Tussenpersoon Producentnr.Naam Tel.E-mail Rekeningnr. IBAN _ _ _ _ _ _ _ _ Referte Fax _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FSMA-nr.Voornaam GSM@_ _ _ _ BIC _ _ _ _ _ _ _ _

Tussenpersoon
Producentnr. Naam Tel. E-mail Rekeningnr.	IBAN	_ _ _ _	_ _ _ _	Referte Fax _ _ _ _ _ _ _ _	_ _ _ _	_ _ _ _	_ _ _ _	FSMA-nr. Voornaam GSM @ _ _ _ _	BIC	_ _ _ _ _ _ _ _

VIVIUM Arbeidsongevallen Schadeaangifte

1/6

8.317N / P01-2021

Stuur dit formulier, binnen de 8 dagen na het ongeval naar de verzekeraar, samen met het medisch attest van eerste verzorging (naar claims-ns-ant@ xxxxxx.xx of xxxxxx-xx-xxx@xxxxxx.xx) (art.62 van de arbeidsongevallenwet van 10 april 1971 en het KB van 12 maart 2003 tot vaststelling van de wijze en van de termijn van aangifte van een arbeidsongeval). Hoe en wanneer u Toezicht Welzijn op het werk (FOD WASO) op de hoogte brengt van een ernstig ongeval, vindt u in artikel I.6-3 van de Codex over het welzijn op het werk.

Contract

Verzekeringsonderneming Vivium (merk van P&V Verzekeringen)

Nr. verzekeringspolis Bijkomende onderverdeling van het polisnr. _ _ _ _

Tariefcode van de getroffene (zie verzekeringspolis) _ _ _ _ _

Ongevallensteekkaart Jaar _ _ _ _ Nr.

Nr. ongeval bij de verzekeraar ASR-nummer

Werkgever
1	Ondernemingsnr.			R.S.Z.-nr. _ _ _ _ _ _ _ _
	en bij meerdere vestigingen, vestigingseenheidsnr.
2	Naam+voornaam of handelsnaam
3	Straat, nummer, bus
	Postcode Gemeente
4	Activiteit van de onderneming
5	Telefoonnr. van de contactpersoon
6	Bankrekeningnummer IBAN _ _ _ _ _ _ _ _	_ _ _ _	_ _ _ _		_ _ _ _	_ _ _ _
	Financiële instelling BIC _ _ _ _ _ _ _ _	_ _ _

Getroffene
7	INSZ (identificatie nummer sociale zekerheid)	_ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ - _ _
8	Naam	Voornaam
9	Geboorteplaats	Geboortedatum _ _ / _ _ / _ _ _ _
10	Geslacht	O man O vrouw	Nationaliteit
11	Hoofdverblijfplaats	Straat, nummer, bus
		Postcode Gemeente		Land
	Correspondentieadres	Straat, nummer, bus
	(te vermelden indien verschillend van hoofdverblijfplaats)	Postcode Gemeente		Land
		Telefoon   ++ _ _ ( _ ) _ _ _ _ _ _ _ _ _

Getroffene (vervolg)

12 Taal van de correspondentie met de getroffene O Nederlands O Xxxxx X Xxxxx 13 Verwantschap met de werkgever O geen verwantschap

O eerste graad (ouders en kinderen)

O andere (vb. oom, grootouders)

14 Bankrekeningnummer IBAN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Financiële instelling BIC _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

15 Dimona-nr. van de tewerkstelling _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

16 Datum van indiensttreding _ _ / _ _ / _ _ _ _

17 Duurtijd van de arbeidsovereenkomst O voor onbepaalde duur O voor bepaalde duur Is de datum van uitdiensttreding gekend? O ja O neen

Zo ja, datum van uitdiensttreding _ _ / _ _ / _ _ _ _

18 Gewoon beroep in de onderneming ISCO-code Hoelang oefende de getroffenen dit beroep in de onderneming uit?

O minder dan één week O één week tot één maand

O één maand tot één jaar O langer dan één jaar 19 Is de getroffene een uitzendkracht? O ja O neen

