Voorstel BA Bedrijven

Voorstel BA Bedrijven

❏ Nieuwe zaak ❏ Vervangt polis met contractnummer	Producent   1222222223 Producentnummer 12223
❏ Wijziging van polisnummer	1222222223 C.B.F.A.-nummer 12223
	Telefoonnummer 123 1222223
Polis/Contractnummer	1222222223 Referentie producent 12222222223
Offertenummer	1222222223 Account manager
❏ Maakt deel uit van Plan B nummer	1222222223
Premie-incasso en poststukken via	❏ producent ❏ maatschappij (enkel invullen indien afwijkend van algemene regeling)

Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een volledig voorstel bespoedigt de verwerking.

Verzekeringsnemer Naam

1222222222222222222222222222222222222223

Vertegenwoordigd Naam en voornaam

door 1222222222222222222222222222222222222223

Maatschappelijk Straat Nummer Bus

adres 12222222222222222222222222222222 1223 13

Postcode Woonplaats

1223 12222222222222222222222222222222222

Exploitatieadres Straat Nummer Bus

12222222222222222222222222222222 1223 13

Postcode Woonplaats

1223 12222222222222222222222222222222222

BTW-nummer HR-nummer RSZ-nummer

12222222223 1222223 000 0000000 00

Telefoon Fax Bankrekeningnummer

123 1222223 123 1222223 123 1222223 13

Taal Rechtsvorm Datum van oprichting

13 ❏ NV ❏ bvba ❏   13 13 1223

Sociaal Secretariaat Naam

1222222222222222222222222222222222222223

Straat Nummer Bus

12222222222222222222222222222222 1223 13

Postcode Woonplaats

1223 12222222222222222222222222222222222

Verwante bedrijven Naam

1222222222222222222222222222222222222223

Naam

1222222222222222222222222222222222222223

Naam

1222222222222222222222222222222222222223

	Te verzekeren? Zo ja, gelieve per bedrijf een voorstel in te vullen	❏ Ja	❏ Neen
Schadeverleden	Bent u verzekerd geweest? Zo ja, werd het contract opgezegd?	❏ Ja ❏ Ja	❏ Neen ❏ Neen

Door u of door de maatschappij?                                          Reden?                                                      Had u gedurende de laatste 5 jaar schadegevallen? ❏ Ja ❏ Neen Zo ja, welke + uitkeringen en/of zo mogelijk schadestatistiek?                   

Heeft u kennis van een gebeurtenis waarvoor u aansprakelijk zou kunnen gesteld worden? ❏ Ja ❏ Neen Zo ja, verklaar                                 

Maatschappelijke zetel	Postadres - Zetel Antwerpen	ING 320-0002736-90
Xxxxxxxxxxxxx 000, 0000 Xxxxxxx	Xxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxx	IBAN XX00 0000 0000 0000
TEL. x00(0)0 000 00 00 - FAX x00(0)0 000 00 00	TEL. x00(0)0 000 00 00 - FAX x00(0)0 000 00 00	BIC XXXXXXXX
E-MAIL: xxxxxxx@xxxxxx.xx	xxx.xxxxxx.xx	RPR Brussel - BTW BE 0404.500.094
VIVIUM N.V., verzekeringsonderneming toegelaten door de CBFA onder codenummer 0051. 2284		10/07

Bedrijfsactiviteiten NACE-code
1223 Omschrijving van de activiteiten:
Fabricatie van producten?	❏ Ja	❏ Neen

Zo ja, welke?                                                                Bestemming?                                 

Verkoop van producten? ❏ Ja ❏ Neen

Zo ja, welke?                                                                Bestemming?                                 

Import van producten? ❏ Ja ❏ Neen

Zo ja, welke?                                                                 Herkomst?                                 

Export van producten? ❏ Ja ❏ Neen

Zo ja, welke?                                                            Landen van bestemming?                             

Aard van bestemming van de producten:

Algemeen:                                                   Sector/industrie:                                                Toepassing (d.w.z. gebruik):                           

Bezit, fabriceert of verkoopt u gevaarlijke producten (ontplofbare, ontvlambare, giftige, bijtende, radioactieve of

andere)? ❏ Ja ❏ Neen

Zo ja, welke?                                                Bezit of gebruikt u installaties voor afvalverwerking of verwerking van toxische producten? ❏ Ja ❏ Neen

Zo ja, welke?                                                 Onderhoud en/of herstellingen? ❏ Ja ❏ Neen

Zo ja, wat?                                                  Waar?                                                     Wat is het gebruik van de door u behandelde producten?                    

Worden er bouw-, graaf-, of afbraakwerken uitgevoerd? ❏ Ja ❏ Neen Zo ja, welke?                                                    Invloed stabiliteit?                               

