Midden- en kleinbedrijf
Klaverblad Schadeverzekeringsmaatschappij N.V. Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxxxxx
Xxxxxxxxx 0, 0000 XX Xxxxxxxxxx
Midden- en kleinbedrijf
Aanvraagformulier
Incassant-ID: NL79ZZZ27026608000
Vergunningnummer AFM: 12000473
KvK-nummer: 27026608
Fijn dat u schadeverzekeringen voor het midden- en kleinbedrijf bij Klaverblad Verzekeringen wilt aanvragen. Met dit aanvraagformulier kunt u in drie stappen voor verschillende verzekeringen een aanvraag indienen.
1. Geef bij de inhoudsopgave aan welke verzekeringen u aanvraagt.
2. Vul daarnaast altijd pagina 2, 3, 4 (indien van toepassing), 14 en 15 in.
3. Vul verder de pagina’s van de betreffende verzekeringen in. Niet ingevulde pagina’s hoeft u niet mee te sturen.
Nieuwe verzekering Wijziging polisnummer: Ingangsdatum:
Inhoudsopgave
Gegevens bedrijf 2
Gegevens eigenaar/exploitant 2
Uiteindelijke belanghebbende(n) 2
Premiebetaling en doorlopende machtiging SEPA 3
Risicoadres 3
Andere verzekeringen 3
Gegevens (hoofd)gebouw* 4
Gebouw(en)verzekering 5
Huurdersbelang 5
Opruimings- en saneringskosten gebouw 5
Zakenverzekering 5
Bedrijfsschadeverzekering 5
Glasverzekering 5
Geldverzekering 6
Elektronicaverzekering. 6
Reconstructieverzekering 6
Verzekering vervoer van eigen zaken 6
Koelschadeverzekering 6
Rechtsbijstandverzekering 7
Milieuschadeverzekering 9
Aansprakelijkheidsverzekering 10
Werkgeversaansprakelijkheidsverzekering medewerker-verkeersdeelnemer 13
Slotvragen 14
Algemene voorwaarden 15
Klachten 15
AAFBP/2106
In te vullen door de assurantieadviseur 15
* Deze gegevens hoeft u niet in te vullen als u alleen een aansprakeljkheidsverzekering of rechtsbijstandverzekering aanvraagt.
1
Gegevens bedrijf
Naam: Adres:
Postcode: Plaats:
Telefoonnummer: Adres website: Activiteit: Bent u ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? Nee Ja KvK-nummer:
Gegevens eigenaar/exploitant
Achternaam en voorletters:
Man Vrouw
Adres:
Postcode: Nationaliteit:
Woonplaats: Geboortedatum:
Beroep/bezigheid: E-mailadres:
Ik ben akkoord met het ontvangen van een digitale polis, betaalverzoeken en verdere informatie over mijn verzekering(en) op mijn e-mailadres.
Uiteindelijke belanghebbende(n)
Als uw bedrijf een andere rechtsvorm heeft dan een Eenmanszaak, Vennootschap onder Firma of Maatschap, geef dan de belanghebbende(n) van uw bedrijf op. Iedere organisatie heeft een of meer uiteindelijk belanghebbende(n). We bedoelen hiermee de mensen die eigenaar zijn van óf zeg- genschap hebben over een organisatie. Bijvoorbeeld mensen die meer dan 25% van de aandelen hebben in een Besloten Vennootschap of mensen die meer dan 25% direct of indirect eigendomsbelang hebben in een vereniging of stichting. Meer informatie hierover kunt u vinden op xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxx.
Uiteindelijk belanghebbende 1
Achternaam en voorletters: Adres: Postcode: Woonplaats:
Geboortedatum: Geboorteplaats:
Uiteindelijk belanghebbende 2
Achternaam en voorletters: Adres: Postcode: Woonplaats:
Geboortedatum: Geboorteplaats:
Uiteindelijk belanghebbende 3
Achternaam en voorletters: Adres: Postcode: Woonplaats:
Geboortedatum: Geboorteplaats:
Uiteindelijk belanghebbende 4
Achternaam en voorletters: Adres: Postcode: Woonplaats:
Geboortedatum: Geboorteplaats:
Uiteindelijk belanghebbende 5
Achternaam en voorletters: Adres: Postcode: Woonplaats:
Geboortedatum: Geboorteplaats:
Premiebetaling en doorlopende machtiging SEPA
IBAN: Naam rekeninghouder:
Betalingstermijn: Betalingswijze:
Per maand Automatische incasso
Per kwartaal Acceptgiro
Per jaar
Als u per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als u het aanvraagformulier ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende.
• Klaverblad Verzekeringen mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven.
• Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven.
Risicoadres
Op welk risicoadres bevinden zich de te verzekeren zaken?
