Contract
Dit verzekeringsvoorstel geldt voor rechtspersonen (B.V., N.V., stichting en/of vereniging) met een (geconsolideerde) jaarlijkse omzet of exploitatiesom tot € 100.000.000.
Dit formulier dient accuraat en naar waarheid te worden ingevuld om ons te voorzien van alle informatie, omstandigheden en feiten die voor ons van belang zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico, als ten aanzien van de verzekeringnemer en verzekerden.
De ingangsdatum kan maximaal een maand in het verleden
en een maand in de toekomst liggen.
* De verzekeringnemer dient de hoogste concern relatie te zijn (zie KvK) met als medeverzekerden de
meerderheidsdeelnemingen van de verzekeringnemer
** Om gebruik te kunnen maken dit verzekeringsvoorstel dient de verzekeringnemer langer dan
24 maanden geleden te zijn opgericht.
3. Meerderheidsdeelneming(en)
Opgave van de meerderheidsdeelnemingen (meer dan 50% eigendom/belang) van de verzekeringnemer: 1.
2.
3.
4.
5.
Opgave van de totale omzet (geconsolideerde omzet in de jaarrekening)/exploitatiesom (over de laatste 12 maanden, inclusief de bovengenoemde meerderheidsdeelnemingen, excl. btw): €
4. Verklaringen van de verzekeringnemer/verzekerden (uitgesloten activiteiten/sectoren)
U verklaart dat:
• Er geen omzet uit de navolgende activiteiten/sectoren wordt gegenereerd:
- financiële dienstverlening of instellingen zoals banken, verzekeringsmaatschappijen, beleggingsmaatschappijen, vermogensbeheerders en assurantietussenpersonen;
- politieke partijen, lokale overheden;
- exploitatie van mijnen of in de petrochemie;
- luchtvaartmaatschappijen, expeditiebedrijven;
- farmaceutische bedrijven, biotechnologie, fabrikanten van medische hulpmiddelen;
- tabaksverwerkende industrie, gewasbeschermingsmiddelen of zaden;
- beroepsmatige sportbeoefening;
- productie van nieuwe energie, zoals windenergie, zonne-energie, fotovoltaïsche energie, zonnecellen, zonnemodules danwel de bouw van een zonne-energie centrale;
- kansspelexploitatie, renbaanexploitatie of de seksbranche;
- exploitatie van hotels, restaurants, cateringbedrijven en horeca gelegenheden;
- toeristische industrie zoals touroperators en reisbureaus;
- evenementenorganisaties en entertainmentindustrie (zoals bioscopen, theaters, productiebedrijven);
- detailhandel.
• Er geen omzet wordt gegenereerd direct of indirect in de Verenigde Staten van Amerika en/of
Canada;
2. Gegevens verzekeringnemer*
Naam verzekeringnemer:
Naam contactpersoon:
E-mailadres
Adres:
Postcode:
Plaats:
Inschrijfnummer KvK:
Datum oprichting:**
Website:
1. Algemene gegevens
Assurantiekantoor: Agentnummer:
Gewenste ingangsdatum:
4. Verklaringen van de verzekeringnemer/verzekerden (uitgesloten activiteiten/sectoren) (vervolg)
U verklaart dat:
• Er geen dochterondernemingen of deelnemingen zijn gevestigd buiten de Europese Economische Ruimte (EU, IJsland, Noorwegen, Liechtenstein) en/of Verenigd Koninkrijk van Groot-Brittannië en Noord-Ierland;
• De verzekeringnemer geen beursnotering heeft;
• De verzekeringnemer langer dan 24 maanden geleden is opgericht en haar activiteiten uitoefent;
• De verzekeringnemer geen negatief eigen vermogen heeft op het moment van aangaan van de verzekering;
• En het eventuele nettoverlies in de afgelopen 2 jaar niet groter is geweest dan het eigen vermogen op het moment van aangaan van de verzekering;
• Binnen de wettelijke termijn de jaarrekening is gedeponeerd;
• Verzekeringnemer verklaart tevens (na gedegen onderzoek; navraag bij bestuurders/commissarissen/ toezichthouders/medebeleidsbepalers):
- dat er geen bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering is opgezegd of geweigerd in de afgelopen 5 jaar;
- niet aansprakelijk gesteld te zijn in de hoedanigheid van bestuurder, commissaris, toezichthouder of (mede)beleidsbepaler in de afgelopen 5 jaar;
- niet bekend te zijn met enige (lopende) aanspraak, omstandigheid of feiten die leiden of kan (kunnen) leiden tot een vordering van een derde jegens verzekeringnemer/verzekerden tot vergoeding van schade;
- dat er geen feiten en/of omstandigheden te melden zijn ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als ten aanzien van de verzekeringnemer/verzekerden, die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn.
