Aanvraag

Aanvraag

Producten en diensten van DAS voor ondernemers

Onderwerp

Aanvraag nieuwe verzekering Of:

○ Wijziging bestaande verzekering, polisnummer:

○ Collectieve of mantelovereenkomst, naam collectiviteit of mantel:

Rechtsbijstandverzekeringen met incasso van DAS

○ DAS RechtsPartner

○ DAS Optimaal

○ DAS voor ZZP

Aanvullende dekkingen:

○ Rechtsbijstandverzekering DAS voor Particulieren (volledige dekking)

○ Rechtsbijstandverzekering DAS voor Motorrijtuigen

○ Xxxxxxx onroerend goed

Ga verder naar 2, 3, 4 en 5

Juridische diensten van DAS Tarief

○ Controleren van algemene voorwaarden of huurovereenkomst € 299,00 per document*

○ Controleren van arbeidsvoorwaarden € 399,00 per document*

○ Controleren van andere juridische documenten, namelijk: offerte op maat

○ Opstellen van algemene voorwaarden of huurovereenkomst € 499,00 per document*

○ Opstellen van arbeidsvoorwaarden € 599,00 per document*

○ Opstellen van andere juridische documenten, namelijk: offerte op maat

* Telt het document meer dan 5 pagina’s, dan geldt een aanvullend tarief van € 60 per pagina bij controleren en € 100 per pagina bij opstellen.

○ DAS Legal Scan € 750,00

○ DAS Reorganisatie Advies € 599,00

○ Gratis telefonisch intakegesprek voor een oplossing op maat

○ Andere dienst, namelijk

Bedragen zijn exclusief btw. Ga verder naar 2, 4, 5 en 6

1

Vervolg >

Incasso van DAS Tarief

○ DAS IncassoService (verzekering) € 689,05 per jaar

Bedrag is exclusief assurantiebelasting en eenmalig 4 euro administratiekosten.

○ DAS IncassoService Light (abonnement) € 165,00 per jaar

Bedrag is exclusief btw.

U sluit een servicecontract met: ○ DAS Incasso Rotterdam ○ DAS Incasso Groningen ○ DAS MKB Druten

Ga verder naar 2, 4, 5 en 6

○ Indienen van een vordering voor incasso gratis

Vul het formulier Indienen van een vordering in of ga naar xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx.

DAS Bedrijfsinformatie
DAS Info pakket
Xxxxxx rapporten	○ 5	○ 10	○ 25	○ 50	○ 75	○ 100	○ 250
Tarief per pakket	€ 120	€ 210	€ 475	€ 900	€ 1.275	€ 1.600	€ 3.750
DAS Info-Alert pakket
Xxxxxx rapporten	○ 5	○ 10	○ 25	○ 50	○ 75	○ 100	○ 250
Tarief per pakket	€ 130	€ 230	€ 525	€ 1.000	€ 1.425	€ 1.800	€ 4.250
Na verlenging van de alertService na 12 maanden: € 8,50 per record
DAS Info-Internationaal pakket
Aantal online rapporten	○ 5	○ 10	○ 25	○ 50	○ 75	○ 100	○ 250
Prijs per pakket	€ 180	€ 330	€ 775	€ 1.500	€ 2.175	€ 2.800	€ 6.750
Losse verkoop							Tarief
○ DAS Kredietrapport							€ 25,00

○ DAS Kredietrapport inclusief alertService € 27,50

○ DAS Kredietrapport internationaal Online € 37,50

○ DAS Kredietrapport internationaal Offline op aanvraag

Bedragen zijn exclusief btw.

U ontvangt per e-mail een bevestiging van uw aanvraag met uw persoonlijke inlogcode. Ga verder naar 2, 4, 5 en 6

2

Vervolg >

SBI-code voor de hoofdactiviteit van het bedrijf (SBI-code staat op uw uittreksel van de KvK): Omschrijving van de hoofdactiviteit van het bedrijf:

SBI-code voor de nevenactiviteiten van het bedrijf (SBI-code staat op uw uittreksel van de KvK): Omschrijving van de nevenactiviteiten van het bedrijf:

3. Rechtsbijstandverzekering met incasso van DAS

Bedrijfsactiviteiten

Hoedanigheid en/of branche: ○ zzp ○ detailhandel ○ overig mkb, namelijk

Zijn er gelieerde ondernemingen die u wilt meeverzekeren? ○ nee ○ ja, naam van de ondernemingen:

