NR. 1. OPZEGGING TOELATINGSOVEREENKOMSTEN TWEE SPECIALISTEN WEGENS GEWICHTIGE REDENEN
NR. 1. OPZEGGING TOELATINGSOVEREENKOMSTEN TWEE SPECIALISTEN WEGENS GEWICHTIGE REDENEN
In een eerdere procedure heeft het Scheidsgerecht de vordering tot nietigverklaring van een – eerdere – opzegging afgewezen. Daarna besloot het ziekenhuis het ontslag ongedaan te maken. Met hen en andere maten zijn toen principe-afspraken over samenwerking gemaakt. Tevens aanvaardde een derde de taak van extern begeleider en adviseur. Deze schakelde tevens twee psychologen in. Deze deskundigen hebben over de gebeurtenissen een weloverwogen en goed gefundeerd oordeel gegeven met duidelijke conclusie over de oorzaak van de ernstig verstoorde verhoudingen. Van grote betekenis acht het Scheidsgerecht ook de omstandigheid dat de twee specialisten uit het eerder verleende ontslag ermee bekend waren dat hun handelwijze door het ziekenhuis kritisch zou worden gevolgd.
Scheidsgerecht voor het Nederlandse Ziekenhuiswezen
(mr. X.X. xxx Xxxxx, voorzitter, mr. N.A. Neyzen, drs. X.X.Xxxxxxxxxx, B.T. Fontein en dr. J.W..Xxxxxxxxxx, leden, met bijstand van mevrouw mr. X.X.X. xx Xxxxx, griffier)
17 januari 1995
Arbitraal vonnis (94/35) in de zaak van:
1. A, wonende te X,
2. B
wonende te Y, eisers,
gemachtigde: mr. X.X.Xxxxxxxx, tegen:
de Stichting C gevestigd te X, verweerster,
gemachtigde: mr. X.X.Xxxxxxx.
Partijen worden hierna mede aangeduid als `A en B' en `verweerster'.
1. De procesgang
1.1. Eisers hebben bij memorie van eis gevorderd dat het Scheidsgerecht bij beslissing, uitvoerbaar bij voorraad:
A. nietig zal verklaren de aan eisers bij brieven van 19 juli 1994 gedane opzeggingen van de met hen gesloten toelatingsovereenkomsten;
B. verweerster zal gebieden eisers binnen twee dagen na betekening van de uitspraak van het Scheidsgerecht toe te laten tot het ziekenhuis om aldaar hun praktijken op basis van het in de toelatingsovereenkomsten gestelde te kunnen hervatten, zulks op straffe van een dadelijk opeisbare, niet voor enigerlei matiging vatbare boete van ƒ 75. 000,= te betalen aan iedere eiser, voor iedere dag dat verweerster in gebreke is of blijft, een gedeelte van een dag daaronder begrepen;
C. voor recht zal verklaren dat verweerster jegens eisers onrechtmatig gehandeld heeft door de opzeggingen van 19 juli 1994 en haar te veroordelen tot betaling van de daaruit voortvloeiende materiële en immateriële schade, op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, vermeerderd met de wettelijke rente over de uiteindelijk vast te stellen schadebedragen per de dag waarop de memorie van eis bij het Scheidsgerecht wordt ingediend tot aan de dag der algehele voldoening;
D. verweerster zal veroordelen in de kosten van buitengerechtelijke rechtsbijstand van eisers, op te maken bij staat en te
vereffenen volgens de wet, vermeerderd met de wettelijke rente over het uiteindelijk vast te stellen totaalbedrag van die kosten vanaf de dag waarop de memorie van eis bij het Scheidsgerecht wordt ingediend tot aan de dag der algehele voldoening;
E. verweerster zal veroordelen in de kosten van gerechtelijke bijstand van xxxxxx alsmede in alle gerechtelijke kosten, samenhangend met deze procedure, de kosten van het Scheidsgerecht daaronder begrepen.
1.2. Verweerster heeft bij memorie van antwoord geconcludeerd dat het Scheidsgerecht de vorderingen van eisers zal ontzeggen met hun veroordeling in de kosten van deze procedure en in die van rechtsbijstand aan de zijde van verweerster gevallen.
1.3. Op 12 december 1994 heeft de mondelinge behandeling van de vorderingen plaatsgevonden. Daarbij waren partijen, vergezeld van hun gemachtigde, aanwezig.
Namens verweerster waren aanwezig de heren D, geneesheer-directeur, E, directeur-beheer, F, voorzitter medische staf, G en mevrouw X. Beide partijen hebben hun standpunten aan de hand van pleitnota's toegelicht.
1.4. Beide partijen hebben produkties in het geding gebracht.
2. Samenvatting van het geschil
2.1. Verweerster exploiteert een ziekenhuis met vestigingen in X en Y. Zij is in 1984 ontstaan uit een fusie van de twee ziekenhuizen in die plaatsen. Eiser sub 1 is krachtens toelatingsovereenkomst van 15 januari 1990 als gynaecoloog aan het ziekenhuis van verweerster verbonden, na eerst als zodanig verbonden te zijn geweest aan het ziekenhuis te X; eiser sub 2 is krachtens toelatingsovereenkomst van 23 november 1989 als gynaecoloog aan het ziekenhuis verbonden, na eerst als zodanig verbonden te zijn geweest aan het ziekenhuis te Y. Op 1 oktober 1988 zijn de in beide vestigingen van het ziekenhuis werkzame gynaecologen in één maatschap gaan samenwerken.
2.2. Naar aanleiding van problemen in de samenwerking tussen de – op dat moment vijf – gynaecologen heeft verweerster op 18 januari 1993 hun te kennen gegeven dat door de problemen de continuïteit en de kwaliteit van de zorg naar haar oordeel in ernstige mate in gevaar kwam. Om die reden heeft zij voorgesteld om de Nederlandse vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie een bindend advies uit te laten brengen met betrekking tot de vraag of en zo ja op welke wijze binnen het ziekenhuis de gynaecologische zorgverlening door de gynaecologen adequaat zou kunnen worden geëffectueerd.