Eigen risico: Nihil
Polisvoorwaarden: Algemene polisvoorwaarden NLDO-2018/04B
5. Verzekerd bedrag en premie
Verzekerd bedrag per aanspraak en maximaal per verzekeringsjaar | Jaarlijkse omzet/exploitatiesom (excl. btw) | ||
Tot € 15.000.000 | Van € 15.000.001 t/m € 50.000.000 | Van € 50.000.001 t/m € 100.000.000 | |
€ 250.000 | € 539 | - | - |
€ 500.000 | € 671 | € 864 | - |
€ 1.000.000 | € 864 | € 1.095 | € 1.595 |
€ 2.500.000 | € 1.166 | € 1.645 | € 2.915 |
Verzekerd bedrag met dubbele jaarlimiet? Nee Ja (doorlopende toeslag 20% op de jaarpremie) Bovenstaande tarieven zijn exclusief 21% assurantiebelasting en € 10,00 poliskosten en inclusief provisie
Premiekorting
Indien onderstaande van toepassing is bieden wij de volgende korting op de premie.
Vul het onderstaande in:
• Verzekeringnemer heeft op dit moment een cyberverzekering bij Hiscox
Nee Ja, met polisnummer:
Xxxxxx geeft een korting van 10% op de nieuw afgesloten D&O verzekering.
• Verzekeringnemer heeft op dit moment elders een cyberverzekering lopen Nee Ja, met polisnummer:
Xxxxxx geeft een korting van 5% op de nieuw afgesloten D&O verzekering.
<< Ga naar de volgende pagina voor het vervolg van het aanvraagformulier>>
* Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekening-veld het woord “akkoord” te typen, stem ik in met en geef ik opdracht tot automatische incasso en verklaar ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
7. Algemene slotvragen
Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Dit betreft ook informatie van of over belanghebbenden bij de verzekering. Onder belanghebbenden in dit verband verstaan wij: aanvrager, verzekeringnemer en verzekerde. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
7a. Is aan u of een andere belanghebbende in de afgelopen 5 jaar:
• een verzekering geweigerd om niet-medische redenen? Nee Ja, toelichting:
• een verzekering opgezegd? Nee Ja, toelichting:
• een verzekering onder beperkte of bijzondere voorwaarden voorgesteld? Nee Ja, toelichting:
• een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen? Nee Ja, toelichting:
• schade teruggevorderd in verband met onware opgave? Nee Ja, toelichting:
7b. Strafrechtelijk verleden
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf.
Nee (ga verder naar vraag 8)
Ja (vul vraag 7c in)
7c. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde straf of maatregel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten zoals:
• onrechtmatig verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, heling, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte;
• wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, opzettelijke brandstichting, afpersing en afdreiging;
• enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid zoals mishandeling, aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, het in bezit hebben van kinderporno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag);
• misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie;
• drugsmisdrijven zoals het in bezit hebben, kweken, handelen in, doorvoeren of invoeren van drugs;
• milieumisdrijven of misdrijven zoals strafbaar gesteld in de Wet op de Economische delicten;
• verkeersmisdrijven zoals rijden onder invloed, doorrijden na aanrijding, rijden tijdens een rijverbod of tijdens een ontzegging voor het besturen van motorrijtuigen;
• witwassen van door criminaliteit verkregen financiële middelen;
• het plegen of medeplegen van identiteitsfraude, fraude met (sociale) verzekeringen, internetfraude, belastingfraude of andere vormen van fraude;
• misdrijven die te maken hebben met terrorisme;
• deelname aan een criminele organisatie;
• strafbare poging van een of meer van bovengenoemde strafbare feiten.