Adres bedrijf Anders
Adres eigenaar/exploitant
Als de te verzekeren zaken zich op een ander adres bevinden, vermeld dit dan hieronder en geef een toelichting.
Risicoadres:
Postcode: Plaats:
Toelichting:
Andere verzekeringen
Zijn er voor het bedrijf al andere verzekeringen bij Klaverblad Verzekeringen gesloten?
Zo ja, polisnummer(s):
Nee Ja
Gegevens (hoofd)gebouw Deze gegevens hoeft u niet in te vullen als u alleen een aansprakelijkheids- of rechtsbijstandverzekering aanvraagt.
Omschrijving/functie: Dragende constructie:
Gevels: Verdiepingsvloeren: Isolatiemateriaal:
Isolatiemateriaal gevels: Dakbedekking: Dakbeschot:
Bouwjaar:
Onderhoudstoestand:
Goed
Matig
Slecht
Wordt het pand bewoond* door een direct bij het bedrijf betrokken persoon (bijvoorbeeld eigenaar, bedrijfsleider)? Nee Ja
Zo ja, door wie?
* Bewoond wil zeggen permante bewoning, terwijl het hele pand vanuit de woning binnendoor bereikbaar is.
Is het gebouw beveiligd door een alarminstallatie?
Zo ja, is hiervoor een door het CCV erkend BORG-bedrijf opleveringsbewijs afgegeven?
Nee Ja
Nee Ja (kopie meesturen)
Welke activiteiten vinden in de gebouwen plaats?
Kantoorwerkzaamheden Machinale houtbewerking
Verkoop
Verf-, vernis- of lakspuiten
Opslag
Lassen Verpakkingswerkzaamheden
Andere werkzaamheden, namelijk:
Bevinden zich in de gebouwen machines met een totaal vermogen van 5 kW? Nee Ja
Zo ja, geef dan op een bijlage een omschrijving van elke machine onder vermelding van het vermogen in kW.
Naastgelegen panden
Wat is de afstand tot de naastgelegen panden? m
Bij aangebouwde panden; is er een scheidingsmuur van steen/beton, minstens 18 cm dik, zonder doorgangen? Nee Ja
Worden in de naastgelegen panden bedrijven uitgeoefend? Nee Ja
Zo ja, welke?
Wat zijn bouwaard en dakbedekking van de naastgelegen panden?
Steen/hard
Xxxxxx, namelijk:
Gebouw(en)verzekering
Wilt u het (de) gebouw(en) verzekeren?
Nee Ja
Ingangsdatum:
Te verzekeren bedrag: €
Index:
Nee Ja
Te verzekeren:
Exclusief fundering
Inclusief fundering
Exclusief btw
Inclusief btw
Terreinafscheiding verzekeren? | Nee | Ja |
Gewenste verzekering: | Uitgebreid | |
Wilt u schade door inductie verzekeren? | Nee | Ja |
Wilt u garantie tegen onderverzekering? | Nee | Ja |
Staat uw gebouw leeg? | Nee | Ja |
Huurdersbelang Wilt u huurdersbelang verzekeren? | Nee | Ja |
Xxxxxx, namelijk:
Ingangsdatum:
Te verzekeren bedrag: €
Gewenste verzekering:
Uitgebreid
Xxxxxx, namelijk:
Opruimings- en saneringskosten gebouw
Wilt u opruimings- en saneringskosten verzekeren? Nee Ja Ingangsdatum: Te verzekeren bedrag: €
Zakenverzekering
Wilt u zaken (inventaris en goederen) verzekeren?
Te verzekeren bedrag: €
Nee Ja Ingangsdatum:
Gewenste verzekering:
Wilt u schade door inductie meeverzekeren?
Wilt u neerslag via de begane grond meeverzekeren?
Uitgebreid
Anders, namelijk: Nee Ja
Nee Ja
De specificatie (hierna) is nodig om een goede beoordeling van het risico (door Klaverblad Verzekeringen) mogelijk te maken.
Hieronder aangeven als zich in de te verzekeren goederenvoorraad bevinden:
Beeld- en/of geluidsapparatuur | € |
Andere elektronische apparatuur | € |
Cd’s, dvd’s, cd-roms, blu-rays | € |
Kleding | € |
Tabaksartikelen | € |
Niet gebruikelijke zaken, te weten: | € |
Bedrijfsschadeverzekering
Wilt u bedrijfsschade verzekeren?
Te verzekeren bedrag (jaarbelang): €
Nee Ja Ingangsdatum:
Gewenste verzekering:
Wilt u schade door inductie meeverzekeren? Verzekering met garantie tegen onderverzekering?
Uitgebreid
Anders, namelijk: Nee Ja
Nee Ja
Glasverzekering
Wilt u het risico van glasbreuk verzekeren? Wat is de oppervlakte van de grootste ruit?
