Aanvraag personenautoverzekering
Aanvraag personenautoverzekering
1. Algemene gegevens
Assurantieadviseur
Gewenste ingangsdatum Offertenummer (indien van toepassing) Reeds in voorlopige dekking genomen per
Agentnummer Cliëntnummer Polisnummer
2. Gegevens verzekeringnemer
(Bedrijfs) naam
Voorletters
□ M □ V
Adres
Tel. privé
Beroep/bedrijf
E-mailadres
Postcode /Plaats Tel. zakelijk Geboortedatum Nationaliteit
3. Xxxxxxxx eerste regelmatige bestuurder
□ De verzekeringnemer is de eerste regelmatige bestuurder. De gegevens hieronder hoeft u niet in te vullen.
Naam
Voorletters
□ M □ V
Adres
Tel. privé
Beroep/bedrijf
E-mailadres Heeft u recht op vooraftrek BTW? □ Ja □ Nee
Postcode /Plaats Tel. zakelijk Geboortedatum Nationaliteit
4. Rijbewijsgegevens eerste regelmatige bestuurder
Bent u in het bezit van het Nederlands rijbewijs? □ Nee □ Ja
Is u de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? □ Nee □ Ja, graag hieronder toelichten
Staan er aantekeningen op uw rijbewijs? □ Nee □ Ja, graag hieronder toelichten Bent u beperkt in de rijvaardigheid door een handicap of gebruik van medicijnen? □ Nee □ Ja, graag hieronder toelichten
Toelichting:
5. Voertuiggegevens
Merk en type
Chassisnummer
Bouwjaar en maand
Kenteken Meldcode
6. Te verzekeren som
Oorspronkelijke consumenten prijs € Is er sprake van meeruitvoering(en) die niet affabriek geleverd is/zijn? Zo ja, welke en wat is de waarde?
incl. BTW en affabriek meeruitvoeringen
Meeruitvoering Aankoopprijs €
7. Beveiliging
Is de auto voorzien van een beveiligingssysteem?
□ Ja, type:
□ SCM goedgekeurd beveiligingssysteem klasse
□ Nee, is er reeds een afspraak gemaakt voor de inbouw?
□ Nee
□ Ja, datum en type
□ Affabriek, type:
□ Anders, namelijk
Waar staat de auto gestald?
8. Eigendom
U bent □ Eigenaar □ Huurder □ Lessee □ Overig, namelijk Indien u eigenaar bent, bent u de eerste eigenaar? □ Ja □ Nee
Staat het kenteken op naam van de verzekeringnemer? □ Ja □ Nee, op wiens naam staat het kenteken en waarom?
Is de te verzekeren auto gefinancierd of geleased? □ Ja □ Nee Zo ja, wie is de financiering- of leasemaatschappij?
Contractnummer
9. Gebruik | |||
Maximaal aantal te rijden kilometers per jaar | □ Tot 12.000 km | □ Tot 20.000 km | □ Onbeperkt |
Aantal dagen dat de auto in het buitenland rijdt | dagen | ||
Wordt de auto ook gebruikt voor | □ Vervoer van goederen | □ Verhuur | □ Personenvervoer tegen betaling |
Zo ja, welke goederen ___________________________________________________________________________________
10. Gewenste dekking
□ Primair □ Prima □ Premium
□ WA □ WA □ WA
□ WA + mini casco □ WA + mini casco □ WA + volledig casco
□ WA + volledig casco □ WA + volledig casco
□ WA + volledig casco + aanschaf-
en nieuwwaarderegeling 36 maanden
11. Aanvullende dekkingen
Primair | Prima | Premium | |
Volledige rechtsbijstand | □ € 36,50 (i.c.m. WA VC € 31,50) | □ € 35 (i.c.m. WA VC € 30) | □ € 30 |
Schadeverzekering voor inzittenden | □ € 40 | □ € 40 | □ € 40 |
Verhaalrechtsbijstand | □ € 23,50 | □ € 22,50 | N.v.t. |
Verplicht eigen risico casco | € 250 | € 135 | 0,5% van de verzekerde som, met een minimum van € 500 |
Vrijwillig eigen risico casco | N.v.t. | □ € 225 □ € 340 □ € 450 □ € 680 | N.v.t. |
Eigen risico mini casco afkopen | N.v.t. | N.v.t. | □ Ja □ Nee |
Ongevallen inzittenden verzekering (standaard vier personen) | □ Overlijden € 5.000 □ Overlijden € 10.000 □ Overlijden € 15.000 □ Overlijden € 50.000 | Invaliditeit € 15.000 Invaliditeit € 20.000 Invaliditeit € 25.000 Invaliditeit € 100.000 | € 3 per persoon € 4,50 per persoon € 6 per persoon € 22,50 per persoon |
Aantal te verzekeren zitplaatsen (inclusief de bestuurder) |
| |
12. Verzekeringsverleden Bent u eerder verzekerd geweest? □ Nee □ Ja, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer? |
| |
Hoeveel schadevrije jaren heeft u? Zijn de schadevrije jaren door de verzekeringnemer opgebouwd? Naam Adres en plaats | □ Ja |
□ Xxx, vul onderstaande in van degene die de jaren heeft opgebouwd
|
Xxxx u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 5 jaar (8 jaar bij een Premium dekking) bij een aanrijding- of diefstalschade betrokken geweest?
□ Nee □ Ja, vul onderstaande gegevens in.
Schadedatum | Toedracht | Bedrag WA | Bedrag (mini)casco |
€ | € | ||
€ | € | ||
€ | € |
13. Voorgestelde premie (offerte)
Netto premie €
Rechtsbijstand €
Schade verzekering inzittenden €
Ongevallen inzittenden €
Totale premie per maand / kwartaal / half jaar / jaar €
14. Premiebetaling | ||
Betaling via | □ Automatische incasso | □ Acceptgiro |
Betaling per | □ Maand (automatische incasso verplicht) | □ Kwartaal (5% toeslag, vervalt bij automatische incasso) |
□ Halfjaar (3% toeslag, vervalt bij automatische incasso) | □ Jaar | |
Doorlopende machtiging Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000
U dient de doorlopende machtiging te tekenen bij premiebetaling per maand of indien u zelf automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Turien & Co. Assuradeuren (Incassant ID: NL26 ZZZ 0000 0000 0000) om doorlopende incasso opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Turien & Co. Assuradeuren. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
IBAN
Plaats
Datum
Handtekening
15. Algemene slotvragen
Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Dit betreft ook informatie van of over belanghebbenden bij de verzekering. Onder belanghebbenden in dit verband verstaan wij: aanvrager, verzekeringnemer, verzekerde, regelmatige bestuurder, eigenaar, kentekenhouder, werkgever, financier, leasemaatschappij en gezinsleden. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
1. Is aan u of een andere belanghebbende in de afgelopen 5 jaar:
- een (zorg)verzekering geweigerd □ Nee □ Ja, toelichting:
- een (zorg)verzekering opgezegd □ Nee □ Ja, toelichting:
- een (zorg)verzekering onder beperkende of bijzondere voorwaarden voorgesteld □ Nee □ Ja, toelichting:
- een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen □ Nee □ Ja, toelichting:
- schade teruggevorderd in verband met onware opgave □ Nee □ Ja, toelichting:
2. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf. □ Nee □ Xx, vul onderstaande in:
U heeft aangegeven dat u of een andere belanghebbende bij de verzekeringsaanvraag een strafrechtelijk verleden heeft. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden: Xxxx u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde straf of maatregel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten zoals:
- onrechtmatig verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, heling, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte;
- wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, opzettelijke brandstichting, afpersing en afdreiging;
- enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid zoals mishandeling, aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, het in bezit hebben van kinderporno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag);
- misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie;
- drugsmisdrijven zoals het in bezit hebben, kweken, handelen in, doorvoeren of invoeren van drugs;
- milieumisdrijven of misdrijven zoals strafbaar gesteld in de Wet op de Economische delicten;
- verkeersmisdrijven zoals rijden onder invloed, doorrijden na aanrijding, rijden tijdens rijverbod of tijdens een ontzegging voor het besturen motorrijtuigen;
- witwassen van door criminaliteit verkregen financiële middelen;
- het plegen of medeplegen van identiteitsfraude, fraude met (sociale) verzekeringen, internetfraude, belastingfraude of andere vormen van fraude;
- misdrijven die te maken hebben met terrorisme;
- deelname aan een criminele organisatie;
- strafbare poging van een of meer van bovengenoemde strafbare feiten.
□ Nee □ Xx, vul onderstaande in.
Om welk strafbaar feit ging het?
Geef een nadere toelichting wat het gevolg is geweest (veroordeling, sepot, ontslag van rechtsvervolging, vrijspraak).
Zijn aan u of een ander belanghebbende eventuele (straf)maatregelen opgelegd en in welke periode zijn deze ten uitvoer ge-
legd? U kunt deze informatie rechtstreeks vertrouwelijk sturen naar: Turien & Co. Assuradeuren, T.a.v. Directie, Xxxxx Xxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxx.
De aanvrager bevestigt, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en dat u mededeling heeft gedaan van de feiten die voor Turien & Co. Assuradeuren van belang kunnen zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als de persoon van de verzekeringnemer en/of verzekerden en/of andere belanghebbende(n) bij de verzekering.
_______________________________________________________________________________________________________________________________
16. Slotverklaring
Ondergetekende verklaart:
• deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld en ondertekend;
• geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen;
• akkoord te gaan met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de aangevraagde verzekering. De verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op xxx.xxxxxx.xx of kunnen op uw verzoek worden toegezonden.
Plaats Naam
Datum Functie
Handtekening
_______________________________________________________________________________________________________________________________
17. Toelichting reikwijdte mededelingsplicht
Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar / assuradeur, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering.
18. Fraude
Fraude is het onder valse voorwendselen (trachten te) verkrijgen van een verzekeringsdekking, uitkering of vergoeding in natura waarop in werkelijkheid geen recht bestaat. Turien & Co. hanteert een actief beleid ter voorkoming en beheersing van fraude. Door ons geconstateerde fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat geen uitkering zal plaatsvinden of reeds gemaakte kosten moeten worden terugbetaald. Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij:
- aangifte doen bij de politie of Openbaar Ministerie;
- de verzekering(en) zullen beëindigen;
- onderzoekskosten in het kader van het fraude-onderzoek zullen verhalen;
- een registratie (laten) uitvoeren in het tussen verzekeringsmaatschappijen gangbare waarschuwingssysteem. Een eventueel al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) zal worden teruggevorderd.
19. Privacystatement
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens gebruiken wij voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, voor statistische analyses, om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen en in het kader van het waar- borgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten.
Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070-333 85 00).
Wij kunnen bijzondere persoonsgegevens van u nodig hebben. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn voor de aanvraag van een verzekering, voor de afhandeling van een uitkeringsverzoek, voor het invorderen van een claim of voor het voorkomen van fraude. Bijzonder persoonsgegevens worden door ons extra zorgvuldig verwerkt: slechts een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens.
In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen en (laten) vastleggen in het Centraal informatie- systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS), Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx. Na een schadeclaim kunnen persoons- en objectgegevens vastgelegd worden bij de stichting CIS. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzeke- ruaitawrissseenlegne.voZlime avochotrigmdeaegr einftoernmraistiiceow’swtew.bsteichheteinrsgecnis.ennl.frHaiuedr evitnedgteun oteokgahaent .pIrnivadcitykreagdlemkeunntnveanndSetieclhnteinmgeCrsISva. n de Stichting CIS ook onderling gegevens
20. Bedenktermijn
Op deze aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u de verzekering ongedaan kunt maken zonder opgave van een reden en zonder dat sprake is van een boete. Hierbij geldt het volgende:
1. De bedenktijd bestrijkt een termijn van veertien kalenderdagen;
2. De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen;
3. De verzekering moet een contracttermijn van tenminste één jaar hebben;
4. Als u gebruikmaakt van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof de verzekering nooit heeft bestaan;
5. Op contracten waar, met uw instemming, de (voorlopige) dekking ingaat voordat de bedenktijd zou zijn afgelopen, is de bedenktijd niet van toepassing.