2.3. Op 5 maart 1993 is een commissie van bindend adviseurs samengesteld. Deze commissie heeft op 25 oktober 1993 haar rapport uitgebracht. In dit rapport werden aanwijzingen gegeven omtrent de wijze waarop de gynaecologen met elkaar dienden te werken en werd bepaald dat zij zich daarbij dienden te laten begeleiden door een van buiten afkomstige persoon. Omtrent eisers wordt onder meer opgemerkt:
`De heer A dient zijn superioriteitshouding en zijn op basis daarvan niet bespreekbaar doen zijn van afspraken waarin de mening van de collegae-gynaecologen au serieux genomen wordt te laten varen. Voorts geeft hij blijk van een gebrek aan respect t.o.v. de overige leden van de maatschap en de directie. Van de heer A wordt verwacht, dat ook hij heel in het bijzonder het `harmoniemodel' wil nastreven door de gelijkwaardigheid van de teamleden te erkennen en consensus te willen bevorderen. Hij dient speciaal aandacht te besteden aan een adequate werkverdeling. Voorts dient hij bereid te zijn tot overleg in de regio betreffende de oncologische gynaecologie in overeenstemming met de standpunten van de NVOG.'
`De brede belangstelling van de heer B is in een algemeen ziekenhuis zeer goed bruikbaar maar vraagt tevens dat op onderdelen van deelspecialistische expertise van collegae gebruik gemaakt wordt. Door de ontstane conflicten lijkt dat onvoldoende te gebeuren. Van de heer B wordt verwacht dat hij de specifieke aanbevelingen aan zijn collegae realiseerbaar maakt door algemene samenwerking te willen nastreven en de gelijkwaardigheid van alle gynaecologen als uitgangspunt te accepteren voor het regelen en uitvoeren van alle werkzaamheden.'
2.4. Xxxxxx aanvaardden dit bindend advies niet onvoorwaardelijk. Verweerster heeft op 23 november 1993 om die reden de met hen gesloten toelatingsovereenkomsten opgezegd tegen 23 mei 1994. Eisers hebben hieromtrent een
geschil bij het Scheidsgerecht aanhangig gemaakt. In afwachting van de beslissing van het Scheidsgerecht zijn zij in functie gebleven. De in het bindend advies gegeven aanwijzingen zijn tegen deze achtergrond niet ten uitvoer gelegd.
2.5. Op 28 februari 1994 heeft de Geneeskundige Inspectie van de volksgezondheid voor Noord-Brabant een rapport omtrent het functioneren van de afdeling Obstetrie en Gynaecologie van het ziekenhuis te X uitgebracht. De Inspectie kwam in dit rapport onder meer tot de volgende bevindingen:
`met name de volgende aspecten zijn voor het oordeel van de inspectie van belang:
a. Het gedurende lange tijd ontbreken van iedere vorm van (professionele) communicatie tussen de gynaecologen onderling, tussen de gynaecologen en de ziekenhuisorganisatie en tussen de gynaecologen en derden;
b. Het reeds gedurende lange tijd ontbreken van continuïteit in de medische specialistische zorg terwijl continuïteit in de medische zorg uitsluitend bestaat bij gratie van de verpleging, de arts-assistenten en ``het bord'';
c. Het reeds gedurende lange tijd ontbreken van supervisie en begeleiding van de assistenten die de deskundigheid missen om obstetrische en gynaecologische medische zorg te verlenen van specialistisch niveau.
Op grond hiervan is de inspectie van oordeel dat het onder de huidige omstandigheden om redenen van veiligheid en gezondheid niet langer verantwoord is dat in het C obstetrische en gynaecologische zorg wordt verleend aan patiënten.'
2.6. Op 3 maart 1994 heeft het Ministerie xxx Xxxxxxx, Volksgezondheid en Cultuur aan verweerster medegedeeld dat binnen drie maanden zodanige maatregelen dienden te worden getroffen dat weer gesproken zou kunnen worden van een verantwoorde zorgverlening, bij gebreke waarvan de erkenning van de afdeling Obstetrie en Gynaecologie zou worden ingetrokken.
2.7. Op 23 maart 1994 heeft het Scheidsgerecht bij wege van arbitraal vonnis uitspraak gedaan in het onder 2.4 genoemde geschil. De vorderingen tot nietigverklaring van de opzegging van de toelatingsovereenkomsten werden daarbij afgewezen.
2.8. Op 24 maart ontstond, na een publikatie in I, in het ziekenhuis grote deining. Vervolgens besloot verweerster het ontslag van eisers ongedaan te maken en met hen en de andere maten principe-afspraken te maken. Deze op 27 maart 1994 gemaakte afspraken hielden o.a. in dat één der maten zou uittreden en dat de maatschap tussen de andere maten zou worden voortgezet. Als uitgangspunt werd opgenomen dat het niet meewerken aan deze oplossing opzegging c.q. effectuering daarvan zou meebrengen. Voorts werden aan de maten verplichtingen opgelegd en door hen aanvaard. De aan eisers opgelegde verplichtingen luidden als volgt:
– Onvoorwaardelijke aanvaarding bindend advies voor wat betreft:
- één maatschap;
- volgens normen NVOG;
- in beginsel wordt gelijke werkverdeling bevorderd;
-externe begeleiding.
– Openlijke rehabilitatie J en K
- richting verwijzers;
- richting media.
– Voor het overige volledige media stilte zolang over oplossing wordt gesproken.
– Onthouden van negatieve informatie richting verwijzers, patiënten en derden.
2.9. Op 31 maart 1994 aanvaardde G de taak van extern begeleider en adviseur met als opdracht de obstetrische en gynaecologische hulpverlening in het ziekenhuis zodanig te structureren dat weer van een verantwoorde zorg sprake kan zijn. Op dat moment waren in het ziekenhuis nog slechts drie gynaecologen werkzaam, te weten eisers en J.
2.10. Op 16 mei 1994 bracht G een interimrapport uit. Daarin constateerde hij o.a. dat bij de drie aanwezige gynaecologen nog slechts zeer gedeeltelijk sprake was van een redelijke vertrouwensrelatie, een respectvolle bejegening van persoon en werkwijze en de wil tot mentaliteitsverandering om te komen tot een collegiale, gesystematiseerde en verantwoorde obstetrische en gynaecologische zorg.