Nee Ja
Tot 6 m2 Tot 8 m2 Tot 10 m2 Meer dan 10 m2
Geldverzekering De hieronder gevraagde gegevens moet u afzonderlijk opgeven voor elke vestiging of elk filiaal.
Wilt u geld verzekeren?
Nee
Ja Ingangsdatum:
Te verzekeren bedrag: €
Geschatte jaaromzet: €
Heeft u een kluis?
Nee
Ja, namelijk:
Merk: Type:
Wilt u een debiteurenverzekering?
Nee
Ja, te verzekeren bedrag: €
Elektronicaverzekering U kunt de elektronicaverzekering alleen afsluiten als u ook een zakenverzekering afsluit.
Wilt u vaste computers en software verzekeren?
Met ‘vast’ bedoelen we vast opgestelde computerapparatuur met bijbehorende randapparatuur zoals desktops en monitors, kassa’s en servers.
Nee
Ja Ingangsdatum:
Verzekerd bedrag: | € 5.000,- | € 10.000,- | € 15.000,- | |
Om het verzekerd bedrag vast te stellen moet u de nieuwwaarde van al uw vast opgestelde elektronica bij elkaar optellen. Als de waarde van uw elektronica hoger | € 20.000,- | € 30.000,- | € 40.000,- | |
is dan € 50.000,- kunt u contact opnemen met Xxxxxxxxxx Verzekeringen. | € 50.000,- | |||
Wilt u mobiele elektronica verzekeren? | Nee | Ja | ||
Hiermee bedoelen we bijvoorbeeld een laptop, tablet of beamer. Wij verzekeren | ||||
geen mobiele telefoon en mobiele foto- en filmapparatuur. | ||||
Verzekerd bedrag: | € 2.500,- | € 5.000,- | € 7.500,- | |
Om het verzekerd bedrag vast te stellen moet u de nieuwwaarde van al uw mobiele elektronica bij elkaar optellen (exclusief mobiele telefoons en mobiele | € 10.000,- | € 15.000,- | € 20.000,- | |
foto- en filmapparatuur). Als de waarde van uw elektronica hoger is dan | ||||
€ 20.000,- kunt u contact opnemen met Xxxxxxxxxx Verzekeringen. | ||||
Wilt u een stagnatieverzekering? (verzekerd bedrag € 10.000,-) | Nee | Ja | ||
Reconstructieverzekering |
Wilt u reconstructiekosten verzekeren?
Nee
Ja Ingangsdatum:
Te verzekeren bedrag: €
Gewenste verzekering:
Brand
Brand/storm
Uitgebreid
Verzekering vervoer van eigen zaken
Wilt u vervoer van eigen zaken verzekeren?
Nee Ja
Ingangsdatum:
Te verzekeren bedrag: €
Gewenste verzekering:
Uitgebreide verzekering
Beperkte verzekering
Waarin worden de zaken vervoerd?
Personenauto Vrachtauto
Stationcar
Open aanhanger
Bestelauto
Gesloten aanhanger
Bij aanhangers: wat is het materiaal van de huif?
Merk: Type:
Kenteken: Chassisnummer:
Is het voertuig voorzien van een door het VbV goedgekeurde beveiligingsinstallatie?
Zo ja, welke klasse?
Nee Ja
Welk(e) soort(en) zaken worden vervoerd? Welk(e) soort(en) verpakkingen worden gebruikt?
Koelschadeverzekering
Wilt u koelschade verzekeren?
Nee Ja
Ingangsdatum:
Te verzekeren bedrag: €
Soort goederen:
Waarin zijn de goederen opgeslagen?
Koelkast(en)
Vrieskast(en)
Koelvitrine(s)
Overig (toelichten)
Rechtsbijstandverzekering
Wilt u rechtsbijstand verzekeren? Nee Ja Ingangsdatum: Gewenste verzekering: Standaard Extra
Bedrijfsactiviteiten
Hoedanigheid en/of branche: Zzp’er Detailhandel
Overig MKB, namelijk:
Soort beroep/bedrijf:
Wilt u gelieerde ondernemingen meeverzekeren? Nee Ja
Zo ja, vermeld dan de naam en omschrijving van de hoofd- en eventuele nevenactiviteiten van deze onderneming(en).
Overige gegevens bedrijf
Adres hoofdvestiging:
Postcode: Plaats:
Adres nevenvestiging:
Postcode: Plaats:
Rechtsvorm: Jaar van vestiging:
Bent u franchisegever? Bent u franchisenemer?
Verhuurt u onroerend goed?
Nee Nee Nee
Ja
Ja, naam franchisegever: Ja
Aansprakelijkheidsverzekering:
Heeft u een vestigingsvergunning?
Bedrijfsaansprakelijkheid Beroepsaansprakelijkheid Geen
Nee Ja
Heeft u de vereiste vakdiploma’s?
Nee
Ja Zo ja, welke?