Zo ja, het ondernemingsnr. van de gebruikende onderneming _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Naam Adres

20 Werkt de getroffene op het ogenblik van het ongeval in de inrichting van een andere werkgever in het kader van werkzaamheden van een onderneming buitenaf? (1) O ja O neen

Zo ja, het ondernemingsnr. van deze andere werkgever _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Naam Adres

Ongeval

21 Dag van het ongeval datum _ _ / _ _ / _ _ _ _ - _ _ uur _ _ min. 22 Datum van kennisgeving a/d werkgever datum _ _ / _ _ / _ _ _ _ - _ _ uur _ _ min. 23 Aard van het ongeval O arbeidsongeval

O ongeval op de weg naar of van het werk

24 Werktijdregeling van de getroffene op de dag van het ongeval: van _ _ u. _ _ tot _ _ u. _ _ en van _ _ u. _ _ tot _ _ u. _ _ 25 Plaats van het ongeval O in de onderneming op het adres vermeld in veld 3

O op de openbare weg. In bevestigend geval, betrof het een verkeersongeval? O ja O neen

O op een andere plaats in de onderneming Indien u één van de twee laatste keuzes hebt aangekruist, vermeldt het adres

(in geval van tijdelijke of mobiele werkplaats kan u het beperken tot de postcode en het werfnummer)

Straat, nummer, bus

Postcode _ _ _ _ Gemeente Land

Werfnummer

26 Waar (omgeving of soort plaats) bevond de getroffene zich toen het ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld: onderhoudsruimte, bouw- plaats van een tunnel, locatie voor veeteelt, kantoor, school, warenhuis, ziekenhuis, parkeerplaats, sporthal, op het dak van een hotel, particuliere woning, riool, tuin, autoweg, aan boord van een aangemeerd schip, onder water, enz.)?

2/6

Ongeval (vervolg)

27 Bepaal de algemene activiteit (soort werk) of de taak (in de ruime zin) die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld: verwerking van producten, opslag, grondverzet, nieuwbouw of sloop van een bouwwerk, werk in de land- bouw of bosbouw, werk met levende dieren, verzorging, bijstand aan een persoon of aan personen, opleiding, kantoorwerk, inkoop, verkoop, kunst, of de nevenactiviteiten van deze verschillende werkzaamheden, zoals installatie, losmaken, onderhoud, reparatie, schoonmaken, enz.).

28 Bepaal de specifieke activiteit die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed

(bijvoorbeeld: vullen van de machine, werken met handgereedschap, besturen van een transportmiddel, grijpen, optillen, een voorwerp rollen, een last dragen, een doos sluiten, een ladder opgaan, lopen, gaan zitten, enz.)

EN de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld: gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz.).

29 Aan welk soort werkplek stond het slachtoffer op het moment van het ongeval? (2)

O gebruikelijke werkplek of lokale eenheid

O occasionele of mobiele werkplek of onderweg voor rekening van de werkgever

O andere werkplek

30 Welke gebeurtenissen die afwijken van de normale gang van het werk, hebben tot het ongeval geleid?

(bijvoorbeeld: elektrische storing, explosie, vuur, overlopen, kantelen, lekken, gasvorming, barsten, vallen of instorten van voorwerp; abnormaal starten of functioneren van een machine, verlies van controle over een transportmiddel of voorwerp, uitglijden of val van persoon, ongepaste handeling, verkeerde bewegingen, verrassing, schrik, geweldpleging, aangevallen worden, enz.).

Vermeld alle gebeurtenissen EN de voorwerpen die daarbij een rol hebben gespeeld

(bijvoorbeeld: gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz.).

31 Laatst afwijkende gebeurtenis die tot het ongeval heeft geleid (3) Code (3) _ _

32 Voorwerp betrokken bij deze gebeurtenis (3) Code (3) _ _ - _ _

33 Werd er een proces-verbaal opgesteld? O ja O neen O weet niet Zo ja, proces-verbaal met identificatienr. opgesteld te

op _ _ / _ _ / _ _ _ _ door

34 Kan een derde aansprakelijk gesteld worden voor het ongeval? O ja O neen O weet niet Zo ja, naam en adres

Naam en adres van de verzekeraar Polisnr.