2.11. Bij brief van 19 mei trok verweerster de op 22 november 1993 tegen 23 mei 1994 gedane opzegging officieel in:
`Gezien echter de ontwikkelingen die zich op de afdeling gynaecologie hebben voorgedaan sedert het onderzoek van de Geneeskundige Inspectie en de interventie van het departement, alsmede de werkafspraken die naar aanleiding daarvan met u zijn gemaakt en gezien de afspraken welke op 27 maart jl. met u tot stand zijn gekomen zal de directie aan eerder vermelde opzeggingen thans geen verdere consequenties verbinden. Die opzegging wordt derhalve hierbij ingetrokken.
Het spreekt xxxxxxx dat de directie zich te allen tijde het recht voorbehoudt tot nieuwe maatregelen jegens u indien daartoe aanleiding zou bestaan. De directie vertrouwt er echter op dat uw inzet er blijvend op zal zijn gericht een goede gang van zaken op de afdeling gynaecologie van de Stichting te waarborgen.'
2.12. Begin juni besloot G tot een andere aanpak van de bestaande conflictsituatie. Hij wilde de relatieproblematiek (controversen tussen personen) en de inhoudelijke problematiek (protocollen enz.) gescheiden benaderen en aanpakken. In overleg met de directie is vervolgens externe psychologische advisering aangezocht uit de vakgroep medische psychologie van het K.
2.13. Op 30 juni 1994 hebben twee medisch psychologen gesprekken gevoerd met de drie gynaecologen afzonderlijk. In hun rapport aan G merken zij o.a. op:
`In de ogen van B en A is J iemand die zich vastklampt aan regels en daar rigide mee omgaat. Hij is bovendien in hun ogen niet vaardig in de communicatie met patiënten en de eerste lijn. Daarbij komt dat hij in hun visie een zoveel lager werktempo heeft, dat hij een veel lagere omzet maakt bij een gelijke winstdeling. J ziet in B en A specialisten bij wie geld boven kwaliteit gaat. Daarom zien zij veel meer patiënten, opereren zij meer en houden zij zich onvoldoende aan de landelijke richtlijnen van de Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (bijv. door op oneigenlijke gronden op verzoeken van patiënten en de eerste lijn in te gaan).'
B en A – aldus het rapport – verwachten niets meer van welke interventie dan ook die zou moeten leiden tot een effectieve samenwerking met J en ook J geeft aan weinig mogelijkheden voor de toekomst te zien. De beide psychologen komen tot de slotconclusie dat er geen basis aanwezig is voor een duurzame en vruchtbare samenwerking in de toekomst.
2.14. Bij brief van 16 juli 1994 bood G zijn eindrapport aan de directie aan. In die brief schrijft hij o.a.:
`Daar juist het collectief van gynaecologen in staat moet zijn verantwoorde en optimale kwaliteit van zorg te leveren kan het niet anders zijn dan dat het collectief aansprakelijk wordt en ook is gesteld voor het ontbreken daarvan. Vandaar dat ondergetekende als extern begeleider alle aandacht gewijd heeft aan en veel energie gestoken in de aanpak van het disfunctioneren van het collectief. De eindrapportage van deze bemoeienis levert helaas de teleurstellende constatering op dat door onwil tot samenwerken, de persoonlijke tegenstellingen en het niet bij te leggen verschil in attitude, samenwerken op een duurzame en vruchtbare wijze nu en in de toekomst niet mogelijk is en derhalve verdere begeleiding zinloos.'
En verder:
`Het ligt dan in de lijn der verwachtingen – af te leiden uit de eerdere uitspraak van WVC –, dat de Geneeskundige Inspectie de enige voor haar nog openstaande weg zal bewandelen nl. die van WVC te adviseren de afdeling obstetrie en gynaecologie te X te sluiten, mits de Directie op korte termijn overgaat tot drastisch ingrijpen in genoemde afdeling. De Directie kan dan niet veel anders meer doen dan het collectief van gynaecologen de toelating tot het C te ontzeggen.'
2.15. Bij brief van 19 juli 1994 heeft de directie aan eisers de toelatingsovereenkomst wegens gewichtige redenen opgezegd met ingang van 21 januari 1995. Refererend aan het rapport van G wordt in die brief opgemerkt:
`De conclusies uit het rapport van G, ondersteund door de rapportage van een tweetal psychologen, dat de zeer gebrekkige samenwerking tussen de thans aan het ziekenhuis verbonden gynaecologen irreparabel is, hebben wij met diepe teleurstelling ontvangen.
Zoals u weet heeft G zijn opdracht eerst aanvaard nadat in het laatste weekend van maart een aantal maatregelen waren genomen teneinde het voortbestaan van de afdeling Obstetrie en Gynaecologie te verzekeren. Aanvankelijk was er het vertrouwen dat de toen ingezette weg, die reeds was vooraf gegaan door maatregelen naar aanleiding van het rapport van de Geneeskundige Inspectie van eind februari 1994, zou leiden tot een hersteld vertrouwen tussen de gynaecologen onderling en degenen waarmede zij werken
alsmede tot herstel van de kwaliteit van de zorg op de afdeling.
Onder die omstandigheden heeft de directie er voor gekozen aan een eerdere opzegging d.d. 22 november 1993 van de toelatingsovereenkomst met u geen verdere consequenties te verbinden, echter wel zich het recht voorbehouden nieuwe maatregelen te nemen jegens u indien daartoe aanleiding zou bestaan.
G geeft aan dat het in de lijn der verwachting ligt, – af te leiden uit de eerdere uitspraak van WVC –, dat de Geneeskundige Inspectie de enige voor haar nog openstaande weg zal bewandelen nl. die van WVC te adviseren de afdeling Obstetrie en Gynaecologie te X te sluiten, tenzij de directie op korte termijn overgaat tot drastisch ingrijpen in genoemde afdeling. De directie kan dan niet veel anders meer doen dan het collectief van gynaecologen de toelatingsovereenkomst met het C op te zeggen.
