VERZEKERINGSVOORSTEL RECHTSBIJSTAND LEGAL VILLAGE BUSINESS
VERZEKERINGSVOORSTEL RECHTSBIJSTAND
LEGAL VILLAGE BUSINESS
Nieuwe zaak
Offerte
Bijvoegsel aan contract n° : 568
Aanvangsdatum: / / Jaarlijkse vervaldag:
Makelaar
Naam: Agentenrekening: Referte:
Premiebetaling
Jaarlijks / Maandelijks met domiciliëring (geen minimum) / semestrieel + 3 % / trimestrieel + 6 %
Verzekeringsnemer
Naam, voornaam of sociale benaming: Adres ( xxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx):
Telefoon: Mailadres: Ondernemingsnummer:
Contactpersoon:
Naam,voornaam: GSM / Telefoon / E-Mail: BTW-nummer: Onderworpen aan BTW Ja Neen Zo ja, aan welk percentage: %.
Website:
Gewenste waarborgen
A. AUTO FULL
Te verzekeren voertuigen als het geen vloot betreft
1°) Nummerplaat of chassisnummer: Type / gebruik Aanvangsdatum |
2°) Nummerplaat of chassisnummer: Type / gebruik Aanvangsdatum |
3°) Nummerplaat of chassisnummer: Type / gebruik Aanvangsdatum |
4°) Nummerplaat of chassisnummer: Type / gebruik Aanvangsdatum |
5°) Nummerplaat of chassisnummer: Type / gebruik Aanvangsdatum |
Indien andere voertuigen gelieve te specifiëren
B. VLOTEN (vanaf 6 voertuigen)
FULL ( waarborg alles is gedekt behalve ) FIX ( basiswaarborg )
Optie repatriëring Ja Neen
Teneinde een snelle tarificatie te bekomen verzoeken wij u ons een volledige schadestatistiek te bezorgen.
TYPE VOERTUIG | AANTAL | TYPE VOERTUIG | AANTAL |
Vrachtwagen VER | : | personenwagen, lichte vrachtwagen, minibus: | |
Trekker en Oplegger VER | : | Vrachtwagen VRD | : |
Aanhangwagen ( + 3.5 T ) | : | Trekker en Oplegger VRD | : |
Andere voertuigen | : | Aanhangwagen ( – 3.5 T ) | : |
Indien andere voertuigen gelieve te specifiëren
C. FULL TAX ADVANTAGE
Gelieve het (de) adres(sen) van de verzekerde woningen voor privégebruik in te vullen, evenals de contactgegevens van de bedrijfsleiders.
Opgelet, bij de onderschrijving van een contract Full Tax Advantage in een contract dat de beroepsactiviteiten dekt, kunnen de premies voor de verzekering rechtsbijstand die recht geeft op een belastingvermindering noch als beroepskost, noch als
aftrekpost op basis van de wet van 22/04/2019, in mindering worden gebracht. De verzekerde zal ook geen fiscaal attest voor deze dekking ontvangen. Als de verzekerde de premie voor het contract Full Tax Advantage toch in mindering wil brengen dan moet hij een aparte polis in eigen naam onderschrijven en zijn rijksregisternummer meedelen.
Verzekerde private woningen
Hoofdverblijfplaats (privé adres van de bestuurder). Tweede verblijfplaats
Adres (straat, postcode, plaats en land):
Andere te verzekeren gebouwen (maximum 4)
1°) Adres (straat, postcode, plaats en land):
2°) Adres (straat, postcode, plaats en land):
3°) Adres (straat, postcode, plaats en land):
4°) Adres (straat, postcode, plaats en land):
Identificatie van de te verzekeren bestuurder in Priveleven
Naam,voornaam: Adres (straat, postcode, plaats en land):
D. PROFESSIONELE ACTIVITEIT
Compact Pack (Uitbating, Disciplinair en Verzekeringen)
TAYLOR PACK (Compact Pack + optionele waarborg(en)) Administratief, Economisch en Vennootschaprecht Contractueel en Onroerend
Innovatie en Reputatie
All Risk (Compact Pack + volledige Taylor Pack + All risk)
Indien u wenst af te wijken van hetgeen in de algemene voorwaarden is bepaald, nodigen wij u uit om uw keuze te maken uit onderstaande voorstellen (één keuze per mogelijkheid). Indien u enkel het Compact Pack wil onderschrijven kan alleen het ‘eigen risico’ aangepast worden. Kiest u voor het Taylor Pack of de All Risk dan kan u zowel het eigen risico als de tussenkomstplafonds of de tussenkomstdrempels aanpassen.
Eigen risico | 5% | 10% | 20% | |
Tussenkomstdrempels | −50% | +50% | ||
Tussenkomstplafonds | −50% | −25% | +25% | +50% |
Professionele situatie
Hoofdactiviteit:
NACE-code
Bijkomendeactiviteit:
NACE-code
Hoofd- exploitatiezetel
Adres (straat, postcode en plaats):
Overige exploitatiezetel(s)
Adres (straat, postcode en plaats):
Adres (straat, postcode en plaats):
Adres (straat, postcode en plaats):
Economische situatie
Aantal tewerkgestelde werknemers (incl. de tijdelijke) in het referentiejaar:
E. GDPR
Identificatie van de DPO / verwerkingsverantwoordelijke
Naam,Voornaam:
F. PATRIMONIUM
PROFESSIONELE MEDE-EIGEDOM OPTIE 1 NA BRAND
MEDE-EIGEDOM OPTIE 2
Adres van de onroerende goederen en de premies brand (gelieve ons tevens de schadestatistieken te bezorgen. Indien meer dan 4 gebouwen te verzekeren verzoeken wij u bij dit voorstel een lijst toe te voegen waarop alle onroerende goederen en de premies brand worden hernomen zoals hieronder gestipuleerd)
1°) Adres (straat, postcode en plaats):
Bedrag van de laatste premie ‘brand en aanverwante gevaren”: € ATI / jaar: ABEX: index: 2°) Adres (straat, postcode en plaats):
Bedrag van de laatste premie ‘brand en aanverwante gevaren”: € ATI / jaar: ABEX: index: 3°) Adres (straat, postcode en plaats):
Bedrag van de laatste premie ‘brand en aanverwante gevaren”: € ATI / jaar: ABEX: index: 4°) Adres (straat, postcode en plaats):
Bedrag van de laatste premie ‘brand en aanverwante gevaren”: € ATI / jaar: ABEX: index:
Immo:
Hoofdexploitatiezetel
Bedrag van de laatste premie « Brand en aanverwante gevaren”: € ATI / jaar: ABEX-index:
Andere exploitatiezetels
Bedrag van de laatste premie « Brand en aanverwante gevaren”: € ATI / jaar: ABEX-index:
Professionele antecedenten
Bent u houder geweest van een verzekeringspolis Professionele Rechtsbijstand?
Neen
Risico geweigerd door de verzekeringsmaatschappij bij de onderschrijving
Ja Bij de maatschappij:
Voor de dekkingen: Is de verzekering opgezegd of zal ze opgezegd worden? Neen Ja
Reden(en)
Xxxx u betrokken partij geweest in een burgerlijke / strafrechtelijke / administratieve / disciplinaire procedure tijdens de laatste 3 jaar? Neen Ja Gelieve te preciseren:
Zijn sommige van uw « professionele » polissen (BA onderneming, Professionele Brand…) opgezegd geweest door een verzekeringsmaatschappij gedurende de laatste 3 jaar of werden zij gesaneerd (tariefverhoging…)?
Neen Ja
Gelieve te preciseren:
Diversen
Als een polis business GDPR wordt onderschreven : was u de afgelopen drie jaar slachtoffer van een cyberaanval of een data- breach (data lek )? Neen Ja
Zo ja, gelieve te preciseren:
Heeft u ons bepaalde elementen te melden die van aard zijn dat ze het risico kunnen verzwaren? Neen Ja
Gelieve te preciseren:
Uitsluitend Taylor Pack Innovatie en reputatie
Heeft u of bent u van plan in de toekomst industriële eigendomsrechten (octrooien, merken, tekeningen, modellen. ) neer te leggen
of uw literaire- en artistieke eigendomsrechten (auteursrechten. ) te laten gelden.
Neen Ja Gelieve te preciseren:
Heeft u ons bepaalde elementen te melden die van de aard zijn dat ze het risico kunnen verzwaren, meer bepaald in verband met een eventueel conflict betreffende uw reputatie, handelspraktijken, bescherming van de consument, concurrentierecht of uw intellectuele rechten?
Neen Ja Gelieve te preciseren:
Antecedenten voertuigen & niet-auto particulier
Is er op de aanvangsdatum van het contract nog een rechtsbijstandsverzekeringsdekking, die volledig of gedeeltelijk gelijkt op de afgesloten dekkingen, van kracht bij een andere verzekeraar? Neen Ja
Heeft een andere verzekeraar een rechtsbijstandsverzekeringsdekking, die volledig of gedeeltelijk gelijkt op de afgesloten dekkingen, opgezegd of geweigerd ? Neen Ja
De verzekerde heeft minstens één voertuig bij het tariferingsbureau? Neen Ja
Was de verzekerde of een van zijn naasten de afgelopen 5 jaar partij bij een of meerdere strafrechtelijke, administratiefrechtelijke of burgerrechtelijke processen? Neen Ja
Voorstel
Dit voorstel verplicht noch de kandidaat-verzekeringsnemer, noch de Maatschappij tot het sluiten van het contract. Indien binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel, de Maatschappij aan de verzekeringsnemer geen verzekeringsaanbod gedaan heeft, de verzekering niet afhankelijk gesteld heeft van een onderzoek of de dekking niet geweigerd heeft, is ze gehouden tot het afsluiten van het contract, op straffe van schadevergoeding.