Staan de diploma’s op uw naam?
Staan de diploma’s op naam van een medewerker?
Nee Ja
Nee Ja
Bedrijfsomvang
Aantal eigenaren/firmanten: Aantal oproepkrachten: Jaarloon (exclusief eigenaren/firmanten): €
Aantal werknemers:
Jaaromzet (inclusief btw): €
Bedrijfsmotorrijtuigen
Uw bedrijfsmotorrijtuigen, in eigendom of door u geleased, kunt u meeverzekeren. Vermeld hieronder de bedrijfsmotorrijtuigen die u wilt meeverzekeren.
Type | Aantal | Kenteken |
Bestelauto | ||
Personenauto | ||
Xxxxxx, namelijk: | ||
Heeft u een transportbedrijf? Stuur dan een apart overzicht mee van al uw motorrijtuigen met kenteken.
Algemene vragen
Heeft het bedrijf in het verleden gebruikgemaakt, maakt het momenteel gebruik of verwacht het binnen 12 maanden gebruik te maken van juridi- sche bijstand bij:
- arbeidsconflicten? | Nee | Ja |
- conflicten met de overheid? | Nee | Ja |
- conflicten met leveranciers? | Nee | Ja |
- conflicten met opdrachtgevers? | Nee | Ja |
- conflicten met afnemers? | Nee | Ja |
Maakt het bedrijf regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat? Nee Ja
Zo ja, naam adres en plaats advocatenkantoor?
Verwacht u in de komende 2 jaar wijzigingen in het voor de omgeving van het bedrijf geldende bestemmingsplan? Nee Ja
Hoeveel vorderingen heeft u het afgelopen jaar voor incasso uit handen gegeven?
Maximaal 5
Maximaal 15
Maximaal 30
Meer dan 30
Als u een van bovengenoemde vragen met ‘ja’ heeft beantwoord, dan graag op een aparte bijlage toelichten. Een uitgebreide toelichting ver- snelt de beoordeling van uw aanvraag.
Milieuschadeverzekering | |||
Wilt u milieuschade verzekeren? | Nee | Ja | Ingangsdatum: |
Verzekerd bedrag: Bedrijfsgegevens | € 500.000,- | € 1.250.000,- | |
Xxxx van het beroep/bedrijf? (nauwkeurig omschrijven):
Is de aanvrager eigenaar van de opgegeven risicolocatie?
Zo ja, wordt het risicoadres of een gedeelte daarvan verhuurd?
Nee Ja
Nee Ja
Als u schade veroorzaakt door huurders wilt meeverzekeren, geef dan per huurder aan waaruit de uitgeoefende activiteiten bestaan en wat de herbouwwaarde van het verhuurde object is.
Huurder | Activiteit | Gebouw | Herbouwwaarde |
€ | |||
€ | |||
€ |
Verricht uw bedrijf werkzaamheden buiten de eigen gebouwen of terreinen?
Totale jaarloon: € Waarvan bij derden: €
Nee Ja
Onder jaarloon verstaan wij het jaarloon volgens de WW voor aftrek van de franchise. Dit bedrag wordt vermeerderd met € 25.000,- voor iedere eigenaar, firmant en directeur- grootaandeelhouder.
Wordt er bij deze werkzaamheden met open vuur gewerkt? | Nee | Ja | ||
Worden er bij deze werkzaamheden grondverzetwerkzaamheden verricht? Gevaarlijke stoffen | Nee | Ja | ||
Vindt er opslag plaats in bovengrondse tanks? | Nee | Ja |
Soort stof | Inhoud in m3 | Doorzet in m3 per jaar |
Worden er motorbrandstoffen uit de bovengrondse tanks afgeleverd aan motorvoertuigen?
Morsverliezen kunnen niet worden meeverzekerd.
Zo ja, hoeveel? m3
Vindt er opslag plaats in ondergrondse tanks? Ondergrondse tanks kunnen niet worden meeverzekerd.
Vindt er opslag plaats van vaste en/of vloeibare stoffen anders dan in tanks?
Zo ja, hoeveel? 1- 1.000 kg/liter 5.001- 10.000 kg/liter
1.001- 5.000 kg/liter meer dan 10.000 kg/liter
Nee Ja
Nee Ja
Nee Ja
Vindt er opslag van kunststof- of rubberproducten plaats? Is er asbest aanwezig op het risicoadres?
Nee Nee
Ja Zo ja, hoeveel? m2
Ja Zo ja, hoeveel? m2
Valt uw bedrijf onder de werking van de Wet milieubeheer of voorheen onder de Hinderwet? Is er ten behoeve van uw bedrijf een Hinderwet- of Wet milieubeheervergunning verleend?
Nee Ja
Nee Ja
Overige gegevens
Is er bodemonderzoek verricht?
Nee Ja Zo ja, graag een kopie van het rapport bodemonderzoek meesturen.
Zijn er omstandigheden bekend waarbij bodemverontreiniging kan zijn ontstaan?
Nee
Ja , graag hieronder toelichten
Aansprakelijkheidsverzekering
Wilt u aansprakelijkheid verzekeren? Welk verzekerd bedrag wilt u?
Nee Ja Ingangsdatum:
€ 1.250.000,- € 2.500.000,-
Is het bedrijfsgebouw eigendom van de eigenaar/exploitant of het bedrijf?
Zo ja, is het bedrijfsgebouw volledig in gebruik waarvoor nu een aansprakelijkheidsverzekering wordt aangevraagd?
Nee Ja
Nee Ja
Als een deel van het gebouw niet in gebruik is bij uw bedrijf, dan is het verstandig voor dit deel het aansprakelijkheidsrisico als eigenaar van het gebouw (artikel 174 boek 6 BW) te verzekeren.
Wilt u het aansprakelijkheidsrisco als eigenaar van het gebouw voor het niet bij uw bedrijf in gebruik zijnde gedeelte
meeverzekeren? Nee Ja
Zo ja, herbouwwaarde van dit gedeelte: €
Wilt u Rechtsbijstand Verhaal* meeverzekeren? Nee Ja
Met Rechtsbijstand Verhaal bent u verzekerd voor rechtshulp om schade aan uw spullen te verhalen. Ook uw medewerkers zijn verzekerd voor rechtshulp om schade te verhalen die is ontstaan tijdens hun werk voor uw bedrijf.
Bedrijfsomvang
Xxxx van het beroep (nauwkeurig omschrijven)
Aantal eigenaren/firmanten: Aantal meewerkende familieleden: Bruto jaarloon (exclusief eigenaren/firmanten: € Bedrijfsgegevens
Aantal loondienstmedewerkers: Aantal inleenkrachten/stagiaires: Totale jaaromzet (inclusief btw):
Rechtsvorm: Jaar van vestiging:
Bent u in het bezit van een vestigingsvergunning? | Nee | Ja |
Bent u in het bezit van de vereiste vakdiploma’s? | Nee | Ja |
Zo ja, welke? Op eigen naam? Nee Ja Op naam van uw medewerk(st)er(s)? Nee Ja
Is voor uw bedrijf een milieubeheer- of hinderwetvergunning vereist? Is uw bedrijf onderworpen aan andere milieuwetgeving?
Maakt uw bedrijf deel uit van een holding of samenwerkingsverband? Is uw bedrijf gecertificeerd op grond van NEN ISO 9000 normen?
Beschikt uw bedrijf over een risico-inventarisatie en evaluatie? Zijn er andere adressen waar het bedrijf wordt uitgeoefend?
Nee Nee Nee Nee Nee Nee
Ja Zo ja, graag op bijlage vermelden of, en zo ja, per wanneer en wegens welk gevaar, schade of hinder de vergunning is
Ja verleend.
Ja Zo ja, graag organisatieschema bijvoegen.
Ja Zo ja, graag toepassingsgebied (scope of suply) op bijlage opgeven.
Ja Zo ja, een kopie bijvoegen.
Ja
Adres bedrijf: Postcode: Plaats: Verleden
Heeft uw bedrijf in het verleden stoffen, materialen en/of producten verwerkt, vervaardigd, verhandeld of bewerkt
waarvan nu bekend is dat zij voor mens, dier of milieu schadelijk zijn?
Is tegen u of uw bedrijf gedurende de laatste 8 jaar wel eens onderzoek of vervolging ingesteld wegens het vermoeden van enige overtreding van wetten en/of voorschriften ten aanzien van arbeidsomstandigheden, milieu, hinder en dergelijke?
Zijn er op dit moment omstandigheden bekend die kunnen leiden tot vervolging of aansprakelijkheid?
Als u een van de bovengenoemde vragen met ‘ja’ heeft beantwoord, dan graag bijzonderheden op een aparte bijlage vermelden.
Nee Ja
Nee Ja
Nee Ja
Producten
Welke producten vervaardigt/verhandelt/bewerkt uw bedrijf? Als het om meerdere producten gaat, dan graag op een bijlage vermelden welke producten dat zijn, welk percentage van de omzet het betreft en hoeveel jaar dat product wordt gevoerd.
Zijn deze producten schadelijk voor mens, dier of milieu? | Nee | Ja |
Worden deze producten gebruikt in of bij waterbouw, scheepsbouw, auto-industrie, vliegtuigbouw, treinenbouw, (perto) chemische industrie, medische instellingen, kernreactoren? | Nee | Ja |
Zo ja, welke? Zijn deze producten brand/explosiegevaarlijk, radioactief, chemisch agressief en/of giftig? Nee Ja
Zo ja, welke? Gebruikt u halffabrikaten of onderdelen die door andere bedrijven geleverd worden? Nee Ja
Zo ja, welke?