Ook wij moeten thans constateren dat een eenduidig medisch beleid niet van de grond is gekomen, enerzijds door de aanwezige verschillen van mening over de bandbreedte waarbinnen dit beleid moest plaatsvinden en anderzijds door het gebrek aan (welwillende) medewerking om daarvoor een oplossing te zoeken. Een duurzame en vruchtbare wijze van samenwerken behoort nu en in de toekomst niet tot de mogelijkheden.
In de eerste periode van de werkzaamheden van G kon nog de bereidheid worden geconstateerd om gezamenlijk de maatschap voort te zetten en te komen tot protocollering en een eenduidig medisch beleid. Toen was er nog sprake van een redelijk stabiele situatie hetgeen de directie op dat moment het vertrouwen gaf dat de uitgangspunten van de afspraken van maart zouden kunnen worden bereikt. In de afgelopen maanden is er echter een kentering opgetreden waarbij voor de directie, daartoe gesterkt door allerlei signalen in- en extern, een afneembare bereidheid tot samenwerken bij de betrokken gynaecologen waarneembaar was. Op grond van het voorgaande is de directie van oordeel dat het in het belang is van het ziekenhuis in het algemeen en meer bijzonder van een structureel en organisatorisch goed functionerende gynaecologische en obstetrische praktijk dat er op korte termijn een einde komt aan de relatie tussen het ziekenhuis en de betrokken gynaecologen. Eerst dan is de weg vrij voor maatregelen die het voortbestaan van de afdeling Obstetrie en Gynaecologie alsnog kunnen verzekeren.
Het zal U duidelijk zijn dat onder de gegeven omstandigheden er sprake is van gewichtige redenen van zodanig klemmende aard dat van het ziekenhuis redelijkerwijs niet gevergd kan worden de toelatingsovereenkomst met u te continueren.
Omtrent ons voornemen hebben wij u hedenochtend en uiteraard ook het Stafbestuur gehoord.' De directie zegde bij brief van 21 juli 1994 ook de toelatingsovereenkomst van de andere maat op.
3. Standpunt van eisers
3.1. Bij pleidooi hebben eisers als hun oordeel uitgesproken dat het Scheidsgerecht bij wege van bindend advies moet beslissen nu, gelet op art. 2, lid 1, van het Reglement, arbitrage tussen eisers en verweerster niet is overeengekomen.
3.2. Op de inhoudelijke kant van het geschil zijn eisers in hun memorie van eis en bij pleidooi uitvoerig ingegaan. Zakelijk weergegeven hebben eisers het volgende gesteld:
A. Eisers hebben ernstige kritiek op:
1. het onder 2.3 vermelde bindend advies;
2. het onder 2.5 vermelde rapport van de Geneeskundige Inspectie;
3. de onder 2.6 vermelde brief van het Ministerie xxx XXX;
4. het onder 2.7 vermelde arbitrale vonnis van het Scheidsgerecht;
5. het onder 2.13 vermelde rapport van twee psychologen;
6. het onder 2.14 vermelde rapport van G.
B. Over de situatie per medio februari 1994 wordt door eisers opgemerkt:
a. Het wachten was op de uitspraak van het Scheidsgerecht.
b. De directie volhardde in haar beleid dat, in hoofdpunten, als volgt gekenschetst kan worden:
– vastgehouden werd aan het bestendige beleid: geen actieve verdieping in (toetsing van) het functioneren van iedere individuele gynaecoloog niettegenstaande de duidelijke signalen welke vanuit de maatschap, de ziekenhuisorganisatie en de kring van verwijzers werden afgegeven;
– handhaving van de fictie dat de tegenstellingen, welke niet alleen binnen de maatschap doch tevens daarbuiten (tegenover de leden van de ziekenhuisorganisatie en de – verwijzers) evident bestonden opgevangen konden worden door `de maten in één (maatschaps-)hok te houden' en zware accenten te leggen op voorschriften, protocollen en dergelijke;
– het schrijven van sussende, bezwerende brieven naar de diverse betrokkenen en de buitenwacht en het structureel uit de weg gaan van enige diepgaand contact met de verwijzende huisartsen en verloskundigen.
C. Na de onder 2.5 en 2.6 vermelde stukken konden eisers niet anders dan `in het door de directie ontwikkelde beleid verder meelopen' en naar beste kunnen hun rol binnen het geheel blijven vervullen. Voor een ieder was echter duidelijk dat zij van oordeel waren en bleven dat de situatie als geheel steeds onbegrijpelijker werd en – daarmee – tegenover derden steeds moeilijker verklaarbaar. De directie distantieerde zich noch intern noch openlijk van de conclusies van de Inspectie, doch trok niet de daaruit logische consequentie de afdeling te sluiten. Daarmee werd een situatie gecreëerd waarin eisers een onvoorstelbaar moeilijke positie ten opzichte van de buitenwacht kregen.
Hoewel eisers de conclusies van de Inspectie met betrekking tot de kwaliteit van de zorg niet deelden, werkten zij aan de maatregelen van de directie met volle inzet mee. Eiser sub 1 gaf met grote overgave en inzet gestalte aan het coördinatorschap. De moeilijke omstandigheden waaronder gewerkt moest worden in aanmerking genomen, liepen de zaken redelijk tot goed.
D. Tot verbijstering en ongenoegen van de gynaecologen barstte daags na het op 23 maart 1994 bekend worden van de uitspraak van het Scheidsgerecht de streek- en landelijke pers los. Artikelen verschenen onder koppen als `artsenruzie kost leven 4 baby's'. De verbijstering bij eisers ging gepaard met een toenemend gevoel van absoluut niet meer te weten wat er met hun professionele leven gebeurde. Druk doende positieve bijdragen te leveren aan de verdere werkzaamheden op de afdeling worden zij plotsklaps als mede-aansprakelijk voor het overlijden afgeschilderd. Het moge voor zich spreken dat de door het Scheidsgerecht bevestigde opzeggingen in dit verband tevens een belangrijke rol speelden niettegenstaande het feit dat de algemeen directeur op 25 maart 1994 in een dagblad verklaarde dat `het niet in de bedoeling ligt A en B daadwerkelijk weg te sturen, het was als pressiemiddel gebruikt om uit de moeilijkheden te geraken'.
