Verzekering VIVIUM Auto Voorstelformulier

Verzekering VIVIUM Auto Voorstelformulier

8.131N - P04.2018

Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging.Wij danken u voor uw medewerking.

Overeenkomst

O nieuwe zaak VIVIUM Auto O Nr vloot _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

O bijvoegsel polisnr.

O Verandering van voertuig O Wijziging van waarborgen O Toevoegen bestuurder

O Terug in voege stelling O Schorsing (reden?)

O                 Andere                 (preciseer)                                    

O maakt deel uit van VIVIUM Business Solutions nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ O nieuw O bestaand O maakt deel uit van VIVIUM Comfort Deal nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ O nieuw O bestaand O maakt deel uit van VIVIUM Business Deal nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ O nieuw O bestaand

Tussenpersoon
Producentnr. Naam Tel. E-mail Rekeningnr.	IBAN	_ _ _ _	_ _ _ _	Referte Fax _ _ _ _ _ _ _ _	_ _ _ _	_ _ _ _	_ _ _ _	FSMA-nr. Voornaam GSM @ _ _ _ _	BIC	_ _ _ _ _ _ _ _

Betaling van de premie en datum inwerkingtreding

Aanvangsdatum _ _ / _ _ / te 0u00

Groene kaartnr. van _ _ / _ _ / _ _ _ _ tot _ _ / _ _ / _ _ _ _

Duur O 1 jaar

O van _ _ / _ _ / _ _ _ _ tot _ _ / _ _ / _ _ _ _

Inschrijvingsaanvraag afgestempeld op _ _ / _ _ / _ _ _ _

Betaling premie O Jaarlijks O Zesmaandelijks

O Driemaandelijks O Maandelijks (domiciliëring verplicht)

Inningswijze O Domiciliëring O Overschrijving

Voorsteller
Nr. van betrokkenen Firmanaam Naam Straat Postcode	Titel Plaats	Voornaam Nr./Bus
Tel./GSM E-mail Nationaliteit Nr. identiteitskaart Geslacht Burgerlijke staat: Rekeningnr. IBAN	Geboortedatum _ _ / _ _ / _ _ _ _ Beroep/Hoofdactiviteit _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ - _ _ O man O gehuwd O wettelijk samenwonend O weduw(e)(naar) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	Geboorteplaats @ Taal _ _ O vrouw O ongehuwd O gescheiden _ _ _ _ BIC	_ _ _ _ _ _ _ _

Kenmerken van het voertuig

Merk Model Type

Nummerplaat Nr. onderstel

Vermogen _ _ _ _ _ _ KW Cilinderinhoud _ _ _ _ _ _ cc Max. toegelaten massa kg

(tarra + laadvermogen)

Nr. PVG (Proces verbaal van goedkeuring) Aantal zitplaatsen (bestuurder inbegr.) _ _ Bouwjaar _ _ _ _ Datum van eerste ingebruikstelling _ _ / _ _ / _ _ _ _

Brandstof O benzine O diesel O LPG O elektriciteit

Versnellingsbak O manueel O automatisch

1

Vragenlijst met betrekking tot de vermelde hoofdbestuurder en andere gebruikelijke bestuurders

Een hoofdbestuurder is de persoon die het meest met het voertuig rijdt.

Een andere gebruikelijke bestuurder is elke persoon die minimum 1x per week het voertuig bestuurt. Nieuwe zaak / Wijziging van verzekeringnemer: vragenlijst volledig invullen Bijvoeging van bestuurder: vragenlijst alleen voor de bijgevoegde bestuurder invullen

Terug in voege stelling / Andere bijvoegsels: alleen invullen als er wijzigingen zijn in vergelijking met de gegevens hernomen in het contract

Indien de hoofdbestuurder ≥ 26 jaar is, mag het voertuig bestuurd worden door één of meerdere bestuurders < 26 jaar ?

O Ja O Neen Zo ja, leeftijd en identiteit van deze bestuurder(s) vermelden :

Is het te verzekeren voertuig eigendom van de verzekeringnemer ? O Ja O Neen

ingeschreven op naam van de verzekeringnemer ? O Ja O Neen Zo niet, personalia van de eigenaar en/of houder van de nummerplaat

naam voornaam

adres geboortedatum _ _ / _ _ / _ _ _ _

	Voorsteller		Hoofdbestu	urder	Andere gebr. bestuurder
Titel
Naam
Voornaam
Straat + Nr./bus
Postcode + Plaats
Geboortedatum	_ _ / _ _ / _ _ _ _		_ _ / _ _ / _ _ _ _		_ _ / _ _ / _ _ _ _
Rijbewijs:
- type
- datum van afgifte
- aantal rijverboden (5 laatste jaren)
Vorige verzekering of in voege:
- maatschappij
- polisnummer
- opgezegd door de maatschappij	O Ja	O Neen	O Ja	O Neen	O Ja	O Neen
Schadegevallen tijdens de laatste 5 jaar:	O Ja	O Neen	O Ja	O Neen	O Ja	O Neen
Zo ja, aantal en type schade + datum - ongeval in recht (= A) - ongeval in fout (= B) - ongeval alleen betrokken (= C) - vandalisme (= D) - diefstal of poging tot diefstal (= E)	_ _ _		_ _ _		_ _ _
	_ op _ _ / _ _ / _ _ _ _		_ op _ _ / _ _ / _ _ _ _		_ op _ _ / _ _ / _ _ _ _
	_ op _ _ / _ _ / _ _ _ _		_ op _ _ / _ _ / _ _ _ _		_ op _ _ / _ _ / _ _ _ _
	_ op _ _ / _ _ / _ _ _ _		_ op _ _ / _ _ / _ _ _ _		_ op _ _ / _ _ / _ _ _ _
Andere omstandigheden die het besturen beïnvloeden:
- ziekte	O Ja	O Neen	O Ja	O Neen	O Ja	O Neen
- inname geneesmiddelen	O Ja	O Neen	O Ja	O Neen	O Ja	O Neen
- handicap	O Ja	O Neen	O Ja	O Neen	O Ja	O Neen
Zo ja, omschrijf en voeg het medisch rapport toe

Auto’s en lichte vrachtwagens

Aard van het voertuig

O Voertuig voor toerisme O Cabriolet O 4 X 4

O Minibus O Mobilhome O Lichte vrachtwagen

O Caravan/aanhangwagen

Gebruik van het voertuig

Gebruik O Privaat + weg van/naar het werk O Beroepsdoeleinden Legt het voertuig minder dan 10.000km per jaar af? O Ja O Neen

Zo ja, wat is de kilometerstand op de meter op de datum van ondertekening van de voorstelbrief? km

Trekken van een aanhangwagen > 750 kg O Ja O Neen

Waarborgen

O BA Bonus Malus _ _ Vervangingsvoertuig O Ja O Neen

O Rechtsbijstand

O Mobiliteit O Bijstand voertuig

O Bijstand personen

O Schade aan het voertuig

Combinatie van waarborgen

O Mini-omnium (Brand, BG, Natuurkrachten) O Mini-omnium + diefstal

O Omnium (Mini-omnium + diefstal + MS) Franchise MS : O Low O Medium O High

Systeem

O Klassiek Formule O 6 maanden O 12 maanden O 24 maanden

Verzekering op basis van O cataloguswaarde O factuurwaarde : EUR

O Degressief

O Individuele O Forfaitaire formule

O Vergoedende formule VIVIUM S² Pack (Uitsluitend voor Voertuig voor toerisme, 4x4 of Cabriolet) O Plaatsing van een VIVIUM SZ Box (verklaring bijvoegen)

Voertuig uitgerust met veiligheidstechnologie O Ja O Neen

Andere voertuigen

Aard van het voertuig

O Bromfiets O Klasse A (25 km/u) O Klasse B (40 km/u)

O Moto O Moto alleen O Auto/Moto combinatie

O Auto/Moto combinatie ZONDER schorsing

O Vervoer >3,5T O Vrachtwagen O Trekker

O Vervoer eigen rekening ( O België - O Aangrenzende landen - O Internationaal)

O Vervoer rekening derden

O Trekken van een aanhangwagen

O Autobus (Categorie _ _ _ _ _ _ ) O Quad O Aanhangwagen

O Andere

Waarborgen O BA

O Rechtsbijstand

O Schade aan voertuigen (cfr. commercieel tarief 🡪 waarborgen mogelijk per type van voertuig)

O Brand O Brand en diefstal O Branaglas

O Bradinaglas O Omnium-Franchise MS: _ _ _ % te verzekeren waarde

O Bijstand pech (moto’s)

O Geldelijke bijstand

O Bijvoeging van de waarborg in de loop van het contract zonder verandering van voertuig: verplichte expertise door een

erkend expert, kosten ten laste van de klant.

Beschrijving       van       de       toebehoren       en       inrichtingen                

Bij het onderschrijven van de waarborg diefstal

Is het voertuig uitgerust met een anti-diefstalsysteem of anti-carjacking? O Ja O Neen Zo ja, welk? O IM O TT3 / TT4

Bewijsstuk bijvoegen O TT1 / TT2 O Oorspronkelijk systeem ‘Track & Trace’

Wanneer de verzekeringsnemer thuis is, plaatst hij dan elke nacht het voertuig in een garage of carport? O Ja O Neen

Xxxxxxx van onderschrijving van de waarborg Schade aan voertuigen voor een TWEEDEHANDS VOERTUIG O Nieuwe zaak, terug in voege stelling of verandering van voertuig.

Is het voertuig vrij van schade ? O Ja O Neen.

