
Bijboot | ||||||||||||||||||||
Is een bijboot aanwezig? | □ | Nee | □ | Ja, bij meer bijboten graag de gegevens apart bijvoegen. | ||||||||||||||||
Merk en type bijboot | Bouwjaar bijboot | |||||||||||||||||||
Verzekerd bedrag bijboot | € | □ | inclusief BTW | □ | exclusief BTW | |||||||||||||||
Bouwaard bijboot | □ | Polyester | □ | Aluminium | □ | Rubber | □ | Anders, namelijk | ||||||||||||
Registratienummer | ||||||||||||||||||||
Merk en type motor | Bouwjaar motor(en) | |||||||||||||||||||
Soort motor | □ | Inboard | □ | Outboard | □ | IPS | □ | Anders, namelijk | ||||||||||||
Aantal motoren bijboot | Type brandstof | |||||||||||||||||||
Aantal pk’s per motor | Motor nummer(s) | |||||||||||||||||||
4. | Xcellent Yacht Insurance - aansprakelijkheid (third party liability) | |||||||||||||||||||
Gebruikt u het jacht particulier? | □ | Nee | □ | Ja | ||||||||||||||||
Gebruikt u het jacht ook zakelijk? | □ | Nee | □ | Ja, graag toelichten | ||||||||||||||||
Gaat u deelnemen aan wedstrijden? | □ | Nee | □ | Ja, graag toelichten type wedstrijden | ||||||||||||||||
Wordt het jacht verhuurd? | □ | Nee | □ | Ja, graag toelichten | ||||||||||||||||
Wordt het jacht gevaren met bemanning? | □ | Nee | □ | Ja, graag toelichten. Zie Rubriek 7. - Varen met bemanning. | ||||||||||||||||
X.X. Xxxxxxxx B.V. | Postbus 75133, 1070 AC Amsterdam | Wisselwerking 16, 1112 XM Diemen
Telefoon +31 (0) 20 - 5 469 469 | xxx.xxxxxxxx.xx | xxxx@xxxxxxxx.xx | K.v.K. Amsterdam 33240513 | WFT 12003685
AF Xcellent Yacht Insurance 9-2018 1
5. | Xcellent Yacht Insurance - Eigen watersport ervaring | ||||||||
Welke watersport ervaring heeft u? | Sinds jaartal | ||||||||
Hoelang heeft u al een eigen jacht? | Sinds jaartal | ||||||||
Heeft u eerder al een soortgelijk jacht gevaren? | □ | Ja | □ | Nee, graag toelichten | |||||
Welke opleidingen, diploma’s en/of certificaten dan wel vaarbewijzen heeft u behaald? | |||||||||
Had u eerder een bootverzekering? | □ | Nee | □ | Ja, bij welke verzekeraar? | |||||
Heeft u no-claimkorting? | □ | Nee | □ | Ja, hoeveel? | |||||
Hoeveel schadevrije jaren heeft u? | Sinds jaartal | ||||||||
6. | Xcellent Yacht Insurance - ligplaats | ||||||||
Ligt uw jacht het gehele jaar in het water? | □ | Nee | □ | Ja | |||||
Naam vaste ligplaats | |||||||||
Straat / huisnummer | |||||||||
Postcode / plaats / land | |||||||||
Hoe zijn zaken als toezicht en beveiliging daar geregeld? | |||||||||
Heeft het jacht een andere ligplaats buiten het vaarseizoen of in de wintermaanden? | □ | Nee | □ | Ja, graag toelichten | |||||
Naam winterstalling | |||||||||
Straat / huisnummer | |||||||||
Postcode / plaats / land | |||||||||
Hoe zijn zaken als toezicht en beveiliging daar geregeld? | |||||||||
Opmerkingen / bijzonderheden | |||||||||
7. | Varen met bemanning (indien van toepassing) | ||||||||
Maximaal aantal bemanningsleden | |||||||||
Vaart u met vaste bemanning? | □ | Nee | □ | Ja | |||||
Is de bemanning bij u in dienst? | □ | Nee | □ | Ja | |||||
Waar bestaat de bemanning uit? | |||||||||
Is er gedurende het gehele kalenderjaar bemanning aan boord van uw jacht? | □ | Nee | □ | Ja, graag toelichten | |||||
Wenst u varen met bemanning mee te verzekeren? | □ | Nee | □ | Ja | |||||
Is er weleens sprake van betalende gasten aan boord? | □ | Nee | □ | Ja, graag toelichten | |||||
Maximaal aantal gasten | |||||||||
8. | Vaargebied | ||||||||
Welk vaargebied heeft u nodig? Kruis het gewenste gebied aan. | |||||||||
□ | Groot Vierkant (standaard) De Noordzee, het Kanaal, de Atlantische Oceaan en de Oostzee, echter met als uitzondering van een zone van 15 mijl uit de kust van Rusland. Het vaargebied wordt verder als volgt begrensd: 60° N.B., 27° O.L., 45° N.B. en 12° W.L. | ||||||||
□ | Extra Groot vierkant De Noordzee, het Kanaal, de Atlantische Oceaan en de Oostzee, echter met als uitzondering van een zone van 15 mijl uit de kust van Rusland. De Middellandse, Tyrreense, Adriatische, Ionische en Egeïsche Zee, echter met uitzondering van een zone van 15 mijl uit de kust van Algerije en Tunesië. Het vaargebied wordt verder als volgt begrensd: 60° N.B., 27° O.L., 35° N.B. en 12° W.L. | ||||||||
□ | Nederland + 20 zeemijl kustdekking Nederlandse binnenwateren en op zee tot 20 zeemijlen uit de Nederlandse kust, met uitzondering van de gemeen- ten Saba, Bonaire en Sint Eustacius (Statia). | ||||||||
□ | Europa + 20 zeemijl kustdekking Alle Europese binnenwateren en op zee tot 20 zeemijlen uit de kust van het vaste land van de Europese landen (met uitzondering van de Zwarte Zee). | ||||||||
□ | Middellandse Zee Het vaargebied omvat de Middellandse, Tyrreense, Adriatische, Ionische en Egeïsche Zee, echter met uit- zondering van een zone van 15 zeemijl uit de kust van Algerije en Tunesië. Het vaargebied wordt verder als volgt begrensd: 35° N.B., 27° O.L. en 5° W.L. | ||||||||
□ | Andere vaargebieden op aanvraag | ||||||||
Toelichting vaargebied: | |||||||||
9. | Gewenste eigen risico | |||||||||||
Welk eigen risico wenst u? | € | |||||||||||
Let op: een eigen risico van € 0,00 is niet mogelijk; er geldt altijd een minimum eigen risico. | ||||||||||||
10. | Gewenste premiebetaling | |||||||||||
Betaling aan | □ | Uw verzekeringsadviseur | □ | X.X. Xxxxxxxx B.V. | ||||||||
Voorkeur periode | □ | Jaar | □ | Halfjaar | □ | Kwartaal** | □ | Maand** | ||||
Betaling via | □ | Nota | □ | Automatische incasso (hiervoor is een SEPA machtigingsformulier nodig) | ||||||||
** bij betaling per kwartaal of maand is automatische incasso verplicht. | ||||||||||||
11. Verzekeringsvoorwaarden | ||||||||||||
Dit is een (elektronisch) aanvraagformulier. Voor de inhoud van de algemene en bijzondere voorwaarden verwijzen wij u naar onze website: xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx. U kunt de voorwaarden op het “Downloadplein” inzien, downloaden en opslaan. | ||||||||||||
12. | Overige omstandigheden | |||||||||||
a. | Heeft u eerder een claim ingediend bij een verzekeringsmaatschappij? | |||||||||||
□ | Nee | □ | Ja, wanneer was het, wat was de oorzaak en hoe groot was de schade? (Graag ook antwoorden als de schade niet verzekerd was.) | |||||||||
b. | Is in de laatste 8 jaar een verzekering aan u geweigerd, opgezegd of alleen onder bijzondere voorwaarden voortgezet? | |||||||||||
□ | Nee | □ | Ja, wanneer, door welke verzekeringsmaatschappij(en), welke verzekering(en) en om welke reden? | |||||||||
c. | Heeft u verder nog iets mee te delen dat voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn (zoals een strafrechtelijke veroordeling in de afgelopen 8 jaar)? Ook strafbare feiten die tot contacten met politie of justitie hebben geleid (zoals verhoren, strafvervolging, sepot of transactie) vallen hieronder: | |||||||||||
□ | Nee | □ | Ja, graag toelichten *** | |||||||||
d. | Xxxx u in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling? | |||||||||||
□ | Nee | □ | Ja, graag toelichten | |||||||||
e. | Bent u in de afgelopen 8 jaar betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? | |||||||||||
□ | Nee | □ | Ja, graag toelichten | |||||||||
f. | Heeft een deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u? | |||||||||||
□ | Nee | □ | Ja, graag toelichten | |||||||||
g. | Heeft u verder nog iets mee te delen over het te verzekeren risico of over u persoonlijk dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn? | |||||||||||
□ | Nee | □ | Ja, graag toelichten *** | |||||||||
*** U kunt deze informatie ook in een gesloten envelop, geadresseerd aan de directie van X.X. Xxxxxxxx B.V. zenden. | ||||||||||||
Privacy (sanctie)wet- en regelgeving | ||||||||||||
Assuradeuren zijn verwerkingsverantwoordelijke. De bij de aanvraag en/of bij wijziging van een verzekeringsovereenkomst verstrekte persoonsgegevens worden door assuradeuren verwerkt met als doel: a. het beoordelen en accepteren van de verzekeringnemer en/of verzekerde. Hiervoor maken assuradeuren gebruik van een CDD-onderzoek (CDD betekent Customer Due Dilligence, ofwel ‘ken uw klant’) op basis van de FISH (Fraude en Informatie Systeem Holland)-databank; b. het uitvoeren van overeenkomsten en in dat kader het afhandelen van uw schade of claim; c. het uitvoeren van gerichte marketingactiviteiten en het doen van gerichte aanbiedingen om u op de hoogte te houden over onze producten en diensten; d. het voldoen aan wettelijke verplichtingen; e. het uitvoeren van statistische en wetenschappelijke analyses; f. het uitvoeren van fraudecontroles en naleving van (sanctie)wet- en regelgeving door middel van de FISH-databank en de Compliancy Check; g. het (mede voor andere verzekeraars) inzichtelijk maken van alle (neutrale) schademeldingen door middel van de CIS-databank (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). Om hun werkzaamheden goed uit te kunnen voeren, zijn assuradeuren aangesloten