E. Het besluit een begeleider aan te trekken komt in een stroomversnelling. G voert indringende gesprekken en komt tot de conclusie dat hij zijn opdracht niet kan aanvaarden tenzij eerst ingrijpende structurele maatregelen worden genomen. Vaststaat dat belangrijke onderdelen daarvan bestonden uit het vertrek van twee maten. De voorzitter van de staf had reeds meermalen tegenover eisers als zijn mening te kennen gegeven dat die overtuiging reeds veel langer binnen de staf bestond. Het was ook de directie bekend. De directie heeft zich evenwel jegens eisers vanaf den beginne op het standpunt gesteld dat dergelijke maatregelen onnodig en inopportuun waren omdat de binnen de maatschap levende problemen uitsluitend van organisatorische aard zouden zijn en, als zodanig, oplosbaar door het maken van protocollaire afspraken. De afwijzing door de directie van de noodkreten van eisers ging zelfs richting verloskundigen gepaard met de mededeling dat het eisers alleen maar `om geld' te doen was.
F. Op basis van de op 27 maart 1994 gemaakte afspraken hebben eisers en J onder handhaving van het aan eiser sub 1 verstrekte coördinatorschap en onder supervisie van G de praktijk onder moeilijke, zware omstandigheden voortgezet. Van de gynaecologen welke vanaf den beginne tegen de voorstellen tot verbetering van eisers opponeerden, was J het meest uitgesproken. Uitgerekend met hem moesten eisers nu samen `de zware kar trekken' en wel in het besef dat een zeer belangrijk element in de binnen de maatschap levende conflicten immer zijn moeizame verhouding met verwijzers en patiënten geweest is.
De onder 2.11 genoemde brief van 19 mei 1994 heeft eisers gesterkt in hun overtuiging dat het ondanks al hetgeen geschied was nog de moeite waard was zich voor de afdeling en de patiënten in te zetten. Zij konden hun taak nog aan, hoewel de verhouding met J vaak stroef verliep.
Ook nu weer bleef een negatieve kentering niet uit. Medio juni bleek dat de gezamenlijke verloskundigen te W, Y en X het noodzakelijk/opportuun hadden geacht in het Tijdschrift voor Verloskundigen een artikel te plaatsen met de titel `C
: een gewonnen strijd?' Eisers namen eerst van de inhoud van dit artikel kennis nadat dit in afschrift door J op een prikbord van de afdeling was opgehangen.
Voorts moesten eisers in de week van 27 juni van de verloskundigen vernemen dat J hun een brief had gezonden waarin de aansporing/suggestie was opgenomen in een nieuwe publikatie melding te maken van het feit dat het Openbaar Ministerie inmiddels had besloten xxxxx sub 1 wegens dood door schuld te vervolgen.
Het is naar het oordeel van eisers ongehoord dat een collega/maat zich aldus uitlaat, ook wanneer zulks bedoeld is als (misplaatste) grap.
Het voorzienbare gevolg van de actie van J bleef niet uit. De verloskundigen – in de sterkste mate geldt dit voor de verloskundigen te X – onderkenden in zijn actie een duidelijk, niet mis te verstaan signaal dat wat hem betreft van een
`maatschap nieuwe stijl' nog immer niet gesproken mocht worden. Tevens werd de daad door de verloskundigen gezien als een signaal dat J ook niet voornemens was zijn bijdrage aan de totstandkoming / het herstel van de harmonie te zullen gaan leveren. De verloskundigen, kring X, zegden bij brief van 5 juli 1994 hun vertrouwen in J op.
Ten gevolge van de opstelling van de verloskundigen te X werden met onmiddellijke ingang vele patiënten naar andere ziekenhuizen verwezen, terwijl geen enkele patiënt meer naar J werd verwezen.
Xxxxxx ontkennen ten stelligste ooit welke actie, door de verloskundigen richting ziekenhuis of inspectie geëntameerd, met deze verloskundigen te hebben besproken, laat staan dat zij enige actieve rol hebben gespeeld. Voorts merken zij op dat de directie reeds lang op de hoogte was van de problemen die de verwijzers – met name de verloskundigen – hadden met J.
G. Het gaat niet aan dat na vele maanden van intensief werken met G op basis van nauwkeurige afspraken, diezelfde G een tweetal psychologen op basis van drie wel zeer korte eerste gesprekjes een eindoordeel laat vellen met betrekking tot de tussen de gynaecologen bestaande problematiek in al haar facetten.
Veel ernstiger is het door de psychologen beschreven verwijt zijdens J aan het adres van eisers: zij zouden `op oneigenlijke gronden op verzoeken van patiënten en de eerste lijn ingaan'.
Het is dan ook onbegrijpelijk en onaanvaardbaar dat G zich met betrekking tot dit verwijt in zijn rapportage in het geheel niet uitlaat. Xxxxxxxx is onbegrijpelijk dat G de actie van J richting verloskundigen in het geheel niet in zijn rapportage vermeldt nu hij superviseerde en rapporteerde op basis van de 27 maart-overeenkomst van welke overeenkomst de regeling betreffende de relatie met J met de verloskundigen nu juist een belangrijk deel uitmaakte.
H. Eisers zijn van oordeel dat zij zich binnen de grenzen van het redelijkerwijs mogelijke ten volle en stipt hebben gehouden aan de op 27 maart 1994 gemaakte afspraken. J heeft met zijn handelwijze willens en wetens zijn verplichtingen uit de maart-overeenkomst geschonden. Het staat buiten twijfel dat een goede relatie met de verwijzers essentieel is voor een behoorlijke gang van zaken in het ziekenhuis.
I. G legt in zijn rapport het accent op de noodzaak dat de gynaecologen als collectief behoorlijk moeten functioneren. Het is onbillijk en onaanvaardbaar dat schending door één der gynaecologen op een wezenlijk onderdeel en de daaruit voortvloeiende ontwrichting van de samenwerkingsgeest tot gevolg zou kunnen of mogen hebben dat deze schending zonder enige nuancering het totale collectief wordt aangerekend met alle desastreuze gevolgen, zoals beschreven in de onder 2.14 genoemde brief van 16 juli 1994. De inhoud van het rapport kan in redelijkheid niet geacht worden de gedane opzeggingen te rechtvaardigen.
