Contract

BELGISCHE FEDERATIE VOOR OUDE VOERTUIGEN vzw Aanvraagformulier THE CLASSIC CAR INSURANCE® & THE CLASSIC ASSISTANCE®
Formulier voor: ☐ Voertuig volledige premie ☐ Voertuig verlaagde premie ☐ Club verandering ☐ Vervanging voertuig
VAK BESTEMD VOOR DE KANDIDAAT ONDERSCHRIJVER
PERSOONSGEGEVENS (IN HOOFDLETTERS AUB) ☐ Dhr. ☐ Mevr. ☐ Mej. Naam ………………………………………….……………………..….…….... Voornaam ………………………………………….……………………..….…….... Adres ………………………………………….……………………..….…….... ………………………………………….……………………..….…….... E-mail ………………………………………….……………………..….…….... Tel. ………………………………………….……………………..….…….... GSM ………………………………………….……………………..….…….... Geboortedatum ………………………………………….……………………..….…….... Beroep ………………………………………….……………………..….……....	GEGEVENS VOERTUIG (IN HOOFDLETTERS AUB) Aard ………………………………………………………….... (Wagen, lichte vrachtwagen, enz.) Merk & type ………………………………………………………….... Plaatnummer ………………………………………………………….... Chassisnummer ………………………………………………………….... Eerste ingebruikstelling ………………………………………………………….... Enkel voor voertuigen tussen 15 en 25 jaar: - vermogen in kW ……………….. - B/M graad (attest bijvoegen aub) ……………….. Bezit u een aanhangwagen? ☐ja ☐neen - merk ……………….. - gewicht ……………….. - plaat nr ………………..
Vervaldag: 1 maart - premies zijn forfaitair en ondeelbaar (behalve voor voertuigen tussen 15 en 25 j.)
GEWENSTE WAARBORGEN Premie ▪ Burgerlijke aansprakelijkheid (AXA Belgium CBFA 0039) ☐ja ☐neen ……………….. ▪ Volledige omnium (AXA Belgium CBFA 0039) (na expertise) 1 ☐ja ☐neen ……………….. ☐ Max. 2.000 km/jaar ☐ Max. 10.000 km/jaar ▪ Gedeeltelijk casco (AXA Belgium CBFA 0039) (na expertise) 1 ☐ja ☐neen ……………….. ▪ Brand/diefstal voor voertuigen in rust (AXA Belgium CBFA 0039) (na expertise) 1 ☐ja ☐neen ……………….. ▪ Rechtsbijstand (ARAG CBFA 0445) ☐ja ☐neen ……………….. ▪ Ongevallen bestuurder/inzittenden (AIG CBFA 0976) ☐ja ☐neen ……………….. ▪ Uitbreiding bijstand Europa (Mondial Assistance CBFA 0947) ☐ja ☐neen ……………….. ▪ Uitbreiding Regularity buitenland (AXA Belgium CBFA 0039) ☐ja ☐neen ……………….. 1Gelieve een kopij van het rapport bij te voegen Gewenste aanvangsdatum: …....../…....../………. DE DEKKING GAAT PAS IN NA BETALING VAN DE VOLLEDIGE PREMIE
VAK BESTEMD VOOR DE CLUB
Clubnummer B.F.O.V.: ………………………………………………………………………………………………………………………… Lidnummer van de aanvrager bij de club:………………………………………………………………………………………. Stempel van de club: Naam en handtekening clubverantwoordelijke: ……………………………………………………………………………
Betalingsmodaliteiten: - Per overschrijving op rekeningnummer 000-0000000-00 van Marsh NV (BE 0403.276.906 - RPR Brussel - CBFA 014192A) met vemelding: naam/voornaam/club. ./..