Bedrijfsgegevens Hoofdvestiging Vestigingsadres:

Postcode: Plaats:

Andere vestigingen in eigen gebruik

Vestigingsadres:

Postcode: Plaats:

Vestigingsadres:

Postcode: Plaats:

Oprichtingsdatum bedrijf:

Aantal eigenaren en/of vennoten:

Aantal werknemers:

Aantal oproepkrachten:

Xxxxxxxxxxx over het laatst afgeronde boekjaar volgens de Werkloosheidswet: Xxxxx over het laatst afgeronde boekjaar exclusief btw:

Bent u franchisegever? ○ nee ○ ja

3

Vervolg >

Aanvullende dekkingen (optioneel)

Rechtsbijstandverzekering DAS voor particulieren (volledige dekking)

Voor mede-eigenaren, vennoten en directieleden kunt u de verzekering uitbreiden met DAS voor Particulieren. Vermeld hieronder voor wie u DAS voor Particulieren wilt afsluiten. Of voeg een bijlage toe met de gegevens.

○ Dhr. ○ Mevr. Voorletter(s):

Naam:

Privéadres:

Postcode: Woonplaats:

Geboortedatum:

○ Dhr. ○ Mevr. Voorletter(s):

Naam:

Privéadres:

Postcode: Woonplaats:

Geboortedatum:

Rechtsbijstandverzekering DAS voor Motorrijtuigen

Uw bedrijfsmotorrijtuigen, in eigendom of door u geleased, kunt u meeverzekeren. Vermeld hieronder welke bedrijfsmotorrijtuigen u wilt verzekeren. Hebt u een transportbedrijf? Voeg dan een bijlage toe met de gegevens van uw bedrijfsmotorrijtuigen met kenteken.

○ Bestelauto Aantal:

○ Personenauto Aantal:

○ Xxxxxx, namelijk: Aantal:

○ Aantal:

○ Aantal:

Verhuur onroerend goed

U kunt zich aanvullend verzekeren voor verhuur van bedrijfsruimte, woonruimte of losse grond. Voorwaarden zijn dat u een schriftelijk huurcontract hebt afgesloten van ten minste zes maanden en er geen sprake mag zijn van kamerverhuur of onderverhuur door u of de huurder. Met DAS RechtsPartner is verhuur van bedrijfsruimte die u in eigen gebruikt hebt tot maximaal 50 procent meeverzekerd.

Vermeld hieronder welke onroerende zaken u wilt verzekeren. Of voeg een bijlage toe met de gegevens. U kunt met deze rechtsbijstand- verzekering maximaal tien huurcontracten verzekeren. De premie berekenen wij op basis van het aantal huurcontracten.

Aantal huurcontracten voor

Vestigingsadres, postcode en plaats

1.

2.

3.

4.

woon- eenheden op dit adres

bedrijfs- eenheden op dit adres

garage- boxen op dit adres

percelen grond op dit adres

4

Vervolg >

U bent: ○ enig eigenaar ○ mede-eigenaar ○ huurder

Verhuurt u samen met de bedrijfsruimte ook inventaris en dergelijke, of verpacht u ook een bedrijf? ○ ja ○ nee Verkeert het verhuurde in goede staat van onderhoud? ○ ja ○ nee

Uw akkoordverklaring

Om u een verzekering aan te kunnen bieden, is het belangrijk te weten of u betrokken bent of bent geweest bij een conflict. Of dat u binnenkort een conflict verwacht. Daarom vragen wij u onderstaande verklaringen te lezen en aan te kruisen of u hiermee akkoord gaat of niet.

Voor DAS RechtsPartner, DAS Optimaal of ZZP

Ik verklaar dat ik in de afgelopen vijf jaar niet strafrechtelijk ben veroordeeld. Een verzekeringsaanvraag van mij is niet eerder geweigerd door een verzekeraar. Ook is een verzekering van mij niet door de verzekeraar opgezegd of met afwijkende voorwaarden of premie geaccepteerd. Bovendien verklaar ik dat ik in de afgelopen vijf jaar geen conflict heb gehad en dat ik momenteel ook geen conflict heb of verwacht met/over: opdrachtgevers, leveranciers, afnemers, de overheid, belastingzaken, werknemers, buren, wijziging in een bestemmingsplan, huurders en verhuurders.

Deze verklaring geldt ook voor het bedrijf en/of personen die meeverzekerd worden.

