Tussenpersoon Producentnr.Naam Tel.E-mail Rekeningnr. IBAN _ _ _ _ _ _ _ _ Referte Fax _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FSMA-nr.Voornaam GSM@_ _ _ _ BIC _ _ _ _ _ _ _ _Vivium Arbeidsongevallen Schadeaangifte • March 29th, 2021
Stuur dit formulier, binnen de 8 dagen na het ongeval naar de verzekeraar, samen met het medisch attest van eerste verzorging (naar claims-ns-ant@ vivium.be of claims-ns-bru@vivium.be) (art.62 van de arbeidsongevallenwet van 10 april 1971 en het KB van 12 maart 2003 tot vaststelling van de wijze en van de termijn van aangifte van een arbeidsongeval). Hoe en wanneer u Toezicht Welzijn op het werk (FOD WASO) op de hoogte brengt van een ernstig ongeval, vindt u in artikel I.6-3 van de Codex over het welzijn op het werk.
