☐ verzekering ☐ offerte ☐ wijziging op polisnummer ☐ ja, besproken met ☐ nee

☐ verzekering	☐ offerte	☐ wijziging op polisnummer
☐ ja, besproken met		☐ nee

Aanvraag voor Post reeds aangemeld Ingangsdatum (contractduur 1 jaar)

1. Gegevens verzekeringnemer/

☐ ja, besproken met ☐ nee

bedrijfsgegevens Naam verzekeringnemer (volgens handelsregister KVK) Naam medeverzekerden (volgens handelsregister KVK)

Adres Postcode

Plaats Telefoon

E-mailadres Bankrekening (IBAN)

Website van verzekeringnemer KvK – inschrijving nummer Bent u BTW plichtig?

☐ Groep 1 zonnestroominstallatie ☐ Groep 2 zonneboilerinstallatie

2. Gegevens betreffende gewenste verzekering Gewenste dekking

Gewenste ingangsdatum

3. Gegevens inzake de te verzekeren rubrieken Rubriek 1: Materiële schade

3.1.1 Is er een onderhouds- of leasecontract van toepassing?

3.1.2 Te verzekeren objecten Zonnestroominstallaties, nieuwwaarde Zonneboilerinstallaties, nieuwwaarde

3.1.3 Wat is de verwachte waarde van alle te verzekeren installaties voor het eerste volle kalenderjaar?

3.1.4 Optionele dekkingen (zie artikel 20 van de voorwaarden)

a. (de)monteren van andere objecten

b. bouwkundige voorzieningen

c. aanleggen/afbreken tijdelijke wegen

d. overige nader te omschrijven

3.1.5 Gewenst minimum eigen risico

☐ ja ☐ nee

Indien ja, dan voorbeeldcontract meesturen.

minimaal	maximaal
€	€
€	€

€

Premier risque

€

€

€

€

☐ Groep 1 € 2.500,00	☐ Xxxxxx, €
☐ Groep 2 € 2.500,00

NB De eigen risico’s worden afgestemd op de waarde van de installaties.

☐ ja	☐ nee
☐ u (aanvrager)	☐ gebruiker

3.1.6 Onderhoud Is er continue monitoring?

Indien ja, wie is er verantwoordelijk voor het signaleren van de storingen?

☐ 1x	☐ 2x	☐ anders…
Indien anders, toelichting:

3.1.7 Hoe vaak per jaar vindt groot onderhoud plaats?

Maximaal %

Rubriek 2: Opbrengstverlies

3.2.1 Te verzekeren objecten Zonnestroominstallaties, productieverlies gebaseerd op

% van de nieuwwaarde

Maximaal %

Zonneboilerinstallaties, productieverlies gebaseerd op

% van de nieuwwaarde

☐ 13 weken ☐ 26 weken ☐ 39 weken ☐ 52 weken

3.2.2 Uitkeringstermijn

☐ 5 dagen ☐ anders, namelijk

3.2.3 Gewenst eigen risico

☐ ja ☐ nee

4. Kwaliteitsborging en garantie Zijn de installaties geplaatst door een ter zake gekwalificeerde

installateur?

☐ ja ☐ nee

Hebben de objecten een productgarantie voor een periode

xxx xxxxxxxxx vijf jaar?

☐ ja ☐ nee

Voldoen de objecten aan de IEC- normen 61215 (voor kristallijne panelen), 61646 (voor dunne-film panelen) en 61730 (voor de constructie)?

5. Gegevens inzake verzekeringsverleden

☐ ja		☐ nee
Indien ja:
Schadejaar	Type project	Toedracht	Schadebedrag in €

Heeft u de laatste vijf jaar schade geleden door gebeurtenissen als gedekt door de gevraagde verzekering(en)?

Bij welke verzekeraar bent u thans verzekerd? (kopie polis meezenden)

Wat is de contract vervaldatum van deze

lopende verzekering?

☐ ja	☐ nee
Toelichting bij ja:

Is ooit een aanvraag van u voor een soortgelijke verzekering afgewezen, dan wel een dergelijke verzekering opgezegd of de continuatie daarvan op de bestaande of gewijzigde voorwaarden geweigerd?

6. Slotverklaring Zijn feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen en betrekking hebben op;

☐ ja ☐ nee

a. de aanvrager;

☐ ja ☐ nee

b. andere personen wie belang

wordt meeverzekerd op deze verzekering (denk hierbij ook

aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF);

En indien deze verzekering wordt gesloten door of mede ten behoeve van een rechtspersoon tevens betrekking hebbende op:

☐ ja ☐ nee

c. de statutair directeur(en)

/bestuurder(s) van de

rechtspersoon;

☐ ja	☐ nee
Toelichting bij ja:

d. de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)

– de statutair directeur(en)

/bestuurder(s) daarvan. Bij de beantwoording van deze vraag is niet slechts de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van andere hierboven aangeduide (rechts)personen.