Wordt er een kwaliteitscontrole uitgeoefend - op de ingekochte producten/halffabrikaten?
- tijdens fabricage/bewerking?
- op het eindproduct?
Nee Ja
Nee Ja
Nee Ja
Wat is de aard en frequentie van deze controle?
Wie zijn uw afnemers?
Industrie
Groothandel
Detailhandel
Consument
Verhandelt u producten onder een eigen naam? Nee Ja
Hoe levert u de producten?
Onverpakt
Eigen verpakking
Originele verpakking
Wordt er bij uw producten een gebruiksaanwijzing gevoegd?
Nee
Ja Zo ja, exemplaar bijvoegen.
Zo ja, door wie is deze geschreven? Beschikt u over documentatie van uw producten? Nee Ja Zo ja, exemplaar bijvoegen.
Leveringsvoorwaarden
Hanteert u leverings- of werkvoorwaarden? Nee Ja
Doet u daarin afstand van verhaalsrecht? Nee Ja
Gebruiken uw leveranciers leverings- of werkvoorwaarden? Nee Ja
Zo ja, exemplaar bijvoegen.
Zo ja, exemplaar bijvoegen.
Export
De aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven biedt standaard geen dekking voor gebeurtenissen en omstandigheden buiten Europa. Alleen voor gebeurtenissen tijdens zakenreizen geldt een werelddekking.
Exporteert u naar EU-landen? Nee Ja Percentage omzet %
Product Exporteert u naar USA/Canada? Nee Ja Percentage omzet %
Product Exporteert u naar andere landen? Nee Ja Zo ja, welke landen?
Heeft u reden om aan te nemen dat uw producten via andere kanalen naar landen buiten Europa worden Nee Ja
geëxporteerd (indirecte export)?
Import
Zo ja, welke producten en op welke wijze?
Importeert u vanuit landen buiten de EU? Nee Ja
Zo ja, welke zaken uit welke landen?
Werkzaamheden buiten het eigen bedrijf
Verricht uw bedrijf werkzaamheden buiten eigen gebouwen of terreinen? Nee Ja
Hoeveel personeelsleden zijn daarbij betrokken en waaruit bestaan deze werkzaamheden?
Zijn deze werkzaamheden brand*- of explosiegevaarlijk? Nee Ja
Zo ja, waarom?
* Onder brandgevaarlijke werkzaamheden verstaan wij werken bij derden waarbij gebruik wordt gemaakt van vuur/vlammen of werken bij derden waarbij vonken en/of andere gloeiende/hete deeltjes vrijkomen zoals lassen, snijden, slijpen, vlamsolderen, verf afbranden en dakdekken.
Gebruikt u bij dit werk ontplofbare/licht ontvlambare stoffen, gevaarlijk chemicaliën en dergelijke? Nee Ja
Zo ja, welke en op welke wijze? Gebruikt u bij dit werk onderaannemers of besteedt u delen van dit werk uit? Nee Ja Zo ja, bijzonderheden vermelden op een aparte bijlage.
Verricht uw bedrijf werkzaamheden buiten Nederland? Nee Ja Zo ja, op bijlage vermelden welke werkzaamheden en welke landen.
Gebruik motorrijtuigen (aantallen naar soort)
Vracht- en bestelauto’s: Vorkheftrucks: Trekkers:
Kranen: Overig WAM/plichtig werkmateriaal:
Bijzondere bedrijfsomstandigheden-preventie
Wordt er met open vuur gewerkt?
Nee
Ja, in eigen bedrijf
Ja, bij derden
Werkt u met brandbare/explosieve stoffen of zijn deze in u bedrijf aanwezig? Nee Ja
Zijn er andere omstandigheden die het brand- of explosierisico verhogen? (bijvoorbeeld naastgelegen pand/ligging e.d.) Nee Ja
Zo ja, welke? Welke brandpreventiemaatregelen worden door u getroffen? (Vermeld deze voor uw eigen bedrijf en ook bij derden.) Werkt u met apparaten die radioactieve straling veroorzaken? Nee Ja
Zo ja, welke? Komen in uw bedrijf bij fabriacage of op andere wijze afvalstoffen vrij? Nee Ja
Zo ja, welke? Wat is de wijze van lozing? Vindt er opslag plaats van milieugevaarlijke stoffen? Nee Ja
Bijzondere risico’s Alleen invullen als het van toepassing
Verhuur onroerende zaken/caravanstalling
Soort gebouw | Adres | Bouwjaar | Bouwaard/dakbedekking | Herbouwwaarde |
Appartement | € | |||
Woonhuis | € | |||
Bedrijfsgebouw | € |
Graag bij bedrijfspanden op een bijlage vermelden welke werkzaamheden in het verhuurde bedrijfspand verricht worden.