Privacy
De persoonsgegevens die door de betrokkene worden meegedeeld of die op een legitieme wijze door AXA Belgium, dat verantwoordelijk is voor de verwerking ervan, worden ontvangen, kunnen door de maatschappij verwerkt worden met het oog op het beheer van het personenbestand, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en schadegevallen, de dienstverlening aan de klant, het beheer van de relatie met de verzekeringstussenpersoon
/ *** direct marketing,/ op het opsporen, voorkomen en bestrijden van fraude, op het bestrijden van het witwassen van geld en van het financieren van terrorisme, het aanvaarden van de risico’s, het toezicht houden op de portefeuille, statistische studies. Deze verwerking is noodzakelijk voor het
uitvoeren van het verzekeringscontract en voor het naleven van een wettelijke verplichting of voor het behartigen van de gerechtvaardigde belangen van AXA Belgium.
In zoverre het meedelen van de persoonsgegevens noodzakelijk is om het realiseren van de hierboven opgesomde doelstellingen mogelijk te maken, kunnen deze gegevens meegedeeld worden aan andere ondernemingen die lid zijn van de groep AXA, aan ondernemingen en/of personen die er verband mee houden alsook aan de bevoegde publieke autoriteiten. De betrokkene kan toegang, verbetering, wissing of overdraagbaarheid van zijn persoonsgegevens vragen, kan ervoor kiezen om het gebruik ervan te beperken of kan zich verzetten tegen de verwerking ervan. Indien de betrokkene een speciale en uitdrukkelijke toestemming heeft gegeven om sommige van zijn gegevens te gebruiken, kan hij deze te allen tijde intrekken op voorwaarde dat het geen informatie betreft die een invloed heeft op de uitvoering van zijn contract en het beheer van de schadegevallen.
AXA Belgium waakt erover een gepast beschermingsniveau te waarborgen wanneer de persoonsgegevens worden overgedragen buiten de Europese Unie.
Deze privacy clausule heeft niet de bedoeling volledig te zijn en de betrokkene kan meer informatie krijgen en zijn rechten uitoefenen via zijn MyAXA klantenruimte, of via de website xxx.XXX.xx, of per post naar het volgende adres AXA België – Data Protection Officer (TR1/884), Xxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx.
De betrokkene kan deze privacyclausule integraal terugvinden op de website XXX.xx in de onderste balk van de pagina onder de tab Privacy en Cookiebeheer.
/*** Indien toestemming van de betrokkene
Door dit document te ondertekenen geeft de betrokkene zijn uitdrukkelijke toestemming om gegevens met betrekking tot zijn gezondheid te verwerken, wat noodzakelijk is voor het aanvaarden van het risico en voor het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen.
Waarschuwing
Iedere oplichting of poging tot oplichting ten aanzien van een verzekeringsonderneming, leidt tot de vernietiging van het contract en wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek.
De verzekeringsonderneming AXA zal desgevallend aan het ESV Datassur relevante persoonlijke gegevens kunnen meedelen die uitsluitend betrekking hebben op de inschatting van de risico’s en het beheer van de polissen en schadegevallen.
Iedere persoon die zijn identiteit rechtvaardigt, heeft het recht die mededeling te vernemen, alsook het recht op eventuele rechtzetting van de hem betreffende gegevens bij Datassur.
Om dat recht uit te oefenen richt de betrokkene een gedateerde en ondertekende vraag met een kopie van zijn identiteitskaart aan het volgende adres: Datassur, Square de Meeûs 29 te 0000 Xxxxxxx.
Contact Legal Village : xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx
De verzekeringsnemer verklaart dat de antwoorden hierboven oprecht en volledig zijn.
4500298 – 04.2023
Opgesteld op / / , te .
Handtekening van de verzekeringsnemer voorafgegaan door de melding “Gelezen en goedgekeurd”:
Legal Village is het merk voor rechtsbijstand van AXA Belgium, NV van verzekeringen toegelaten onder het nr. 0039 (KB 04-07-1979, BS 14-07-1979) Maatschappelijke zetel : Xxxxxxxxxx 0 - X-0000 Xxxxxxx • Tel. : 00 000 00 00 • Internet : xxx.xxx.xx • KBO nr: BTW BE 0404.483.367 RPR Brussel