BELANGRIJKE INFORMATIE

Ondergetekende bevestigt dat:

▪ hij eigenaar of gebruiker is van een voertuig voor dagelijks gebruik (bewijs toe te voegen : kopie inschrijvingsbewijs en verzekeringsbewijs of verklaring van de werkgever indien het een firmawagen betreft);

▪ hij hierbij Marsh NV mandateert om in zijn/haar naam een verzekeringspolis "auto" van de B.F.O.V. te onderschrijven voor bovenvermeld risico;

▪ hij akkoord gaat dat de verzekeraar het recht heeft om elk contract individueel te beëindigen volgens de Algemene Voorwaarden en tevens wanneer de kandidaat onderschrijver geen lid meer is van een club, aangesloten bij de B.F.O.V. vzw;

▪ hij kennis heeft genomen van de Algemene en Bijzondere Voorwaarden van de door de B.F.O.V. vzw voor hem onderschreven polis, waarvan kopie beschikbaar is bij elke club en via de website xxx.xxxx.xx rubriek "verzekeringen";

▪ hij verklaart zijn voertuig enkel te gebruiken voor plezierreisjes, proefritten of verplaatsingen in het kader van evenementen of vergaderingen in het verband met oude of verzamelingsvoertuigen met uitsluiting van:

- commercieel of winstgevend gebruik,

- verhuur of transporteren van goederen voor rekening van derden,

- snelheids-, regelmatigheids- en behendigheidsrally's (deze dienen in België door de organisatie te worden verzekerd),

- gebruik als dagelijks voertuig,

- woon-werkverkeer (zelfs sporadisch),

▪ hij verklaart op eer van geen rijverbod gehad te hebben in de laatste 2 jaar tengevolge van:

- dronkenschap of

- fraude aan de verzekering

en ook niet te lijden aan een lichamelijke bijzonderheid of ziekte die zijn rijvermogen kan aantasten;

▪ hij aanvaardt dat de maatschappij zich het recht voorbehoudt verhaal uit te oefenen in de gevallen voorzien in de modelovereenkomst voor de verplichte aansprakelijkheidsverzekering inzake motorrijtuigen.

De kandidaat onderschrijver bevestigt de waarheid en de oprechtheid van zijn verklaringen die gelden als basis voor het contract. De verzekeringspolis zal ten vroegste aanvang nemen vanaf de officiële kennisgeving door Marsh NV van de aanvaarding van het te verzekeren risico door de betrokken verzekeraars voor de waarborgen B.A., casco, mini-casco, individuele inzittenden, bijstand en rechtsbijstand.

Dit verzekeringsvoorstel verbindt noch de kandidaat onderschrijver, noch de verzekeraar tot het sluiten van het verzekeringscontract. Indien binnen de 30 dagen na de ontvangst van het voorstel de verzekeraar aan de kandidaat onderschrijver geen verzekeringsaanbod ter kennis heeft gebracht of de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering heeft geweigerd, verbindt hij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding. De ondertekening van dit aanvraagformulier brengt geen dekking met zich mee.

Wet van 8/12/1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer

De meegedeelde gegevens mogen door de verzekeringsmaatschappij worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico's, het

beheer van contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen die in verbinding staan met de maatschappijen of één van de maatschappijen.

De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens die hun gezondheid betreffen wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden, in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld.

De betrokken personen kunnen van deze gegevens kennis krijgen, ze laten verbeteren en zich gratis verzetten tegen de verwerking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een recto verso kopie van de identiteitskaart aan de klantendienst van de maatschappij te worden gezonden.

☐ Dit vakje dient te worden aangekruist, indien de betrokken personen niet willen worden ingelicht over direct marketingacties van de maatschappij. Nadere inlichtingen kunnen bij de klantendienst van de maatschappij worden verkregen.

TOEPASBAAR RECHT

Het Belgische recht is van toepassing op de overeenkomst.

UW AANGEWEZEN GESPREKSPARTNER

Uw tussenpersoon is een specialist die u kan helpen. Zijn rol bestaat erin u in te lichten over uw contract en de prestaties die eruit voortvloeien en voor u

alle stappen bij ons te ondernemen. Hij staat u eveneens terzijde mocht er tussen u en ons een probleem rijzen.

Indien u vindt dat op die manier niet de beste oplossing hebt verkregen, kunt u terecht bij de Ombudsdienst Verzekeringen, de Meeûsplantsoen 35 te 0000 Xxxxxxx (fax: 00 000 00 00 – e-mail : xxxx@xxxxxxxxx.xx). U kan zich ook altijd tot de rechtbank wenden.

De aanvrager bevestigt alle bovenvermelde informatie gelezen te hebben. Handtekening voor akkoord: