VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID KARATE VLAANDEREN
aanvraagformulier
VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID KARATE VLAANDEREN
Uw aansluiting bij de Karate Vlaanderen geeft uw vereniging de mogelijkheid om bij Ethias een « verzekering van de aansprakelijkheid van bestuurders van vzw’s » af te sluiten aan speciale voorwaarden.
U kunt deze verzekering onderschrijven door dit formulier ingevuld, gedateerd en ondertekend terug te bezorgen.
Ethias
Zetel voor Vlaanderen
Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx
Tel. 000 00 00 00 - Fax 000 00 00 00
1 IDENTITEIT VAN DE AANVRAGENDE VZW (GROEP OF ONDERSTEUNENDE VZW) | |
Benaming | 12222222222222222222222223 |
Straat | 13333332223233333 nr. 133 bus 133 |
Postcode | 1333 Gemeente 0000000000000000000 |
Tel. nr. | 0000000000 |
Gelieve de gewenste waarborg aan te duiden in functie van het budget van uw vzw (ontvangsten, subsidies, ...). De vermelde premies zijn van toepassing op alle bestuurders van uw vzw.
Waarborgbedrag Premie (te verhogen met 9,25% taksen)
125 000,00 euro 150,00 euro
250 000,00 euro 200,00 euro
2 BEDRAGEN VAN DE TOEGESTANE WAARBORGEN
Indien u op één van voorgaande vragen « Ja » antwoordde, vragen wij u contact op te nemen met onze diensten voor een gepersonaliseerde offerte.
Neen
Ja
Neen
Neen
Ja
Ja
Xxxxxxx volgende vragen te beantwoorden.
• HeeG de vzw achterstallige betalingen bij de RSZ, btw of de fiscus?
• HeeG de vzw kennis van lopende minnelijke of gerechtelijke schade-eisen ingesteld tegen haar bestuurders of omstandigheden en/of professionele fouten die hun burger- of strafrechtelijke aansprakelijkheid in het gedrang zouden kunnen brengen?
• Beschikt de vzw over onvoldoende middelen of subsidies om haar werking te garanderen?
3 BIJKOMENDE INLICHTINGEN
De verzekering neemt aanvang op de dag van onvangst van dit document door Ethias.
4 AANVANG
De ondertekenaar verklaart dat de in dit document meegedeelde inlichtingen juist zijn en dat hij geen enkel feit bewust heeft weggelaten. De ondertekenaar verbindt zich ertoe Ethias op de hoogte te brengen van alle wijzigingen aan zijn verklaringen, welke zich zouden kunnen voordoen tussen de dag waarop dit document werd ingevuld en ondertekend en de ingangsdatum van de verzekeringsovereenkomst.
Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst kan worden gericht aan:
• Ethias – Dienst 2035 Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx fax 000 00 00 00 xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx
• Ombudsdienst Verzekeringen – de Xxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx fax 00 000 00 00 xxx.xxxxxxxxx-xxxxxxxxx.xx
Het indienen van een klacht doet geen abreuk aan de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure aan te spannen. Het Belgisch recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst.
2154_Aanvraagform D&O KV • 09/22
Ethias nv xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx xxx.xxxxxx.xx xxxx@xxxxxx.xx
Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007)
RPR Luik BTW BE 0404.484.654 Rekening Belfius Bank: XX00 0000 0000 0000 BIC: XXXXXXXX
Bescherming van de persoonsgegevens
Om de nieuwe GDPR-regelgeving ter bescherming van uw persoonsgegevens toe te passen engageert Ethias zich ten volle tot het respecteren van uw rechten ter zake.
Zo verzamelt Ethias, als verwerkingsverantwoordelijke, uw persoonsgegevens voor de volgende doeleinden: beheer van klantenbestanden, risicobeoordeling, contract- en schadebeheer, promotie- en getrouwheidsacties, tevredenheidsonderzoeken, prospectie en profilering, opstelling van statistieken en actuariële studies, uitoefening van verhaal, klachten- en geschillenbeheer, uitvoering van de geldende wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen en fraudebestrijding.
Ethias verwerkt uw gegevens op basis van de volgende rechtsgronden:
• om te voldoen aan alle wettelijke en bestuursrechtelijke verplichtingen waaraan zij onderworpen is;
• in het kader van de uitvoering van uw overeenkomsten of het nemen van precontractuele maatregelen op uw verzoek;
• voor de behartiging van haar gerechtvaardigde belangen, waaronder in de eerste plaats:
• de fraudebestrijding;
• kennis van haar klanten en prospecten, om hen te informeren over haar activiteiten, producten en diensten;
• de correcte uitvoering van de door haar verzekerden gesloten overeenkomsten;
• de bescherming van haar eigen belangen en die van haar verzekerden.
In al deze gevallen ziet Ethias erop toe dat er een billijk evenwicht wordt bewaard tussen deze gerechtvaardigde belangen en het respect voor uw privéleven;
• indien van toepassing, wanneer zij uw toestemming heeG verkregen.
Deze gegevens kunnen zo nodig aan de volgende categorieën van ontvangers worden meegedeeld:
• uw adviseurs (advocaten, deskundigen, raadsgeneesheren, ...);
• de medewerkers en adviseurs van Ethias;
• de andere entiteiten van de groep, hun medewerkers en adviseurs;
• de gegevensverwerkers van welke aard dan ook (IT en anderen), en commerciële partners van Ethias;
• alle dienstverleners die betrokken zijn bij de uitvoering van overeenkomsten en de afwikkeling van schadegevallen;
• banken, verzekerings- en herverzekeringsondernemingen, makelaars en regelingskantoren;
• overheidsinstanties en -organen (politie, justitie, sociale zekerheid, …);
• de toezichthoudende autoriteiten en de Ombudsman van de Verzekeringen.
Ons Privacycharter geeG u meer gedetailleerde informatie over de ontvangers in kwestie.
Ethias bewaart uw persoonsgegevens slechts voor de tijd die nodig is voor de verwerking waarvoor ze werden verzameld. Dit houdt in dat de verwerkte gegevens worden bewaard gedurende de gehele looptijd van uw verzekeringsovereenkomst(en), van de schadegeval(len), de wettelijke verjaringstermijn en eventuele andere bewaartermijnen die door toepasselijke wet- en regelgeving worden opgelegd.
De bewaartermijn varieert naargelang de aard van de gegevens en de regelgeving.
U hebt toegang tot uw persoonsgegevens en kunt deze laten verbeteren door middel van een gedateerd en ondertekend verzoek, vergezeld van een recto-verso kopie van uw identiteitskaart, gericht aan:
Ethias
Data Protection Officer Xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx XXX@xxxxxx.xx
U kunt zich te allen tijde kosteloos verzetten tegen het gebruik van uw gegevens voor commerciële prospectie en/of direct marketing.
Bovendien biedt de GDPR-verordening u, in bepaalde zeer specifieke gevallen, de mogelijkheid om een beperking van de verwerking te vragen, een kopie van uw gegevens te krijgen (recht op overdraagbaarheid) en te vragen om de gegevens te wissen. Dit recht om gegevens te wissen is echter niet absoluut. Voor meer informatie over de uitoefening van uw rechten verwijzen wij u naar het Privacycharter dat beschikbaar is op de website xxx.xxxxxx.xx. Iedere klacht kan tot slot worden gericht aan:
Gegevensbeschermingsautoriteit Xxxxxxxxxxxxxx 00
0000 Xxxxxxx
Tel.: x00 0 000 00 00
xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Opgemaakt te
op
Naam, functie en handtekening van de bevoegde vertegenwoordiger