Is deze verklaring akkoord? ○ ja ○ xxx, omdat:

Licht uw antwoord uitgebreid toe. Dan kunnen wij uw aanvraag sneller beoordelen. Stuur eventueel uw toelichting op een los blad mee.

Voor DAS voor Particulieren

De volgende verklaring geldt voor alle mede-eigenaren, vennoten en directieleden die DAS voor Particulieren meeverzekeren.

Ik verklaar dat ik in de afgelopen vijf jaar niet strafrechtelijk ben veroordeeld. Een verzekeringsaanvraag van mij is niet eerder geweigerd door een verzekeraar. Ook is een verzekering van mij niet door de verzekeraar opgezegd of met afwijkende voorwaarden of premie geaccepteerd. Bovendien verklaar ik dat ik in de afgelopen vijf jaar geen conflict heb gehad en dat ik momenteel ook geen conflict heb of verwacht met/over: gezondheid, pensioen, uitkering, erfrecht, de overheid, buren, wijziging in een bestemmingsplan, consumentenaankopen, een werkgever, reorganisatie, belastingzaken of vermogen.

Deze verklaring geldt ook voor de gezinsleden die meeverzekerd worden.

Is deze verklaring akkoord? ○ ja ○ xxx, omdat:

Licht uw antwoord uitgebreid toe. Dan kunnen wij uw aanvraag sneller beoordelen. Stuur eventueel uw toelichting op een los blad mee.

5

Vervolg >

4. Ingangsdatum, contractduur en wijze van betaling

Ingangsdatum

Voor DAS RechtsPartner, DAS Optimaal, ZZP of DAS IncassoService

Als ingangsdatum houden wij aan de dag waarop wij deze aanvraag ontvangen of een datum in de toekomst als u dat wilt.

Ingangsdatum:

Wilt u een bestaande rechtsbijstandverzekering voortzetten bij DAS? ○ ja ○ xxx Xx ja, xxxx dan hieronder de volgende informatie.

○ De verzekering is een voortzetting van de rechtsbijstandpolis bij: Met polisnummer:

○ In de afgelopen vijf jaar heb ik een beroep gedaan op deze polis vanwege:

Contractduur

Voor DAS RechtsPartner, DAS Optimaal, ZZP of DAS IncassoService

Standaard biedt DAS de verzekering aan met een vaste contractduur van 1 jaar. Na het eerste jaar kunt u deze verzekering dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van een maand.

Voor het abonnement DAS IncassoService Light en de Bedrijfsinformatiepakketten

Het abonnement en de Bedrijfsinformatiepakketten hebben een contractduur van 1 jaar met een opzegtermijn van een maand.

6

Vervolg >

5. U hebt een mededelingsplicht

Voor DAS RechtsPartner, DAS Optimaal, ZZP of DAS IncassoService

U bent verplicht alle vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Ook als u denkt dat het antwoord al bij DAS bekend is. Xxxxx dat het niet alleen gaat om uw eigen situatie, maar ook die van de andere (rechts)personen voor wie u een verzekering afsluit. De gegevens in deze aanvraag vormen de basis voor de verzekering die u afsluit.

DAS behoudt zich het recht voor om af te wijken van de gebruikelijke tarieven en polisvoorwaarden. Als u bij aanvraag onjuiste of onvolledige informatie geeft, dan kan uw recht op verzekerde juridische hulp vervallen. Als u DAS met opzet misleidt en de verzekering op basis van de werkelijke stand van zaken nooit zou zijn gesloten, dan heeft DAS het recht de verzekering op te zeggen. DAS voert een actief fraudebeleid om verzekeringsfraude te voorkomen. Verzekeringsfraude is strafbaar. DAS onderneemt daarom bij verzekeringsfraude altijd actie en zal proberen de gemaakte kosten bij fraude te verhalen.

Voor alle aanvragen

Met het ondertekenen van dit aanvraagformulier gaat u akkoord met de voorwaarden die bij het product horen en die hieronder zijn aangekruist. U hebt deze voorwaarden ontvangen.