J. Voor eisers is niet concludent en derhalve onaanvaardbaar hetgeen in de opzeggingsbrieven van 19 juli 1994 wordt overwogen over de afwendbaarheid van een maatregel van de Geneeskundige Inspectie door het collectief de wacht aan te zeggen en niet door, bijvoorbeeld, eisers met waarneming en, zo spoedig mogelijk, nieuwe maten hun werkzaamheden te laten voortzetten op basis van het in de afgelopen maanden ontwikkelde regime. Dat het verplegend personeel de voortzetting door eisers van hun werkzaamheden strijdig zou achten met de goede gang van zaken binnen het ziekenhuis, is onjuist. Hetgeen mevrouw E daarover heeft verklaard is in strijd met de waarheid.
4. Standpunt van verweerster
4.1. Verweerster is van mening dat, gelet op het in de toelatingsovereenkomsten bepaalde, het Scheidsgerecht – op dezelfde wijze als in de onder 2.7 tussen partijen gedane uitspraak – beslist bij wege van arbitrage.
4.2. Over de inhoudelijke kant van het geschil heeft verweerster – zakelijk weergegeven – het volgende gesteld:
A. Verweerster huldigt de opvatting dat eisers het geheel en al aan zichzelf hebben te wijten dat de opzegging van de toelatingsovereenkomsten tenslotte is geschied. De verhoudingen binnen het resterend deel van de oorspronkelijke maatschap waren zodanig onherstelbaar verstoord dat voortzetting van de werkzaamheden door hen gezamenlijk niet
langer verantwoord was en behoud van de afdeling in redelijkheid niet kon worden gerealiseerd met handhaving van één of meer van deze gynaecologen. Zij acht zich derhalve jegens eisers niet schadeplichtig.
Verweerster is van opvatting dat zij en drie van de vijf gynaecologen op 27 maart 1994 een nadere overeenkomst hebben gesloten die tenslotte niet het gewenste resultaat heeft opgeleverd. De afspraken van 27 maart impliceerden de onvoorwaardelijke aanvaarding van het onder 2.3 genoemde bindend advies en de aanvaarding van een externe begeleider, waarvan de taakuitvoering bij die gelegenheid werd omschreven en geaccordeerd door alle betrokkenen, eisers incluis.
B. Eisers klampen zich vast aan de `verwijzers'. Elke nuancering is hun daarbij vreemd. Kennelijk doelen eisers op enkele verloskundigen, afkomstig uit X, slechts een minderheid van de `Kring van Verloskundigen' die bestaat uit verloskundigen uit X, Y, W en V die zich gedurende de gehele periode zonder veel gevoel voor verhoudingen, zonder werkelijke souplesse en wel erg uit op eigen gelijk vierkant achter eisers hebben opgesteld en bij tijd en wijle tegenover de drie overige gynaecologen. Welke invloed eisers op de verloskundigen hebben uitgeoefend in het kader van de vrijwel totale `oorlog' die er woedde kan alleen maar worden vermoed.
C. Eisers geven van weinig inzicht blijk als zij aangeven dat er direct ná het bezoek van de Inspectie eigenlijk niets veranderde, ook met name niet in het beleid van de directie. Hoe moeten dan de maatregelen van 7 februari (diensten, overdracht, patiëntenoverleg, supervisie) en 15 februari 1994 (taakomschrijving coördinator) worden gekwalificeerd? Na het rapport van de Inspectie en de brief aan WVC zijn het opnieuw eisers die de ernst van de situatie miskennen en opnieuw bezwaren uiten van procedurele aard. Kortom: iedereen is gek behalve zijzelf en zij hebben part noch deel aan de `situatie van onverantwoorde zorgverlening'. Het wordt helemaal onbegrijpelijk wanneer eisers nu de directie verwijten dat zij niet de afdeling heeft gesloten. Nota bene op een moment dat de directie samen met alle gynaecologen trachtte te redden wat er te redden viel.
Verweerster kan instemmen met de beschrijving die eisers geven over de ingrijpende maatregelen van de directie om tot verbetering te komen.
Xxxxx sub 1 zette zich als coördinator zeer in. De zaken liepen redelijk goed.
Protocollen en werkafspraken werden gemaakt en redelijk nageleefd.
D. Juist toen men goed en wel op gang was en er enig vertrouwen ontstond dat men de zaken weer enigszins in de hand kreeg, schudde de afdeling en nu ook het ziekenhuis op zijn grondvesten. Dat had minder te maken met het bekend worden van de uitspraak van het Scheidsgerecht, dan wel met de publiciteitsstorm die op 24 maart 1994 om welke reden en uit welke bron dan ook geboren, losbrak.
E. G had toen reeds oriënterende gesprekken over de mogelijkheid de gynaecologen te begeleiden afgerond en juist op 24 maart 1994 gerapporteerd dat hij onder de gegeven omstandigheden geen heil zag in begeleiding. Hij oordeelde op dat moment dat de onderlinge problemen tussen de vijf gynaecologen van dien aard waren dat zij irreparabel moesten worden geacht. Hij heeft de directie in overweging gegeven eerst orde op zaken te stellen. Nadien zou dan kunnen worden bezien of er toch nog ruimte voor begeleiding zou zijn. Na bestudering van de afspraken van 27 maart 1994 heeft G op 31 maart laten weten alsnog de begeleiding te willen aanvaarden.
F. Volgens eisers is J het blok aan het been. Ook hier l'histoire se répète. De enige echte oplossing is in de ogen van eisers altijd geweest dat zij alleen, zonder opponenten, verantwoordelijkheid zouden dragen voor de afdeling.