Is er in een van de genoemde gebouwen asbest verwerkt?
Wordt er grond verhuurd of verpacht? Nee Ja
Nee
Ja Zo ja, op een aparte bijlage vermelden welk(e) gebouw(en) en op welke plaats(en) asbest is verwerkt.
Zo ja, wat is de bestemming en de oppervlakte?
Exploiteert u een caravanstalling? Nee Ja Zo ja, wat is het aantal stallingsplaatsen?
Paramedische beroepen
Bent u gediplomeerd? Nee Ja Werkt u in: Een eigen praktijk
Een maatschap
Loondienst
Xxxx u aan een ziekenhuis verbonden?
Nee
Ja Zo ja, naam en adres ziekenhuis?
Is er sprake van een ziekenhuisovereenkomst? Heeft u medewerkers in dienst?
Nee Nee
Ja Zo ja, exemplaar bijvoegen.
Ja
Zo ja, aantal medisch: Aantal niet-medisch:
Gebruikt u bestralingsapparatuur? | Nee | Ja | ||
Maakt u gebruikt van andere bijzondere apparatuur? | Nee | Ja | Zo ja, welke? | |
Sport- en ontspanningsverenigingen Wilt u de statuten en het huishoudelijk reglement meesturen?
Wat is de aard van de activiteiten?
Zijn er nevenactiviteiten? Shop, kantine, schietbaan, zwembad en dergelijke?
Nee
Ja Zo ja, welke ?
Worden er bijzonder activiteiten georganiseerd? Zijn er tribunes? Nee Ja
Nee Ja
Zo ja, welke ?
Aantal leden: Aantal vrijwilligers:
Paardenpensions
Hoeveel paarden heeft u in eigendom? Hoeveel paarden van derden heeft u gestald? Wordt hier door anderen dan de eigenaren op gereden? Nee Ja
Werkgeversaansprakelijkheidsverzekering medewerker-verkeersdeelnemer
Wilt u de aansprakelijkheid voor de medewerker-verkeersdeelnemer verzekeren? (verzekerd bedrag € 1.000.000,-) Nee Ja
Zo ja, vul dan de vragen van de aansprakelijheidsverzekering in.
Slotvragen
Vertrouwen is de basis van verzekeren
U kunt erop vertrouwen dat wij doen wat we u beloven. Wij verwachten van u dat u ons altijd juiste en volledige informatie geeft.
Helaas is niet iedereen even eerlijk, maar daar is wel iedereen de dupe van omdat fraude hogere premies veroorzaakt. Dat willen wij graag voor- komen. De vragen die wij stellen gelden voor alle personen die belang hebben bij deze verzekering. Naast de aanvrager is dat bijvoorbeeld een partner, een gezinslid, een bestuurder, een mede-eigenaar of aandeelhouder. Het is van belang dat u de vragen eerlijk en zo volledig mogelijk beantwoordt. Als er iets verandert in uw situatie voordat u het polisblad heeft gekregen, informeer ons dan zo spoedig mogelijk.
Als blijkt dat uw informatie niet klopt, kunnen wij diverse maatregelen nemen:
• Uw verzekering weigeren of stoppen;
• U een uitkering weigeren;
• Aangifte doen bij de politie;
• Uw gegevens registreren in het waarschuwingssysteem van verzekeraars;
• De door ons gemaakte kosten en eventuele uitkeringen van u terugeisen.
Dit staat verder uitgelegd in onze polisvoorwaarden en op onze website: xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx.
Ik begrijp deze uitleg en vul de vragen eerlijk in.
Beantwoord de vragen ook namens anderen voor wie de verzekering van belang is, zoals uw partner of een gezinslid. Heeft een verzekeringsmaatschappij u weleens een verzekering geweigerd?
Heeft een verzekeringsmaatschappij weleens uw verzekering opgezegd (bijvoorbeeld vanwege het niet betalen van de premie of vanwege schades die u claimde)?
Heeft een verzekeringsmaatschappij u weleens verplicht een hogere premie of een slechtere dekking gegeven? Xxxx u in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest en heeft u voor deze zaak een straf gekregen?*
Nee Ja
Nee Ja
Nee Ja
Nee Ja
Alleen invullen als u een gebouwen-, zaken-, bedrijfsschade-, glas-, geld-, elektronica- of vervoer van eigen zakenverzekering aanvraagt. Heeft u in de laatste vijf jaar weleens een schade geclaimd op een gebouwen/opstal-, zaken-, bedrijfsschade-, glas-, geld-, elektronica- of vervoer van eigen zakenverzekering?
Alleen invullen als u een milieuschade-, aansprakelijkheids- of werkgeversaansprakelijkheidsverzekering aanvraagt. Heeft u in de laatste vijf jaar weleens een schade geclaimd op een milieuschade-, aansprakelijkheids- of werkgeversaansprakelijkheidsverzekering?