U verklaart de aanvrager/ kandidaat-verzekeringnemer bevoegd te vertegenwoordigen en dat u dit

formulier persoonlijk geheel heeft ingevuld en volledig achter de antwoorden staat die u heeft gegeven op de door verzekeraar gestelde vragen.

7. Ondertekening

Aanvrager verklaart zich akkoord met:

• Digitale toezending van verzekeringspolis

• Digitale toezending van algemene en bijzondere voorwaarden DUPI Zonne-energie verzekering

• De beschikbaarstelling van de algemene voorwaarden DUPI Group B.V. via deze link: xxxxx://xxxx.xxx/xxxxx-xxx-xxxxxxxxxx/

Plaats Datum

Naam aanvrager Handtekening aanvrager

1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt.

Indien u met opzet tot misleiden van verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft verzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen.

2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:

- de leden van de maatschap;

- de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);

- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;

- de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en -zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)- hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer].

3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld.

4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten:

- een niet beantwoorde of opengelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord

- de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is

voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.

8. Mededelingsplicht

DUPI verwerkt de door Contractant in het kader van de uitvoering van de overeenkomst aan DUPI verstrekte persoonsgegevens in overeenstemming met de op haar rustende verplichtingen voortvloeiende uit de toepasselijke wet- en regelgeving waaronder, doch niet beperkt tot de Algemene Verordening Gegevensbescherming (“AVG”).

Voor verdere informatie verwijzen wij naar het Privacybeleid van DUPI Group B.V. op:

xxxxx://xxxx.xxx/xxxxx-xxx-xxxxxxxxxx/

9. Persoonsgegevens

Wanneer u een klacht wilt indienen, kunt u dit persoonlijk doen, telefonisch, schriftelijk of via e-mail.

Wij verzoeken u uw klacht in eerste instantie te richten tot uw Account Handler, Claims Handler of DUPI’s Compliance Officer op onderstaand adres:

DUPI Underwriting Agencies B.V. Xxxxx 00, 0x xxxxxxxxxx

0000 XX Xxxxxxxxx

x00 00 000 00 00

xxxxxxxxxx@xxxx.xxx

Voor overige informatie verwijzen we u naar xxxxx://xxxx.xxx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxx/

10. Klachten en geschillen

Een verzekeringsovereenkomst komt eerst tot stand na acceptatie van het aangeboden risico.

Ter nakoming van het bepaalde in de Wet op het financieel toezicht en het bepaalde in de geldende sanctiewet- en regelgeving is DUPI Underwriting Agencies B.V. gehouden voorafgaand aan het sluiten van een verzekering een cliëntenonderzoek (niet alleen naar de verzekeringnemer, maar ook naar andere relaties, zoals de vertegenwoordigers en gemachtigden, de uiteindelijk belanghebbende (‘the ultimate beneficial owner’ UBO) en begunstigden) uit te voeren en de uitkomsten daarvan te betrekken bij de acceptatie van het aangeboden risico.

Van acceptatie is eerst sprake nadat DUPI Underwriting Agencies B.V. dit schriftelijk heeft bevestigd.

11. Sanctiewetgeving

12. Gegevens verzekeringsadviseur

Naam Contactpersoon

Adres Postcode en plaats Telefoonnummer

E-mailadres

Specificatie

Te verzekeren objecten

Specificatie van de objecten welke verzekerd dienen te worden, het gebruik ervan en nadere

gegevens: (behorende bij punt 3. Gegevens inzake de te verzekeren objecten

en gebruik)

Groep 1a

	Rubriek 1 Materiële schade							Rubriek 2
	Risicoadres	Land	Soort installatie	Omschrijving zonnestroominstallatie (aantal zonnepanelen/ omvormers)	Fabricaat (incl type) zonnepanelen/omvormers/ draagconstructie	Bouwjaar	Verzekerd bedrag nieuwwaarde	kWp	Jaaropbrengst
1			☐ Dak ☐ Grond ☐ Drijvend ☐ Xxxxxx, namelijk				€
2			☐ Dak ☐ Grond ☐ Drijvend ☐ Xxxxxx, namelijk				€
3			☐ Dak ☐ Grond ☐ Drijvend ☐ Xxxxxx, namelijk				€
4			☐ Dak ☐ Grond ☐ Drijvend ☐ Xxxxxx, namelijk				€
5			☐ Dak ☐ Grond ☐ Drijvend ☐ Xxxxxx, namelijk				€

Groep 1b

	Rubriek 1 Materiële schade					Rubriek 2
	Risicoadres	Land	Fabricaat (incl. type)	Bouwjaar	Verzekerd bedrag Nieuwwaarde	Oppervlakte M2
1					€
2					€
3					€
4					€
5					€

DUPI Assuradeuren Nerland is een handelsnaam van DUPI Underwriting Agencies B.V. | Xxxxx 00 0000 XX Xxxxxxxxx | Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxx

x00 00 000 00 00 (Rotterdam) | xxxx@xxxx.xxx | xxx.xxxx.xxx | KvK: Rotterdam 24494411, BTW: NL8224.07.309.B.01