Zo NEEN, beschrijving van de schade

_ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

_ _ _ _ _ _ _ , _ _ EUR

- Cataloguswaarde + opties

- Waarde van de toebehoren en inrichtingen

Alle types van voertuigen: in geval van onderschrijving van de waarborg schade aan voertuigen

Allerlei

Andere waarborgen - Inningsadres - Andere contracten VIVIUM - enz.

Waarschuwing

Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars.

Algemeen reglement met betrekking tot de gegevensbescherming

Uw persoonsgegevens als kandidaat-verzekeringnemer en de gegevens van de personen die u vertegenwoordigt (andere bestuurders dan uzelf, begunstigden, werknemers,…) worden in onze bestanden geregistreerd en verwerkt overeenkomstig ons privacybeleid. U moet de personen die in het formulier vermeld zijn, hiervan individueel op de hoogte brengen.

Wij gebruiken die gegevens om uw aanvraag op te volgen. Ook zijn wij in het kader van diverse wetgevingen verplicht om bepaalde persoonsgegevens te verwerken. Bovendien willen wij u op de hoogte houden van ons product- en dienstenaanbod dat wij voortdurend verbeteren. Wij bewaren die gegevens zolang wij ze nodig hebben om die doeleinden te bereiken.

U hebt recht op inzage in uw persoonsgegevens. In voorkomend geval kunt u schriftelijk vragen om foutieve gegevens te verbeteren of om onrechtmatig verwerkte gegevens te blokkeren of te verwijderen. Meer informatie over de manier waarop wij uw persoonsgegevens verwerken en over hoe u uw rechten kunt uitoefenen, vindt u in onze klantenbrochure of op xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxx.

Datassur

De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde stemmen er bij deze mee in dat P&V het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico’s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres : Datassur, dienst Bestanden, xx Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.

Rechtbijstandsverzekeraar

De rechtsbijstandsverzekeraar is P&V Verzekeringen CVBA, Xxxxxxxxxxxxx 000, 0000 Xxxxxxx, verzekeringsonderneming erkend onder het nummer 0058 voor het beoefenen van verzekeringsverrichtingen Rechtsbijstand (tak 17). De schadeaangifte, alsmede alle andere mededelingen betreffende een schadegeval, moeten naar ARCES, merk van P&V Verzekeringen CVBA, zetel Antwerpen, Xxxxxxxxxx 00 xx 0000 Xxxxxxxxx worden gezonden.

Klachten

• Voor elke klacht met betrekking tot het verzekeringscontract kan de verzekeringsnemer zich richten tot:

In eerste instantie: de dienst Klachtenmanagement van Vivium, Xxxxxxxxxxxxx 000, 0000 Xxxxxxx, tel: 02/000.00.00, E-mail: xxxxxx@xxxxxx.xx

Bent u niet tevreden met het antwoord van onze dienst Klachtenmanagement: de Ombudsman van de Verzekeringen, de Meeûsplantsoen 35, 1000 Brussel, xxx.xxxxxxxxx.xx.

Dergelijke klacht sluit de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure te starten niet uit.

• De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract.

Dit document verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de maatschappij tot het sluiten van het contract. De maatschappij verbindt zich evenwel tot het sluiten van het contract dat ten vroegste van kracht wordt op nul uur de dag nadat zij dit document ontvangen heeft - tenzij een latere datum werd vastgesteld - als zij haar weigering tot verzekeren niet binnen de dertig dagen na ontvangst van dit document aan de kandidaat-verzekeringnemer betekend heeft of als zij de verzekering niet aan een onderzoek onderworpen heeft.

Aangezien de voorafgaande verklaringen als basis voor het verzekeringscontract moeten dienen, bevestigt de kandidaat-verzekeringnemer dat zij tot in detail oprecht en waar zijn, zelfs als hij ze niet eigenhandig geschreven heeft.

De ondertekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking ingaat.

Door dit document te ondertekenen, aanvaardt u voor uzelf en voor de personen die u vertegenwoordigt dat Vivium gezondheidsgegevens verwerkt. U moet alle betrokken personen hiervan op de hoogte brengen. Deze verwerking is noodzakelijk om de risico’s te beoordelen en voor het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen.

Opgemaakt te		, op _ _ / _ _ / _ _ _ _
Aantal bijlagen: _ _	Handtekening van de kandidaat-verzekeringnemer,	Handtekening van de overdrager (in geval van verandering voorsteller)
	(handtekening van de ouders indien de voorsteller minderjarig is)

xxx.xxxxxx.xx

VIVIUM is een merk van P&V Verzekeringen CVBA Verzekeringsonderneming toegelaten onder code 0058 BTW BE 0402 236 531 - RPR Brussel

Maatschappelijke Zetel

Xxxxxxxxxxxxx 000 - 0000 Xxxxxxx

TEL x00 (0)0 000 00 00

Zetel Antwerpen

Xxxxxxxxxx 00 - 0000 Xxxxxxxxx

TEL x00 (0)0 000 00 00