6. Premiebetaling
Betaling: Met automatische incasso (termijntoeslagen vervallen)
Zonder automatische incasso (termijntoeslagen van toepassing m.u.v. jaarbetaling)
Betaling per:
Maand (automatische incasso verplicht)
Kwartaal (3% toeslag)
Halfjaar (2% toeslag)
Jaar
Doorlopende machtiging
U dient de doorlopende machtiging te tekenen indien u automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Turien & Co. Assuradeuren (Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000) om doorlopende incasso opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Turien & Co. Assuradeuren. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
IBAN:
Plaats: Datum: Handtekening: *
7. Algemene slotvragen (vervolg)
7c. (vervolg)
Nee (ga verder naar vraag 8)
Ja (vul vraag 7d, 7e en 7f in)
7d. Om welk strafbaar feit ging het?
7e. Geef een nadere toelichting wat het gevolg is geweest (veroordeling, sepot, ontslag van rechtsvervolging, vrijspraak, schikking).
7f. Zijn eventuele (straf)maatregelen opgelegd en in welke periode zijn deze ten uitvoer gelegd?
De aanvrager bevestigt, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en dat u mededeling hebt gedaan van de feiten die voor Turien & Co. Assuradeuren van belang kunnen zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als de persoon van de verzekeringnemer en/of verzekerden en/of andere belanghebbende(n) bij de verzekering.
U kunt deze informatie rechtstreeks vertrouwelijk sturen naar:
Turien & Co. Assuradeuren
t.a.v. Directie
Xxxxx Xxxxxxxxxx 00
1817 DC Alkmaar
8. Ultimate Benificial Owner (UBO)
Heeft het bedrijf of de organisatie één of meer uiteindelijke belanghebbende(n) met een belang van 25% of meer en/of zijn er UBO’s die de feitelijke zeggenschap hebben over de onderneming?
Nee Ja, vul dan dit formulier in.
9. Toelichting reikwijdte mededelingsplicht 7:928 BW
Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar/assuradeur, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt.
Indien de mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van dekking en het weigeren of beperken van een schadever- goeding op grond van de verzekering.
10. Beknopt privacystatement
Hierna staat ons verkorte privacystatement met de belangrijkste onderwerpen. Voor ons volledige privacystatement verwijzen wij u naar onze website. Wij verzamelen en verwerken persoonsgegevens als gevolmachtigde van verzekeraar Xxxxxx SA. Wij delen deze gegevens met de verzekeraar. Het volledige privacystatement van beide bedrijven vindt u op de website:
• xxxxx://xxxxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxx
• xxxxx://xxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxx-xxxxxx
Ook kunt u een exemplaar van het volledige privacystatement bij ons opvragen.
Waarvoor gebruiken wij uw gegevens?
Wij vragen om persoonsgegevens en andere gegevens bij de aanvraag, uitvoering of wijziging van een verzekering of financiële dienst. Deze gegevens gebruiken wij:
• om uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, aan te gaan en uit te voeren;
• om de relaties te beheren van die daaruit voortvloeien;
• om service te verlenen en/of de schadelast te beheersen;
• om u te informeren over onze diensten en producten;
• voor activiteiten waarmee we het klantenbestand kunnen vergroten;
• voor (statistische) analyses, onderzoek en managementinformatie;
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
• om de veiligheid en integriteit te waarborgen van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten.
Wij kunnen uw persoonsgegevens voor deze doelen laten verwerken door derden, die ons ondersteunen bij de hierboven vermelde doeleinden.
Uw rechten
U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, aan te passen of te verwijderen. Ook heeft u het recht om bezwaar te maken tegen de verwerking van die gegevens, de verwerking ervan te beperken en uw
persoonsgegevens over te dragen aan een andere organisatie. Wilt u hier meer over weten? Raadpleeg dan ons uitgebreide privacystatement.
10. Beknopt privacystatement (vervolg)
Gedragscode
Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070 333 85 00).
Bijzondere persoonsgegevens
In sommige gevallen hebben wij bijzondere persoonsgegevens van u nodig. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn in het proces om een verzekering aan te vragen, een uitkeringsverzoek af te handelen, een claim in te vorderen of fraude te voorkomen. Wij verwerken bijzondere persoonsgegevens extra zorgvuldig: alleen een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens.
Stichting CIS
Voor een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid raadplegen en registeren wij uw gegevens in het Centraal Informatie Systeem (CIS) van de verzekeringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn. Stichting CIS is gevestigd aan de Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx.
Het doel van de verwerking van persoonsgegevens bij CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigden om risico’s te beoordelen en te beheersen en verzekeringscriminaliteit tegen te gaan. De gegevens die wij bij CIS vastleggen, worden verder gebruikt voor statistische analyses en het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector. Uw klantgegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd om in geval van ernstige calamiteiten, incidenten (zoals verzekeringsfraude) of opsporingsactiviteiten door politie en justitie de verzekeraars en gevolmachtigden bij personen, bedrijven, objecten en risicoadressen te kunnen vinden. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het CIS privacyreglement.
11. Bedenktermijn
Op de aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u de verzekering ongedaan kunt maken zonder opgave van een reden en zonder boete. Hierbij geldt het volgende:
• De bedenktijd geldt 14 kalenderdagen. Wij moeten de annulering van de verzekering binnen deze 14 kalenderdagen van u ontvangen hebben.
• De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen.
• Maakt u gebruik van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht ongedaan te maken? Dan heeft de verzekering nooit bestaan. Heeft u al premie betaald? Xxx krijgt u die terug.
• Gaat het om een verzekering waarvan, met uw instemming, de (voorlopige) dekking ingaat voordat de bedenktijd is afgelopen? Dan is de bedenktijd niet van toepassing.
12. Klachten
Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan het interne klachtenbureau van verzekeraar / assuradeur worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van ondertekenaars voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) wenden. Dit is een onafhankelijk loket voor het beslechten van geschillen tussen consumenten en financiële dienstverleners.
Daarnaast is er de Tuchtraad Financiële Dienstverlening. Deze onafhankelijke tuchtraad, verbonden aan het Klachteninstituut Financiële dienstverlening (Kifid), behandelt de klachten van klanten over het gedrag van de verzekeraars. De Tuchtraad Financiële Dienstverlening, samengesteld uit onder meer
prominente juristen, zorgt voor een solide fundament van de zelfregulering door toetsing aan belangrijke bindende gedragscodes en regelingen van het Verbond van Verzekeraars. Adres: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.
13. Fraude
Uw schade wordt niet vergoed als u opzettelijk een verkeerde voorstelling van zaken geeft of onware opgave doet met de bedoeling ons te bewegen tot het verstrekken van een uitkering die zonder deze schending niet zou zijn verstrekt. Xxx hanteren een actief beleid om fraude te voorkomen en te beheersen. Constateren wij fraude (geheel of gedeeltelijk)? Dan vergoeden wij de schade niet. U moet (ook)
een eventueel uitbetaalde schade-uitkering terugbetalen. Ook al door ons gemaakte kosten moet u terugbetalen.
Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij:
• aangifte doen bij de politie of het Openbaar Ministerie;
• wij de verzekering(en) waarop de fraude is gepleegd en alle andere verzekeringen die u bij ons heeft, direct beëindigen. Dit geldt ook voor uw zakelijke verzekeringen. U kunt bij ons geen andere verzekeringen meer afsluiten;
• de kosten voor het fraudeonderzoek op u verhalen;
• u registreren in het waarschuwingssysteem dat verzekeraars gebruiken;
• u een eventuele al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) terug laten betalen;
• een standaard schadevergoeding voor onze interne onderzoekskosten in rekening brengen of laten brengen.
Ons volledige fraudebeleid vindt u op de website: xxxxx://xxxxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxx
14. Pre-contractuele informatie
Door ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met het sluiten van de verzekering. De dekking zal uitsluitend ingaan na bevestiging daarvan door Xxxxxx & Co. Assuradeuren namens Xxxxxx. De contractstermijn is 12 maanden doorlopend, met een stilzwijgende verlenging van telkens 12 maanden, tenzij beëindigd conform de polisvoorwaarden en is maandelijks opzegbaar. Op de verzekeringsovereenkomst is
Nederlands recht van toepassing. U bevestigt door ondertekening van dit formulier expliciet dat u de algemene- en specifieke verzekeringsvoorwaarden accepteert en dat u de inhoud en de reikwijdte van de bepalingen van de voorwaarden gelezen en begrepen heeft. Alle informatie is beschikbaar via uw verzekeringsadviseur of op xxx.xxxxxx.xx.
15. Verklaring assurantieadviseur
Het beantwoorden van vragen en het invullen van de verklaringen is de verantwoordelijkheid van de (kandidaat)- verzekeringnemer. Als u namens de (kandidaat)-verzekeringnemer de vragen invult ontstaat de mogelijkheid dat uw relatie niet van de juistheid en volledigheid van de gegeven antwoorden op de hoogte is. Het is dan ook belangrijk dat u de (kandidaat)-verzekeringnemer van de (reikwijdte van de) mededelingsplicht op de hoogte heeft gesteld, en u de bevestiging heeft dat op alle vragen het volledige en juiste antwoord is gegeven.
Heeft u als assurantieadviseur namens de (kandidaat)-verzekeringnemer de vragen beantwoordt? Dan gaan wij er van uit dat de (kandidaat)-verzekeringnemer u hiervoor opdracht heeft gegeven en dat u (de juistheid en volledigheid van) deze antwoorden zoveel mogelijk heeft getoetst. Wij zijn verplicht om de (kandidaat)- verzekeringnemer op voorhand in te lichten over de doeleinden en grondslagen voor de verwerking van diens
persoonsgegevens. Dit doen wij middels het privacystatement. Daarom vragen wij u om het privacystatement bij uw relatie onder de aandacht te brengen.
* Handtekening:
Mogelijkheid elektronisch
ondertekenen: door in het handtekening-veld het
woord “akkoord” te typen, geef ik opdracht tot sluiting van deze verzekering en verklaar
ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
FORMULIER AFDRUKKEN
FORMULIER WISSEN
16. Slotverklaring
1. Heeft u voor het afsluiten van deze verzekering onze verzekeringskaart(en) ontvangen? De verzekeringskaarten worden verstrekt door uw assurantieadviseur en kunt u altijd terug vinden op xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Ja Nee
2. Ondergetekende verklaart:
• dit aanvraagformulier en eventuele bijlagen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en ondertekend;
• geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen;
• akkoord te gaan met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de aangevraagde verzekering.
De verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op xxx.xxxxxx.xx of kunnen op uw verzoek worden toegezonden.
3a. Heeft u, als assurantieadviseur, het aanvraagformulier ingevuld en ondertekend?
Xx Xxx, ondergetekende is kandidaat-verzekeringnemer
3b. Zo ja, verklaart u dat kandidaat-verzekeringnemer toestemming heeft gegeven voor het namens hem/haar invullen en ondertekenen van het aanvraagformulier en dat u de juistheid en volledigheid van de antwoorden heeft getoetst? Ja Nee
Naam:
Functie:
Plaats:
Datum:
Handtekening: *