bij de Stichting Centraal Informatie Systeem in Den Haag. De Stichting heeft tot doel het verzamelen en bewaren van verzekeringsgegevens voor verzekeringsmaatschappijen en gevolmachtigde agenten om fraude en criminaliteit tegen te gaan. Om dit doel te bereiken, kunnen aangesloten partijen ook onderling gegevens uitwisselen. Assuradeuren kunnen gegevens over uw gezondheid of uw strafrechtelijke verleden verwerken. In dat geval zullen Assuradeuren zich houden aan de toepasselijke regels. U kunt de persoonsgegevens die wij van u verwerken inzien, laten aanpassen of mogelijk laten verwijderen. Meer informatie over de persoonsgege- vens die wij van u verwerken, de doeleinden, de toepasselijke bewaartermijnen alsook over uw rechten kunt u vinden op xxx.xxxxxxxx.xx in het privacy statement. Daar vindt u tevens meer informatie over de Functionaris Gegevensbescherming van Assuradeuren | ||||||||||||
. | |||
Klachtenregeling / Geschillen | |||
Klachten die verband houden met (de uitvoering van) deze verzekeringsovereenkomst of de daaraan voorafgaande aanvraag kunnen in eerste instantie worden voorgelegd aan: de directie van X.X. Xxxxxxxx B.V., Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxxxxxxxx. X.X. Xxxxxxxx B.V. geeft er de voorkeur aan dat een klacht per brief of per e-mail (xxxx@xxxxxxxx.xx) wordt ingediend. Als de klacht niet naar de wens van de indiener is opgelost dan kan de indiener (mits hij als consument kan worden aangemerkt), binnen drie maanden na definitieve afhandeling van de klacht door X.X. Xxxxxxxx B.V., een klacht indienen bij: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Geschillen in verband met deze verzekeringsovereenkomst worden voorgelegd aan de bevoegde rechter, tenzij partijen het eens worden over een andere manier van conflictoplossing, bijvoorbeeld mediation of arbitrage. | |||
Toelichting mededelingsplicht | |||
Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u (wettelijk) verplicht de gestelde vragen in het aanvraagformulier zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit wordt ook wel de mededelingsplicht genoemd. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op (de belangen van) een persoon die u (mee)verzekert. Als deze verzekering wordt aangevraagd voor een organisatie, dan gelden de vragen bij ‘overige omstandigheden’ ook voor de leden van de maatschap, de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF), de statutaire directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon en de aandeelhouders met een belang van 33,3% of meer. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen bekendheid met feiten en omstandigheden doorslaggevend, maar ook die van de andere bij deze verzekering belanghebbende(n). Vragen waarvan u aanneemt dat X.X. Xxxxxxxx B.V. hiervan het antwoord al weet, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Let op: Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat X.X. Xxxxxxxx B.V. u heeft bericht over hun definitieve beslissing over het al dan niet accepteren van uw verzekeringsaanvraag, moet u alsnog X.X. Xxxxxxxx B.V. meedelen. Dit voor zover deze feiten en omstandigheden vallen onder de in het aanvraagformulier gestelde vragen. Let op: Als u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat betekenen dat het recht op een uitkering wordt beperkt of zelfs helemaal vervalt. Als u heeft gehandeld met het opzet ons te misleiden, dan hebben wij het recht de verzekering op te zeggen. Ook als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij op de hoogte waren geweest van de juiste feiten en omstandigheden, mogen wij uw verzekering opzeggen. | |||
Ondertekening | |||
U verklaart, als ondergetekende, dat de gegeven antwoorden volledig en juist zijn. U verklaart dat u een verzekering wilt sluiten tegen de door u opgegeven verzekerde bedragen. U verklaart dat u de (overeenkomstig deze aanvraag op te maken) polis in ontvangst zult nemen en de daarvoor verschuldigde premie en kosten betaalt. U verklaart dat aan u de algemene en/of bijzondere voorwaarden van de door u gewenste verzekering ter beschikking zijn gesteld, dat u akkoord gaat met de toepasselijkheid daarvan en dat u van de inhoud hiervan kennis heeft genomen. | |||
Plaats: | |||
Datum: | |||
Digitale ondertekening: | |||
- | door aankruisen | □ | of handtekening (na afdrukken) |
- | door certifcaat | ||
Naam verzekeringsadviseur | |||
Verzending | |||