Contract
1. Verzekeringnemer (Aanvrager)
Naam en voorletter(s)
Adres
w
w
Postcode en woonplaats
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
Nationaliteit
Telefoonnummer
E-mailadres
IBAN
2. Bedrijfsgegevens
Bedrijfsnaam Adresgegevens (indien afwijkend) KvK nummer
IBAN
Recht op BTW aftrek
3. Regelmatige bestuurder
Naam en voorletter(s)
Adres
Postcode en woonplaats
Geslacht
Man
Vrouw
w
w
Geboortedatum
Nationaliteit
Telefoonnummer
E-mailadres
4. Ingangsdatum
De verzekering moet ingaan op
Tijdstip
5. Bijzonderheden
Verzekeringnemer Regelmatige bestuurder
Bent u in het bezit van een voor onderstaand | ||||||||
motorrijtuig geldig Nederlands rijbewijs? | w | Ja | w | Nee | w | Ja | w | Nee |
Heeft de overheid aantekeningen gesteld op uw rijbewijs? | w | Ja | w | Nee | w | Ja | w | Nee |
5. (vervolg)
Verzekeringnemer Regelmatige bestuurder
Wordt uw rijvaardigheid beïnvloed door een | ||||||||
handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? | w | Ja | w | Nee | w | Ja | w | Nee |
Xxxx u met betrekking tot de aangevraagde verzekering ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden? | w | Ja | w | Nee | w | Ja | w | Nee |
Heeft u met betrekking tot de aangevraagde verzekering zelf ooit een verzekering opgezegd naar aanleiding van een beslissing van een verzekeraar? | w | Ja | w | Nee | w | Ja | w | Nee |
Xxxx u in de afgelopen 8 jaar in verband met een verkeersdelict veroordeeld of is aan u de rijbevoegdheid ontzegd? | w | Ja | w | Nee | w | Ja | w | Nee |
Bent u de afgelopen 3 jaar betrokken geweest bij een schade, waaronder ook wordt verstaan diefstal van een motorrijtuig? | w | Ja | w | Nee | w | Ja | w | Nee |
Zo ja, wanneer |
|
| ||||||
Door welke oorzaak |
|
| ||||||
Hoeveel bedroeg de schade | € |
| ||||||
En was deze verhaalbaar? |
|
| ||||||
6. Motorrijtuiggegevens
Merk en type |
|
Kenteken |
|
Chassisnummer (meldcode) |
|
Bouwjaar |
|
Gewicht (in kg) |
|
Cilinderinhoud (bij motoren, in cc) |
|
Huidige kilometerstand |
|
w
w
Cataloguswaarde €
w
w
Dagwaarde €
w
w
Waarde accessoires €
7. Gebruik motorrijtuig
incl. BTW incl. BTW incl. BTW
excl. BTW excl. BTW excl. BTW
Gebruik | w | Uitsluitend particulier | w | Uitsluitend zakelijk | w | Particulier en zakelijk |
Waarvoor gebruikt u uw motorvoertuig? | w w | Koeriersdienst Anders, namelijk: | w | Bezorgdienst | w | Taxi |
7. (vervolg)
Tweede (gezin) auto?
w
w
Nee Ja,
Maatschappij van eerste auto
Polisnummer van eerste auto
Kilometrage per jaar | w | Tot 12.000 | |
w | Tot 20.000 | ||
Wordt de auto geleasd? | w w | m eer dan 20.000 Ja, leasemaatschappij |
|
w | contractnummer: Nee |
| |
Heeft u recht op aftrek BTW? | w | Ja w Nee |
8. Dekking
w w w
Gewenste dekking
w w
w
Aanvullende dekkingen
WA (Wettelijke Aansprakelijkheid) WA + Beperkt Casco
WA + Volledig Casco
Ongevallenverzekering Inzittenden/Opzittenden Schadeverzekering Inzittenden
Rechtsbijstand
9. Elders lopende verzekeringen
Heeft u of één van de belanghebbenden al eerder een verzekering voor een motorrijtuig gehad?
Kunt u een originele verklaring voor schadevrij jaren rijden overleggen?
Ja, maatschappij
w
polisnummer
w
Nee
w w
Ja, aantal aantoonbare schadevrije jaren
Nee
10. Premiebetaling
Betaling per
w w w
w
Jaar
HalȠaar (toeslag 4%, geldt niet voor particulieren) Kwartaal (toeslag 6%, geldt niet voor particulieren) Maand (geldt alleen voor particulieren)
11. Algemene slotvraag
w
Bent u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar met justitie
w
w
w
Verzekeringnemer Regelmatige bestuurder
in aanraking geweest?*
Ja Nee
Ja Nee
*U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op pagina 4 zijn genoemd.
11. (vervolg)
Toelichting slotvraag naar strafrechtelijk verleden
Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf) maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met: enig misdrijf (of poging daartoe) als diefstal, verduistering bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging; enig (ander) misdrijf (of poging daartoe) gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven; overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet, de Wet economische delicten. Zo ja, geeft u dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geeft u dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. Dit kan eventueel ook per e-mail aan: xxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx.
Wettelijke meldingsplicht
U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Als de verzekering mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma, of een rechtspersoon wordt aangevraagd, dan gelden de vragen die zijn gesteld onder ‘Bijzonderheden’ en onder ‘Algemene slotvraag’ ook voor:
• De leden van de maatschap
• De (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF)
• De statutair directeur(en)/ bestuurders van de rechtspersoon
• De aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer (en indien deze zelf rechtspersoon is/zijn)
• Hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer
Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw meldingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd.
Persoonsgegevens
Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Meijers uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Den Haag. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx).
Nederlands recht
Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing.
Klachten
Mocht u klachten hebben over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst dan kunt u uw klacht schriftelijk indienen en richten aan de Algemeen Directeur van Meijers. Binnen een week ontvangt u een ontvangstbewijs en de wijze waarop uw klacht zal worden afgehandeld. In het geval u consument bent en de klacht naar uw oordeel niet bevredigend is afgehandeld dan kunt u zich wenden tot de stichting Klachteninstituut Financiele Dienstverlening (Kifid). Handelt u in de uitoefening van een bedrijf en uw klacht is niet naar tevredenheid opgelost dan heeft u de mogelijkheid om uw geschil voor te leggen aan de burgelijke rechter.
Adres
Kifid (000) 000 00 00, fax (000) 000 00 00
0000 XX Xxx Xxxx xxxx@xxxxx.xx
Aanvullende informatie
Slotverklaring
Door ondertekening verklaart de aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven te willen aangaan met Xxxxxxx en akkoord te gaan met de toepassing van de voorwaarden op de aangevraagde verzekering.
12. Ondertekening
Verzekeringnemer
Plaats Naam verzekeringnemer (aanvrager)
Datum Handtekening verzekeringnemer (aanvrager)*
* Bij digitale aanvraag handtekening niet noodzakelijk
Regelmatige bestuurder
Plaats Naam regelmatige bestuurder
Datum Handtekening regelmatige bestuurder*
* Bij digitale aanvraag handtekening niet noodzakelijk
Bij digitale aanvraag
Sla dit ingevulde pdf-document op en stuur het als bijlage naar