35 Waren er getuigen aanwezig? O ja O neen O weet niet Zo ja, naam - straat, nr., bus - postcode - gemeente - land Soort (4)

Letsel

36 Hoe is de getroffene (fysiek of psychisch) gewond geraakt? Beschrijf in dalende volgorde van belangrijkheid alle verschillende contacten die de verwondingen hebben veroorzaakt (bijvoorbeeld: contact met elektrische stroom, een warmtebron of gevaarlijke stoffen, verdrinking, bedolven worden, door iets ingesloten worden (gas, vloeistof, vaste materie), verplettering tegen een voorwerp of stoot door een voorwerp, bot- sing, contact met snijdende of puntige voorwerpen, beknelling of verplettering in, onder of tussen iets, problemen met het bewegingsapparaat, psychische shock, verwonding door dier of mens, enz.)

EN de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld: gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen, enz.).

37 Soort letsel (3) Code (3) _ _ _

38 Verwond deel van het lichaam (3) Code (3) _ _

3/6

Verzorging
39 Werden medische zorgen verstrekt bij de werkgever? Zo ja, datum _ _ / _ _ / _ _ _ _ - _ _ uur _ _ min. Hoedanigheid van de verstrekker Omschrijving van de verstrekte zorgen 40 Werden medische zorgen verstrekt door een externe geneesheer? Zo ja, datum _ _ / _ _ / _ _ _ _ - _ _ uur _ _ min. Identificatienummer bij het RIZIV van de externe geneesheer (5) Naam en voornaam van de externe geneesheer Straat, nummer, bus Postcode Gemeente 41 Werden medische zorgen verstrekt in een ziekenhuis? Zo ja, datum _ _ / _ _ / _ _ _ _ - _ _ uur _ _ min. Identificatienummer bij het RIZIV van het ziekenhuis (5) Benaming van het ziekenhuis Straat, nummer, bus Postcode Gemeente	O ja O ja O ja	O neen O neen O neen	O weet niet O weet niet

Gevolgen

42 Gevolgen van het ongeval O geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid en geen prothesen te voorzien

O geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid, wel prothesen te voorzien

O tijdelijke tewerkstelling met aangepast werk (verminderde prestaties of in een andere functie, zonder loonverlies) vanaf _ _ / _ _ / _ _ _ _

O tijdelijke arbeidsongeschiktheid vanaf _ _ / _ _ / _ _ _ _ - _ _ uur _ _ min.

O blijvende algehele arbeidsongeschiktheid vanaf

O overlijden, datum van overlijden _ _ / _ _ / _ _ _ _

43 Datum van de effectieve werkhervatting in de oorspronkelijke werkpost/functie _ _ / _ _ / _ _ _ _

44 Indien het werk nog niet volledig is hervat in de oorspronkelijke werkpost/functie de waarschijnlijke duur van de algehele of gedeeltelijke tijdelijke arbeidsongeschiktheid: dagen.

Preventie

45 Welke beschermingsmiddelen droeg de getroffene op het ogenblik van het ongeval?

O geen O helm O handschoenen

O veiligheidsbril O aangezichtscherm O beschermingsvest

O signalisatiekledij O gehoorbescherming O veiligheidsschoeisel

O ademhalingsmasker met verse luchttoevoer O ademhalingsmasker met filter O gewoon mondmasker

O valbeveiliging O andere

46 Getroffen preventiemaatregelen om de herhaling van een dergelijk ongeval te vermijden:

Code (3) _ _ _ Code (3) _ _ _ Code (3) _ _ _

47 Bedrijfseigen risicocodes (6) _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _

4/6

Vergoeding

48 Is de getroffene aangesloten bij de RSZ? O ja O neen

Zo neen, geef de reden 49 Werknemerscode van de sociale verzekering _ _ _

Indien niet gekend, vermeld de beroepscategorie

O arbeider O bediende O dienstbode

O leerling/stagiaire RSZ onderworpen O leerling/stagiaire niet-RSZ onderworpen O andere (te bepalen)