○ Algemene polisvoorwaarden (01-2014) – Rechtsbijstandverzekeringen van XXX
○ Bijzondere polisvoorwaarden 132 (03-2014) - DAS RechtsPartner
○ Bijzondere polisvoorwaarden 131 (03-2014) - DAS Optimaal
○ Bijzondere polisvoorwaarden 101 (03-2015) - DAS voor Motorrijtuigen
○ Polisvoorwaarden 12114 (03-2014) – DAS voor Particulieren
○ Productvoorwaarden (01-2015) – Opstellen / controleren documenten
○ Algemene voorwaarden DAS Juridisch Advies (06/13) – Legal Scan
○ Algemene voorwaarden DAS Juridisch Advies (06/13) – Reorganisatie Advies
○ Bijzondere polisvoorwaarden DAS IncassoService (01/08)
○ Voorwaarden DAS IncassoService Light (01/08)
○ Voorwaarden DAS Bedrijfsinformatie (02-2015)
○
○
6. Ondertekening Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.
Plaats:		Datum:
○ Dhr. ○ Mevr. Voorletter(s):
Naam:
Functie:
Handtekening:
			7
			Vervolg >

Hoe gaat DAS om met uw gegevens?

Algemeen

DAS verwerkt de (persoons)gegevens die u bij deze aanvraag invult. Wij gebruiken uw gegevens om de overeenkomst aan te gaan en uit te voeren. Ook gebruiken wij uw gegevens voor marketingactiviteiten van DAS-ondernemingen. De Wet bescherming persoonsgegevens is op de verwerking van persoonsgegevens van toepassing. Kijk voor het volledige privacystatement van DAS op xxx.xxx.xx.

Als u deze overeenkomst aangaat, dan geeft u toestemming voor het verwerken, melden en raadplegen van uw (persoons)gegevens voor de activiteiten die wij hierboven hebben geformuleerd. Wilt u geen commerciële informatie over de producten en diensten van DAS ontvangen? Meld dat op xxx.xxx.xx/xxxxxxxx.

Speciaal voor DAS RechtsPartner, DAS Optimaal, ZPP of DAS IncassoService

DAS verwerkt de (persoons)gegevens die u bij deze aanvraag invult. Wij gebruiken uw gegevens om de verzekeringsovereenkomst aan te gaan en uit te voeren. Ook gebruiken wij ze voor ons relatiebeheer en om verzekeringscriminaliteit en -fraude te voorkomen en te bestrijden. Ten slotte gebruiken wij uw gegevens voor marketingactiviteiten van DAS-ondernemingen. DAS kan de gegevens melden, raadplegen en controleren bij Stichting CIS. DAS doet dit met het doel risico’s te beheersen, een verantwoord acceptatiebeleid te voeren en verzekeringscriminaliteit en -fraude tegen te gaan. De stichting CIS beheert een databank met diverse verzekeringsgegevens.

Het privacyreglement van Stichting CIS vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Daar staat ook de toelichting bij de procedures voor inzage en correctie van uw geregistreerde gegevens bij Stichting CIS. De Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen is op de verwerking van persoonsgegevens van toepassing. De gedragscode staat op de website van het Verbond van Verzekeraars: xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Kijk voor het volledige privacystatement van DAS op xxx.xxx.xx.

Speciaal voor DAS Bedrijfsinformatie

DAS is gerechtigd de gegevens die zijn verkregen bij en door de uitvoering van DAS Bedrijfsinformatie-opdrachten voor de opdrachtgever, op te slaan in haar databestand en te gebruiken voor andere opdrachten, voor zover hierbij geen vertrouwelijke gegevens ter kennis van derden worden gebracht.

Wij zijn DAS

DAS biedt diensten op het gebied van rechtshulp en credit management.

• Verzekeringen: DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij N.V. (KvK 33110754) statutair gevestigd te Amsterdam.

• Juridische diensten: DAS Juridisch Advies is een handelsnaam van DAS Legal Services B.V. (KvK 34283906) statutair gevestigd te Amsterdam.

• Incasso: DAS Incasso Rotterdam is een handelsnaam van DAS Incasso Rotterdam B.V. (KvK 34283483) statutair gevestigd te Rotterdam. DAS Groningen is een handelsnaam van Bos Incasso B.V. (KvK 2095537) statutair gevestigd te Groningen. DAS MKB Druten is een handelsnaam van Cannock Chase Incasso B.V. (KvK 27110346) statutair gevestigd te Den Haag.

B & D Juristen (KvK 30110224) is statutair gevestigd te Utrecht.

• Bedrijfsinformatie: Economic Data Resources B.V. (KvK 27159448) is statutair gevestigd te ‘s-Gravenhage.

Stuurt u het volledig ingevulde en ondertekende formulier eventueel met bijlagen naar:

04.15.200.225

AM Assuradeuren, Xxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxxxxxxxxxx