VERZEKERINGSVOORSTEL RECHTSBIJSTAND

VERZEKERINGSVOORSTEL RECHTSBIJSTAND

LEGAL VILLAGE FAMILY

Nieuwe zaak Xxxxxxxxxx aan contract n°: 568          

Aanvangsdatum:      /      /   Jaarlijkse vervaldag:          

Makelaar

Naam :                                                            Agentenrekening:                                                        Referte:                                        

Premiebetaling

Jaarlijks / Maandelijks met domiciliëring (geen minimum) / semestrieel + 3% / trimestrieel + 6 %

Verzekeringsnemer

(Voor de producten Full Tax Advantage of Flex Tax Advantage kan slechts 1 verzekeringnemer, 1 natuurlijk persoon het contract afsluiten). Naam, voornaam :                                                                 Adres ( straat, postcode, plaats):                                

Rijksregisternummer:                                                    (Deze info is noodzakelijk om de formule Full Tax Advantage of Flex Tax Advantage te onderschrijven conform het K.B. van

16 juli 2019 met betrekking tot de attesten voor de belastingvermindering voor premies voor een rechtsbijstandsverzekering.) Geboortedatum:           

Mailadres:                                       

Gewenste waarborgen:

A. AUTO FULL INDIVIDUE(E)L(E) VOERTUIG(EN)

ALLE VOERTUIGEN (vanaf 3 voertuigen)

Indien individueel voertuig gelieve hierna in te vullen

2°) Nummerplaat of chassisnummer:            Type / gebruik         Aanvangsdatum    

1°) Nummerplaat of chassisnummer:            Type / gebruik         Aanvangsdatum    

Als het tweede voertuig een andere aanvang heeft dan het eerste voertuig , dekt de maatschappij dit gratis tot aan de volgende jaarlijkse vervaldag.

B. FULL TAX ADVANTAGE

(Dit product geeft recht op een belastingvermindering in overeenstemming met de wet van 22/04/2019)

Aanvangsdatum:        

C. FLEX TAX ADVANTAGE

(Dit product geeft recht op een belastingvermindering in overeenstemming met de wet van 22/04/2019)

Aanvangsdatum:        

D. PRIVELEVEN FIX EN WONING FIX (VERPLICHTE INSCHRIJVING MET EEN AUTO FULL)

Verzekerde private woningen

Hoofdverblijfplaats (altijd zelfde adres als de verzekeringsnemer) Aanvangsdatum:              Tweede verblijfplaats Aanvangsdatum:        

Adres (straat, postcode, plaats en land ):                             

Andere te verzekeren gebouwen (maximum 4)

1°) Adres (straat, postcode, plaats en land ):                            

Aanvangsdatum:        

2°) Adres (straat, postcode, plaats en land ):                            

Aanvangsdatum:        

3°) Adres (straat, postcode, plaats en land ):                            

Aanvangsdatum:        

4°) Adres (straat, postcode, plaats en land ):                            

Aanvangsdatum:        

Antecedenten

Is er een verzekering rechtsbijstand, geheel of gedeeltelijk gelijkaardig aan de hier onderschreven waarborgen, nog in voege bij een andere verzekeraar op aanvangsdatum van dit contract? neen ja

Werd ooit een verzekeringswaarborg rechtsbijstand, geheel of gedeeltelijk gelijkaardig aan de hier onderschreven waarborgen, opgezegd of geweigerd door een andere verzekeraar ? neen ja

De verzekerde heeft minstens één voertuig bij het tariferingsbureau? neen ja

Is de verzekeringsnemer of een van zijn naasten, gedurende de laatste 5 jaren, betrokken partij geweest in een strafrechtelijk, administratief of burgerlijk proces? neen ja

Zijn er elementen die het risico zouden kunnen verzwaren? neen ja

Zo ja, preciseer:                                     

Voorstel

Dit voorstel verplicht noch de kandidaat-verzekeringsnemer, noch de Maatschappij tot het sluiten van het contract. Indien binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel, de Maatschappij aan de verzekeringsnemer geen verzekeringsaanbod gedaan heeft, de verzekering niet afhankelijk gesteld heeft van een onderzoek of de dekking niet geweigerd heeft, is ze gehouden tot het afsluiten van het contract, op straffe van schadevergoeding.

Privacy

De persoonsgegevens die door de betrokkene worden meegedeeld of die op een legitieme wijze door AXA Belgium, dat verantwoordelijk is voor de verwerking ervan, worden ontvangen, kunnen door de maatschappij verwerkt worden met het oog op het beheer van het personenbestand, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en schadegevallen, de dienstverlening aan de klant, het beheer van de relatie met de verzekeringstussenpersoon

/ *** direct marketing,/ op het opsporen, voorkomen en bestrijden van fraude, op het bestrijden van het witwassen van geld en van het financieren van terrorisme, het aanvaarden van de risico’s, het toezicht houden op de portefeuille, statistische studies. Deze verwerking is noodzakelijk voor het

uitvoeren van het verzekeringscontract en voor het naleven van een wettelijke verplichting of voor het behartigen van de gerechtvaardigde belangen van AXA Belgium.

In zoverre het meedelen van de persoonsgegevens noodzakelijk is om het realiseren van de hierboven opgesomde doelstellingen mogelijk te maken, kunnen deze gegevens meegedeeld worden aan andere ondernemingen die lid zijn van de groep AXA, aan ondernemingen en/of personen die er verband mee houden alsook aan de bevoegde publieke autoriteiten. De betrokkene kan toegang, verbetering, wissing of overdraagbaarheid van zijn persoonsgegevens vragen, kan ervoor kiezen om het gebruik ervan te beperken of kan zich verzetten tegen de verwerking ervan. Indien de betrokkene een speciale en uitdrukkelijke toestemming heeft gegeven om sommige van zijn gegevens te gebruiken, kan hij deze te allen tijde intrekken op voorwaarde dat het geen informatie betreft die een invloed heeft op de uitvoering van zijn contract en het beheer van de schadegevallen.

AXA Belgium waakt erover een gepast beschermingsniveau te waarborgen wanneer de persoonsgegevens worden overgedragen buiten de Europese Unie.

Deze privacy clausule heeft niet de bedoeling volledig te zijn en de betrokkene kan meer informatie krijgen en zijn rechten uitoefenen via zijn MyAXA klantenruimte, of via de website xxx.XXX.xx, of per post naar het volgende adres AXA België – Data Protection Officer (TR1/884), Xxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx.

De betrokkene kan deze privacyclausule integraal terugvinden op de website XXX.xx in de onderste balk van de pagina onder de tab Privacy en Cookiebeheer.

/*** Indien toestemming van de betrokkene

Door dit document te ondertekenen geeft de betrokkene zijn uitdrukkelijke toestemming om gegevens met betrekking tot zijn gezondheid te verwerken, wat noodzakelijk is voor het aanvaarden van het risico en voor het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen.

Waarschuwing

Iedere oplichting of poging tot oplichting ten aanzien van een verzekeringsonderneming, leidt tot de vernietiging van het contract en wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek.

De verzekeringsonderneming AXA zal desgevallend aan het ESV Datassur relevante persoonlijke gegevens kunnen meedelen die uitsluitend betrekking hebben op de inschatting van de risico’s en het beheer van de polissen en schadegevallen.

Iedere persoon die zijn identiteit rechtvaardigt, heeft het recht die mededeling te vernemen, alsook het recht op eventuele rechtzetting van de hem betreffende gegevens bij Datassur.

Om dat recht uit te oefenen richt de betrokkene een gedateerde en ondertekende vraag met een kopie van zijn identiteitskaart aan het volgende adres: Datassur, Square de Meeûs 29 te 0000 Xxxxxxx.

Contact Legal Village : xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx

De verzekeringsnemer verklaart dat de antwoorden hierboven oprecht en volledig zijn.

Opgesteld op     /    /   , te                          .

4500286 – 04.2023

Handtekening van de verzekeringsnemer voorafgegaan door de melding “Gelezen en goedgekeurd”:

Legal Village is het merk voor rechtsbijstand van AXA Belgium, NV van verzekeringen toegelaten onder het nr. 0039 (KB 04-07-1979, BS 14-07-1979) Maatschappelijke zetel : Xxxxxxxxxx 0 - X-0000 Xxxxxxx • Tel. : 00 000 00 00 • Internet : xxx.xxx.xx • KBO nr: BTW BE 0404.483.367 RPR Brussel