Aanvraag ’t Huis- en reispakket

Unigarant N.V., Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxxxxxxxx, handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico’s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V.

Dit formulier wordt automatisch verwerkt. Graag één letter/cijfer per hokje in blokletters invullen.

| | | | | |

Betreft aanvraag mutatie van polisnummer

Gegevens aanvrager

voorletters tussenvoegsel

Agentnummer

| | | |

Naam

M V

| | | | | |

| | |

achternaam

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Adres

straatnaam huisnummer

| | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | |

postcode woonplaats

| | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | |

Telefoon

dag maand jaar

Geboortedatum

Gezinssamenstelling gezin alleenstaande Let op: verplicht invullen als u aansprakelijkheid, ongeval of rechtsbijstand wilt verzekeren.

Premiebetaling per jaar half jaar1) (3% toeslag) kwartaal1) (5% toeslag) maand1) (5% toeslag) Premiebetaling met automatische incasso ja nee

Gegevens woning (alleen invullen als u een opstal- en/of inboedelverzekering wenst) Bent u huiseigenaar ja nee

Soort woning eengezinswoning woning met kantoor appartement/gesplitste woning vakantiewoning (geen stacaravan)

anders nl.

Bouwaard woning steen/harde dakbedekking steen/rieten dakbedekking (alleen gesloten constructie) houtskelet/harde dakbedekking

anders nl.

Bouwjaar | | |

Betonnen verdiepingsvloer	ja	nee	Bouwkundige staat	goed	matig	slecht
Is er sprake van verhuur?	ja	nee

Huisnummer risicoadres

Is het pand in de regel permanent bewoond? ja nee Grenst het pand aan een bedrijfspand? ja nee Postcode risicoadres

Opstal

dag maand jaar

Ingangsdatum | | | | | | | Gewenste dekking Brons Zilver Goud Huurdersbelang nee ja € 25.000,– € 100.000,–

Herbouwwaarde	t/m € 100.000,–	t/m € 150.000,–	t/m € 200.000,–	t/m € 250.000,–	t/m € 300.000,–
	t/m € 350.000,–	t/m € 400.000,–	t/m € 450.000,–	t/m € 500.000,–	t/m € 550.000,–

meer, nl. € | | | | | | , | 2)

1) Automatische incasso verplicht. Een machtiging kan elk moment worden herroepen. De afschrijving kan binnen 56 dagen ongedaan worden gemaakt.

2) Alleen na acceptatie door Unigarant.

PKT04 (06-12)

blad 1 - 4

Loopt er elders nog een verzekering? nee ja, bij

Verzekerd bedrag €

dag maand jaar

Einddatum

Inboedel

dag maand jaar

(in hele euro’s)

Xxxxxxxxxxxx x x x x x x x Xxxxxxxx dekking Brons Zilver Goud

Verzekerde som	t/m € 30.000,–	t/m € 40.000,–	t/m € 50.000,–	t/m € 60.000,–	t/m € 70.000,–
	t/m € 80.000,–	t/m € 90.000,–	t/m € 100.000,–	t/m € 110.000,–	t/m € 120.000,–
	t/m € 130.000,–3)	t/m € 140.000,–3)	t/m € 150.000,–3)

meer, nl. € | | | | | | | 3)

(in hele euro’s)

Preventie Is de woning beveiligd overeenkomstig het Politie Keurmerk Xxxxxx Xxxxx?	ja	nee
Is de woning voorzien van een BORG gecertificeerd elektronisch beveiligingssysteem?	ja	nee
Is in de woning een blusdeken en een brandblusser met een inhoud van ten minste 2 liter aanwezig?	ja	nee
Is op iedere verdieping (incl. de begane grond) van de woning ten minste één rookmelder geplaatst?	ja	nee

Loopt er elders nog een verzekering? nee ja, bij

dag maand jaar

Einddatum

Verzekerd bedrag €

(in hele euro’s)

Wilt u, naast de standaard verzekerde bedragen, extra kostbare inboedel meeverzekeren? ja nee (alleen mogelijk in combinatie met de Gouddekking)

Onderstaande kostbare inboedel kunt u alleen extra meeverzekeren indien wij hiervan een specificatie ontvangen met de originele nota’s en/of originele taxatierapporten. De originele nota’s ontvangt u na inzage retour.

Rubriek A:	Juwelen en sieraden	verzekerd bedrag (max. € 20.000,–)
Rubriek B:	Schilderijen, aquarellen, antiquiteiten, verzamelingen, kunstvoorwerpen e.d.	verzekerd bedrag (max. € 40.000,–)
Rubriek C:	Muziekinstrumenten	verzekerd bedrag (max. € 20.000,–)
Rubriek D:	Optische en audiovisuele apparatuur, computerapparatuur	verzekerd bedrag (max. € 40.000,–)

Aansprakelijkheid particulier

dag maand jaar

Gewenste dekking Brons (€ 500.000,–) Zilver (€ 1.000.000,–) Goud (€ 2.500.000,–)

3) Alleen na acceptatie door Unigarant.

Ongevallen (gevaarlijke beroepen en sporten zijn uitgesloten, zie polisvoorwaarden)

dag maand jaar

Ingangsdatum	\| \| \| \| \| \| \|
Gewenste dekking	Brons (overlijden € 5.000,–/blijvende invaliditeit € 25.000,–) Xxxxxx (overlijden € 10.000,–/blijvende invaliditeit € 125.000,–) Xxxx (overlijden € 20.000,–/blijvende invaliditeit € 200.000,–)
Rechtsbijstand
	dag maand jaar
Ingangsdatum	\| \| \| \| \| \| \| Gewenste dekking	Brons	Zilver	Goud

• Bent u in de afgelopen 3 jaar betrokken geweest bij een geschil of rechtsprocedure nee ja (bijvoorbeeld met een werkgever, een leverancier, buren, overheid of anderszins)?

• Xxxx u of verwacht u binnen zes maanden betrokken te raken bij een (juridisch) geschil als

hiervoor genoemd, waardoor een beroep op de aangevraagde verzekering kan worden gedaan? nee ja

• Is er op dit moment (of verwacht u binnen zes maanden) een reorganisatie bij uw werkgever? nee ja

Doorlopende reisverzekering/annuleringsverzekering

Doorlopende reisverzekering

dag maand jaar

Basisdekking

Dekkingsgebied Europa Wereld

Wilt u medische kosten en tandheelkundige hulp meeverzekeren? ja nee

Hebben alle verzekerden een ziektekostenverzekering? ja nee

Eigen risico (bagage) geen € 50,–

Geld, hobby-/sportuitrusting

Vervangend vervoer/verblijf (gezinsauto/motor max. 3500 kg)

Bouwjaar gezinsauto/motor | | |

Wintersport en gevaarlijke sporten

Verlenging max. dekkingsduur (2-6 maanden)

(extra eigen risico € 50,– per gebeurtenis per reisgezelschap)

Doorlopende annuleringsverzekering

dag maand jaar

Standaard annuleringsverzekering Hogere verzekerde bedragen

Luxe annuleringsverzekering

Geboortedata alle verzekerden

dag maand jaar dag maand jaar

| | | | | | | | | | | | | |

Kind

Partner/huisgeno(o)t(e)

Hoofdverzekerde Kind

Algemene vragen

Is het voorgekomen dat u een verzekering is opgezegd, geweigerd of

op bijzondere voorwaarde is voortgezet of geaccepteerd in de afgelopen acht jaar? ja 4) nee

Bent u of is een andere belanghebbende bij deze verzekering in aanraking gekomen met de politie of justitie in de afgelopen acht jaar? Dit is het geval als u of de andere belanghebbende verdachte bent/is (geweest) of te maken heeft (gehad) met uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel in de volgende situaties:

A: Een misdrijf of poging(en) daartoe, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte; B: Een misdrijf of poging(en) daartoe, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en bedreiging,

zedendelict of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;

C: Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet en de Wet op de economische delicten. ja 4) nee

Leest u de bepalingen hieronder goed door, voordat u dit formulier ondertekent.

dag maand jaar

4) Toelichting bijsluiten.

Omvang van de mededelingsplicht

Als aanvrager bent u verplicht de vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. De vragen gelden ook voor een bekende derde die wordt meeverzekerd bijvoorbeeld uw echtgeno(o) t(e), partner, kinderen of iemand die recht kan krijgen op een uitkering (verder te noemen belanghebbende). Bij de beantwoording is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij ons bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Zijn er feiten en omstandigheden die vanaf nu tot de polis-afgifte bekend worden, dan dient u die alsnog aan ons mede te delen.

Gevolgen van tekortkomingen in de mededelingsplicht

Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Wij hebben het recht de verzekering op te zeggen als wij bij kennis over de ware stand van zaken de verzekering nooit zouden hebben gesloten. Dit recht hebben wij ook bij opzet tot misleiding.

Dit is vastgelegd in de artikelen 7:929 t/m 930 Burgerlijk Wetboek.

Verantwoordelijkheid ondertekening

U bent verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier ook al vult een ander het formulier voor u in. Wij moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken.

Verzekeringsvoorwaarden en premiebetaling

Door ondertekening verklaart u dat u deze verzekering volgens het premietarief en onze verzekeringsvoorwaarden wenst aan te gaan. Bij niet betaling van een premie en daarmee samenhangende kosten bent u aansprakelijk voor alle gerechtelijke en buitengerechtelijke kosten.

Onze verzekeringsvoorwaarden kunt u bekijken/downloaden op xxx.xxxxxxxxx.xx.

Bedenktijd

U kunt tot 14 dagen na ontvangst van het eerste polisblad aangeven dat u de verzekering toch niet wilt afsluiten. De verzekering is in

dat geval nooit van kracht geweest. Aan de beëindiging van de verzekering zijn geen kosten verbonden. U betaalt ook geen premie.

Privacy

De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en eventueel nader over te leggen persoonsgegevens gebruiken wij voor het accepteren van de aanvraag, het uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst, relatiebeheer en fraudepreventie. Ook kunnen wij deze gegevens gebruiken om u te informeren over voor u relevante producten en diensten.

Klachten

Voor klachten en/of geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming, inhoud of uitvoering van deze overeenkomst kunt u zich wenden tot klachtenmanagement van Unigarant Verzekeringen, Xxxxxxx 00.000, 0000 XX Xxxxxxxxx. Indien het antwoord vanuit Unigarant Verzekeringen niet bevredigend voor u is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx (telefoonnummer 0900-3552248, website xxx.xxxxx.xx).

Indien u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelings- procedure, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.

Ondertekening

U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat alle vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beant- woord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt sluiten.

Document Metadata

Table of Contents

Aanvraag ’t Huis- en reispakket

Document Metadata