50 Indien ‘leerling/stagiair niet-RSZ onderworpen’, type van de stage of vorming: O F1 O F2 (ga naar vraag 62)

51 Paritair (sub)comité benaming nummer

52 Aard van de arbeidsovereenkomst O voltijds O deeltijds

53 Aantal dagen per week van het arbeidsstelstel _ _ _ dagen en _ _ _ honderdsten

54 Gemiddeld aantal uren per week van de getroffene _ _ _ uren en _ _ _ honderdsten

55 Gemiddeld aantal uren per week van de maatpersoon _ _ _ uren en _ _ _ honderdsten 56 Is de getroffene een gepensioneerde die een beroepsactiviteit blijft uitoefenen? O ja O neen

57 Bezoldigingswijze O vaste bezoldiging (ga verder met vraag 58)

O per stuk, per taak of per opdracht (ga naar vraag 60)           

O tegen commissie (volledig of gedeeltelijk) (ga naar vraag 60)          

58 Basisbedrag van de bezoldiging

- tijdseenheid O uur O dag O week O maand O kwartaal O jaar

- in geval van een variabel loon, cyclus die overeenstemt met de aangegeven tijdseenheid _ _ _ _

- totaal van de bezoldigingen en de voordelen onderworpen aan de RSZ zonder overuren, bijkomend vakantiegeld en eindejaarspremie. € _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ _ _

(Het vermelde bedrag moet overeenstemmen met de tijdseenheid of met de tijdseenheid en de cyclus)

59 Eindejaarspremie O ja O neen

Zo ja, deze bedraagt O _ _ _ , _ _ % van het jaarloon

O forfaitair bedrag van € _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ _ _

O het loon van een aantal uren. Aantal uren: _ _ _ , _ _

60 Andere voordelen niet geviseerd in een andere rubriek (uitgedrukt op jaarbasis) € _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ _ _

Aard van de voordelen

61 Is de getroffene van functie veranderd tijdens het jaar dat voorafgaat aan het arbeidsongeval? O ja O neen Zo ja, datum laatste functiewijziging _ _ / _ _ / _ _ _ _

62 Aantal verloren arbeidsuren op de dag van het ongeval _ _ _ , _ _ uren

Loonverlies voor de verloren arbeidsuren € _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ _ _

63 Ziekenfonds

Aansluitingsnummer

Code of naam Straat, nummer, bus

Postcode Gemeente

5/6

Aangever (naam en hoedanigheid) Naam van de preventieadviseur

Datum _ _ / _ _ / _ _ _ _ Datum _ _ / _ _ / _ _ _ _

Handtekening Handtekening

(1) zoals bedoeld in de wetgeving betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk en meer bepaald de afdeling 1 - “Werkzaamheden van ondernemingen buitenaf” van hoofd- stuk IV “Bijzondere bepalingen betreffende werkzaamheden van ondernemingen van buitenaf” van de wet van 4 augustus 1996

(2) niet in te vullen indien het een ongeval op de arbeidsweg betreft

(3) zie bijlage II.1-4 van de Codex over het welzijn op het werk

(4) noteer “R” voor een rechstreekse getuige, “O” voor een onrechtstreekse getuige

(5) in te vullen indien gekend

6/6

(6) facultatief veld

xxx.xxxxxx.xx

Vivium is een merk van P&V Verzekeringen CV Verzekeringsonderneming toegelaten onder code 0058 BTW BE 0402 236 531 - RPR Brussel

Maatschappelijke Zetel

Xxxxxxxxxxxxx 000 - 0000 Xxxxxxx

TEL x00 0 000 00 00

Zetel Antwerpen

Xxxxxxxxxx 00 - 0000 Xxxxxxxxx

TEL x00 (0)0 000 00 00