Transport: ❏ Ja ❏ Neen

Met eigen middelen?                                              Zo ja, specificeer:                                                Door derden?                                 

Verpakking:

Worden de producten door u verpakt?	❏ Ja	❏ Neen
Verpakt u producten van derden?	❏ Ja	❏ Neen
Zo ja, onder eigen naam?	❏ Ja	❏ Neen
Voert u kwaliteitscontroles uit?	❏ Ja	❏ Neen

Zo ja, welke?                                                 Werkt u met onderaannemers? ❏ Ja ❏ Neen

Zo ja, voor welke activiteiten?                            

Omzetcijfer (inclusief BTW)		12222223 , 13	EUR
Personeelsbestand	Arbeiders Aantal	12223
	Onbegrensde bezoldigingen	12222223 , 13	EUR
	Bedienden
	Aantal	12223
	Onbegrensde bezoldigingen	12222223 , 13	EUR
	Zaakvoerders
	Aantal	12223

Ingang van de

verzekering Ingangsdatum 13 13 1223

Jaarlijkse vervaldag 01/01

Premiebetaling Betalingsperiode van de premie

❏ jaarlijks ❏ halfjaarlijks ❏ trimestrieel

Te verzekeren Wenst u af te wijken van de hieronder vermelde standaardwaarborgen? ❏ Ja ❏ Neen

kapitalen Zo ja, xxx dan onderstaande vakjes in:

A) BA Uitbating: per schadegeval:

Lichamelijke schade

1.250.000 EUR	12222223 , 13	EUR
Zaakschade en immateriële gevolgschade 125.000 EUR	12222223 , 13	EUR
OF
Lichamelijke schade, zaakschade en immateriële gevolgschade vermengd 500.000 EUR	12222223 , 13	EUR
Zaakschade door water, vuur, rook, ontploffing of implosie 125.000 EUR	12222223 , 13	EUR
Art. 544 B.W. 125.000 EUR	12222223 , 13	EUR
Milieu-aantasting 125.000 EUR	12222223 , 13	EUR
B) BA na levering/na werken: per schadegeval en per verzekeringsjaar:
Lichamelijke schade 1.250.000 EUR	12222223 , 13	EUR
Zaakschade en immateriële gevolgschade 125.000 EUR	12222223 , 13	EUR
OF
Lichamelijke schade, zaakschade en immateriële gevolgschade vermengd 500.000 EUR	12222223 , 13	EUR
Zaakschade door water, vuur, rook, ontploffing of implosie 125.000 EUR	12222223 , 13	EUR
Milieu-aantasting 125.000 EUR	12222223 , 13	EUR
C) Toevertrouwde goederen
Per schadegeval 12.500 EUR	12222223 , 13	EUR
Per verzekeringsjaar 25.000 EUR	12222223 , 13	EUR

D) Rechtsbijstand Verdediging en verhaal 12.500 EUR

Onvermogen van derden 6.200 EUR

Voorschotten 6.200 EUR

Borgstelling 25.000 EUR

Verklaring Het verzekeringsvoorstel verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de verzekeraar tot het sluiten van de overeen- komst. Indien binnen dertig dagen na de ontvangst van het voorstel de verzekeraar aan de kandidaat-verzekeringnemer geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht of de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering heeft geweigerd, verbindt hij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding. De ondertekening van het voorstel brengt geen dekking mee.

De ondergetekende verklaart volledig en waarheidsgetrouw geantwoord te hebben op bovenstaande vragen en verklaart ervan op de hoogte te zijn dat het opzettelijk verzwijgen of het opzettelijk onjuist meedelen van gegevens waardoor de verzekeraar misleid wordt bij de beoordeling van het risico, de nietigheid van de verzekeringsovereenkomst als gevolg heeft. Indien de verzekeringnemer klachten heeft in verband met dit contract, kan hij zich wenden tot hetzij de Ombudsdienst van VIVIUM N.V., Desguinlei, 92 te 0000 Xxxxxxxxx, hetzij de VZW Ombudsdienst Verzekeringen, de Meeûssquare, 35 te 0000 Xxxxxxx. E-mail : xxxx@xxxxxxxxx.xx. Dergelijke klacht sluit de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure te starten niet uit.

Alle oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekerings- overeenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het Economisch Samenwerkingsverband Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars.

De verzekerde stemt er bij deze mee in dat de verzekeringsonderneming VIVIUM N.V. het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico’s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres: Datassur, dienst Bestanden, xx Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.

Ondertekening Opgemaakt te 122222222222222222222222 Op 13 13 1223

Naam en voornaam 122222222222222222222222222222223

Functie / hoedanigheid 12222222222222222222222222222222

Handtekening