De `crash' tussen J en de verloskundigen naar aanleiding van hun volstrekt misplaatste publikatie van juni waarin niet zeer zorgvuldig met de belangen van alle betrokkenen werd omgegaan, is bepaald geen fraaie bladzijde in de geschiedenis van die periode. Alles is in het werk gesteld om de kennelijk tot het uiterste gespannen nerven weer tot rust te brengen en de verhoudingen die door het weinig verheffende gedrag van beide partijen waren verziekt te normaliseren. Daarin is wederom de stafvoorzitter zeer actief geweest. Eisers waren terecht verontwaardigd over de overspannen reactie van J. Zij verzuimen echter hun ongenoegen te uiten over de ongelukkige inhoud en timing van het artikel van de verloskundigen. Zij mogen dit incident nu niet opblazen tot irreële proporties om daarmee zelf winst te behalen. De vermoorde onschuld spelen om een collega die zijn opgekropte woede en emotionaliteiten even de vrije loop laat en geen hand uitsteken als hij dreigt onder te gaan, moet hun onder die omstandigheden zeker worden verweten. Nadien hebben slechts drie X verloskundigen het vertrouwen in J opgezegd. Toen hebben de stafvoorzitter
en de Inspectie geïntervenieerd. Tussen J en de verloskundigen zijn werkafspraken gemaakt. Zij zouden niet meer naar J verwijzen, doch wel tijdens diensten patiënten aan hem overdragen.
G. De aanvaring tussen J en de X verloskundigen wordt nu door eisers ten onrechte aangegrepen om hun standpunt ten opzichte van de ingeschakelde psychologen te verklaren. Uit hun verslag blijkt evenwel niet dat hun opvatting dat zij geen heil meer zagen in welke lijmpoging dan ook enkel en alleen door die gebeurtenis is geïnspireerd. Het ging over meer dan dit incident. Ook in het rapport van G, die toch ook in de laatste fase nog uitvoerig met alle betrokkenen sprak, blijkt daarvan niets.
H. Verweerster meent dat G bij zijn eindrapportage uiterst zorgvuldig te werk is gegaan. Toen hij met aanwending van al zijn professionaliteiten tot de conclusie kwam dat bij bespreking van de aard en het toedelen van aandachtsgebieden wederom sprake was van grote verschillen in benadering en consensus niet of nauwelijks bleek te bereiken, heeft hij inhoudelijke en relationele problematiek gescheiden en afzonderlijk aangepakt. Op het terrein waarop hij minder gespecialiseerde kennis bezat heeft hij bijstand van psychologen gezocht. Alle gynaecologen konden zich kennelijk in deze benadering vinden.
I. Terecht wordt door G het advies gegeven de toelatingsovereenkomst met alle drie gynaecologen op te zeggen. De door hem en de door de psychologen geconstateerde verhoudingen rechtvaardigden niet dat er slechts één van hen het veld zou moeten ruimen. Zij hadden gezamenlijk de uitdaging opgevat de problemen in de samenwerking te lijf te gaan, maar waren daarin noch individueel noch collectief geslaagd.
5. Bevoegdheid van het Scheidsgerecht
Art. 41 van de toelatingsovereenkomst van eisers bepaalt dat alle geschillen, die naar aanleiding van deze overeenkomst tussen het ziekenhuis en de specialist mochten rijzen en niet in minnelijk overleg tot oplossing kunnen worden gebracht, ter beslissing in hoogste ressort zullen worden voorgelegd aan het Scheidsgerecht. Deze tekst wijkt af van die in andere toelatingsovereenkomsten, waarin het Scheidsgerecht wordt opgedragen bij wege van bindend advies te beslissen. Zoals het Scheidsgerecht reeds meermalen – ook in het tussen partijen gewezen arbitrale vonnis van 23 maart 1994 – heeft beslist dienen de woorden `in hoogste ressort' aldus te worden uitgelegd, dat het Scheidsgerecht bij wege van arbitrage over het geschil uitspraak dient te doen. Het Scheidsgerecht verwerpt derhalve hetgeen eisers dienaangaande bij pleidooi hebben opgemerkt.
6. Beoordeling van het geschil
6.1. Het Scheidsgerecht neemt over hetgeen in het tussen partijen gewezen arbitrale vonnis van 23 maart 1994 is overwogen.
6.2. Art. 38, lid 1, van de toelatingsovereenkomst van eisers bepaalt dat opzegging van de overeenkomst door verweerster slechts zal plaatsvinden op grond van gewichtige redenen van zodanig klemmende aard, dat redelijkerwijze van verweerster niet gevergd kan worden deze overeenkomst te continueren. Vervolgens worden als voorbeeld een aantal gewichtige redenen genoemd.
In haar brieven aan eisers van 19 juli 1994, waarbij de toelatingsovereenkomsten werden opgezegd, heeft verweerster een aantal omstandigheden genoemd die volgens haar een gewichtige reden voor die opzegging vormden.
Verweerster vermeldt in de eerste plaats de door G uitgebrachte rapportage, die door de rapportage van een tweetal psychologen werd ondersteund, en die tot de conclusie leidt dat de zeer gebrekkige samenwerking tussen de thans aan het ziekenhuis verbonden gynaecologen irreparabel is. Vervolgens geeft verweerster de mening van G weer dat het in de lijn der verwachting ligt dat de Geneeskundige Inspectie de enige voor haar nog openstaande weg zal bewandelen nl. die van een advies aan WVC om de afdeling Obstetrie en Gynaecologie te sluiten, tenzij de directie op korte termijn overgaat tot drastisch ingrijpen in genoemde afdeling.
Verweerster merkt daarna op dat ook zij thans moet constateren dat een eenduidig medisch beleid niet van de grond is gekomen, enerzijds door de aanwezige verschillen van mening over de bandbreedte waarbinnen dit beleid moest plaatsvinden en anderzijds door het gebrek aan (welwillende) medewerking om daarvoor een oplossing te zoeken. Een
duurzame en vruchtbare wijze van samenwerken behoort – aldus verweerster – nu en in de toekomst niet tot de mogelijkheden. In de afgelopen maanden is er een kentering opgetreden waarbij voor de directie een afneembare bereidheid tot samenwerken bij de betrokken gynaecologen waarneembaar was.
Op grond van een en ander was de directie van oordeel dat het in het belang van het ziekenhuis in het algemeen en meer bijzonder van een structureel en organisatorisch goed functionerende gynaecologische en obstetrische praktijk was dat er op korte termijn een einde kwam aan de relatie tussen het ziekenhuis en de betrokken gynaecologen.
6.3. Het Scheidsgerecht stelt voorop dat de vraag, of verweerster zich terecht op het standpunt stelt dat er gewichtige redenen – als bedoeld in art. 38 van de toelatingsovereenkomsten – aanwezig waren voor de op 19 juli 1994 gedane opzegging van de toelatingsovereenkomst van eisers, vooral moet worden bezien in het licht van hetgeen zich in de periode vanaf februari 1994 tot aan de opzegging in juli 1994 heeft voorgedaan. Immers, vanaf (eind) februari en in het bijzonder vanaf de op 27 maart 1994 gemaakte afspraken trad een nieuwe fase in tussen enerzijds verweerster en anderzijds de overgebleven drie gynaecologen, waaronder eisers. Ter zitting hebben beide partijen verklaard dit uitgangspunt te delen.
Voor het antwoord op de hierboven gestelde vraag acht het Scheidsgerecht de (eind)rapportage van G, met zijn daarbij behorende brief en het rapport van twee psychologen, van grote betekenis. Xxxxxxx heeft G begin juni 1994 besloten om de relatieproblematiek (controversen tussen personen) en de inhoudelijke problematiek (protocollen etc.) gescheiden te benaderen en aan te pakken en, met instemming van partijen, voor eerstgenoemde problematiek een beroep te doen op twee psychologen uit de vakgroep medische psychologie van het K. Anders dan eisers heeft het Scheidsgerecht geen twijfel aan de deskundigheid van G en de beide psychologen. Het is van oordeel dat zij over de gebeurtenissen in bovenvermelde periode een weloverwogen en goed gefundeerd oordeel hebben gegeven, vergezeld van even duidelijke conclusies.
Van grote betekenis acht het Scheidsgerecht voorts de omstandigheid dat verweerster de toelatingsovereenkomsten reeds eerder, te weten bij brief van 22 november 1993, wegens gewichtige redenen had opgezegd tegen 23 mei 1994. Verweerster heeft die opzegging weliswaar eerst officieus omstreeks februari 1994 en daarna – met het oog op het naderende tijdstip van de opzeggingsdatum – officieel bij brief van 19 mei 1994 ongedaan gemaakt, maar dit neemt niet weg dat eisers ermee bekend waren dat hun handelwijze door verweerster kritisch zou worden gevolgd en beoordeeld. In de brief van 19 mei 1994 wordt in dit verband door de directie opgemerkt dat zij zich te allen tijde het recht voorbehoudt tot nieuwe maatregelen jegens eisers indien daartoe aanleiding zou bestaan, maar dat zij er op vertrouwt dat de inzet van eisers er blijvend op zal zijn gericht een goede gang van zaken op de afdeling te waarborgen.
Xxxxx kort daarna heeft de directie evenwel moeten constateren dat het in de brief uitgesproken vertrouwen werd beschaamd.
6.4. Gelet op hetgeen hierboven is overwogen is het Scheidsgerecht van oordeel dat verweerster tot geen andere conclusie kon komen dan dat haar geen andere mogelijkheid meer restte dan de opzegging van de toelatingsovereenkomst van eisers op grond van gewichtige redenen. Van haar kon in de gegeven omstandigheden, gezien haar verantwoordelijkheid van een goede zorgverlening, in redelijkheid niet worden gevergd die overeenkomsten te laten voortduren. De verhoudingen tussen haar en eisers waren daarvoor te ernstig verstoord.
6.5. Eisers menen dat een belangrijk deel van de problematiek is te wijten aan de handelwijze van de derde gynaecoloog, X. Het Scheidsgerecht sluit niet uit dat ook J voor een deel debet is aan de ontstane problematiek. De handelwijze van J kan echter niet bepalend worden geacht voor de opstelling van eisers jegens verweerster. Eisers zien voorts over het hoofd dat bij J van een eerdere opzegging van de toelatingsovereenkomst geen sprake was en dat J, toen ook hij de afspraken van maart 1994 tekende, moest gaan samenwerken met twee maten bij wie dat wel was gebeurd. Doordat die opzeggingen werden ingetrokken, kwam J in een moeilijke en kwetsbare positie te verkeren. In plaats van de eventuele mogelijkheid dat hij met nieuw aan te trekken maten zou kunnen gaan samenwerken, moest hij de samenwerking voortzetten met twee maten uit – zoals het psychologisch rapport dat uitdrukt – het andere `kamp'. In zoverre kan dan ook – anders dan G in de brief bij zijn eindrapport opmerkt (zie 2.14) – niet van een collectieve aansprakelijkheid van de drie overgebleven gynaecologen worden gesproken.
6.6. Eisers hebben van velerlei stellingen bewijs aangeboden. Het Scheidsgerecht heeft van dat aanbod kennis genomen. Het is evenwel van oordeel dat nadere bewijsvoering op de ernstig verstoorde relatie tussen eisers en verweerster geen ander licht zal werpen dan reeds uit de overgelegde stukken en de daarop door partijen gegeven mondelinge toelichting is gebleken. Het Scheidsgerecht passeert dan ook het gedane bewijsaanbod.
6.7. Op grond van hetgeen hierboven is overwogen wijst het Scheidsgerecht alle vorderingen van eisers af. Van onrechtmatig handelen door verweerster jegens eisers, dat tot het betalen van schadevergoeding zou moeten leiden, is het Scheidsgerecht niet gebleken. Het zijn eisers en niet verweerster die door hun handelwijze de verhouding tussen partijen in ernstige mate hebben verstoord en een situatie hebben doen ontstaan die voor verweerster gewichtige redenen voor de opzegging opleverde.
6.8. Uit het vorenstaande vloeit tevens voort dat eisers in de hierna te noemen kosten van het Scheidsgerecht en van verweerster dienen te worden veroordeeld.
7. Beslissing
Het Scheidsgerecht wijst hierbij het navolgende arbitrale vonnis:
7.1. De vorderingen van eisers worden afgewezen.
7.2. Eisers worden veroordeeld tot vergoeding van de kosten van deze procedure, begroot op ƒ 9.000,= aan kosten voor het Scheidsgerecht en op ƒ 10.000,= aan kosten aan de zijde van verweerster.