Alleen invullen als u een rechtsbijstandverzekering aanvraagt.
Heeft u in de laatste vijf jaar weleens schade geclaimd op een rechtsbijstandverzekering? Xxxx u in de laatste vijf jaar in een juridisch geschil betrokken geweest?
Nee Ja
Nee Ja
Nee Ja
Nee Ja
* Wij vinden het van belang om te weten of u een straf hebt gekregen voor de volgende delicten: geweldsdelicten, vermogensdelicten (zoals diefstal, oplichting of witwassen), fraude, drugsdelicten of overtreding van de Wet Wapens en Munitie. Overtredingen die zonder tussenkomst van de officier van justitie zijn afgedaan hoeft u niet op te geven.
Met straf bedoelen wij een gevangenisstraf, een taakstraf, een geldboete, een maatregel zoals tbs of ontneming, een schikking met het Openbaar Ministerie of een strafbeschikking,
Toelichting
Als u een of meer van bovenstaande vragen met ‘ja’ heeft beantwoord, dan kunt u hieronder een toelichting geven. Wij nemen dan eventueel contact met u op. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade op.
Algemene voorwaarden
Voor deze verzekering geldt het Nederlandse recht. Wij communiceren alleen in het Nederlands.
Wij gaan zorgvuldig om met uw persoonsgegevens. Wij verwerken uw persoonsgegevens om de volgende redenen:
• Om deze verzekeringsovereenkomst uit te voeren.
• Om aan wettelijke verplichtingen te voldoen.
• Voor de uitoefening van ons bedrijf. Denk hierbij aan (automatische) risicobeoordeling, statistische analyse en fraudebestrijding.
• Marketing. Voor sommige marketingdoeleinden vragen wij uw toestemming. Als u toestemming heeft gegeven, dan bestaat altijd de mogelijkheid om de toestemming in te trekken.
Om meer te weten te komen over het te verzekeren risico en om fraude te voorkomen en bestrijden raadplegen wij uw gegevens bij Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS). Dit doen wij in de volgende gevallen.
• Bij het behandelen van uw verzekeringsaanvraag.
• Bij een schademelding. Hierbij leggen wij uw gegevens ook vast. Het vastleggen van gegevens doen wij ook als u niet voor de schade- gebeurtenis bent verzekerd of als er geen vergoeding is betaald.
• Bij (een vermoeden van) fraude. Hierbij leggen wij uw gegevens ook vast.
Een verwijzing naar de website van Stichting CIS vindt u op xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxxxx.
Meer informatie over hoe wij omgaan met privacy, wat uw rechten zijn, de manier waarop wij uw persoonsgegevens verwerken en welke gegevens via stichting CIS worden verwerkt, staat in ons privacy-statement dat u kunt vinden op xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx. Ons privacy-statement sturen wij toe als u ons daarom vraagt.
Volgens de Sanctiewet mogen wij met een aantal personen geen zaken doen. Dit zijn personen die op een sanctielijst staan.
Wij controleren de sanctielijsten binnen zes weken nadat wij de polis hebben verstuurd. Staat u, een belanghebbende bij uw verzekering en/of een belanghebbende in uw bedrijf niet op een sanctielijst? Dan begint de verzekering vanaf de ingangsdatum die op de polis staat.
Staat u, een belanghebbende bij uw verzekering en/of een belanghebbende in uw bedrijf wel op een sanctielijst? Dan doen wij geen zaken met u. Dit betekent dat de verzekering nooit heeft bestaan. Ook keren wij geen geld uit aan u (of aan een belanghebbende bij de verzekering). U krijgt geen schadevergoeding of premierestitutie.
Meer informatie over de sanctielijsten vindt u op xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxxxx.
Klachten
Het kan gebeuren dat u niet tevreden bent over uw verzekering of over de manier waarop wij uw claim behandelen. U kunt uw klacht(en) indienen bij het Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen via e-mailadres xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx of via Xxxxxxx 0000, 0000 XX
Xxxxxxxxxx.
Bent u het niet eens met de afhandeling door het Klachtenbureau, dan kunt u als consument binnen drie maanden klagen bij de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening. Het adres is: Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx, telefoon: 070 - 3 338 999, xxx.xxxxx.xx.
U kunt ook een rechtszaak beginnen.
Ondertekening
Op deze overeenkomst zijn de polisvoorwaarden van toepassing. Ik verklaar door ondertekening van het aanvraagformulier dat de polisvoorwaarden aan mij beschikbaar zijn gesteld. U kunt onze voorwaarden ook raadplegen via xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx.
Plaats: Datum: Handtekening:
In te vullen door de assurantieadviseur
Premie-incasso:
Volledig door assurantieadviseur
Volledig door Klaverblad Verzekeringen
Assurantieadviseur:
Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.
Administratienummer: