Vervanging van het contract nr. .................... Naam:.................................... Bijvoegsel aan het contract nr.. .................... Adres:...................................
VERZEKERINGS- VOORSTEL
«PERSOONLIJKE VERZEKERING»
1. Wij kunnen enkel gevolg geven aan een volledig ingevuld en door de voorsteller ondertekend voorstel. Streepjes worden niet als antwoord beschouwd.
2. Een X aanbrengen in de die overeenstemmen
Nieuwe zaak Producent nr.:...........................
Vervanging van het contract nr. .................... Naam:....................................
Bijvoegsel aan het contract nr.. .................... Adres:...................................
....................................
Ref. prod.: .............................
IDENTITEIT VAN DE VOORSTELLER (Verzekeringnemer)
Mr. – Mevr. – Mej. Naam en Voornaam NV – BVBA
.............. ...............................................
Adres Nr. en Bus
.........................................................................
Postcode Gemeente
.............. ....................................................
Telefoonnr.: Privé: ........................................ Xxxxxxx: ...........................
IDENTITEIT VAN DE VERZEKERDE
Mr. – Mevr. – Mej. Naam en Voornaam NV – BVBA
.............. ...............................................
Adres Nr. en Bus
.........................................................................
Postcode Gemeente
.............. ....................................................
Telefoonnr.: Privé: ........................................ Xxxxxxx: ...........................
Echtelijke toestand: .............................. ...........................................
Beroep van verzekerde: .......................................................
Geboortedatum van verzekerde: ...........................
Xxxxxxx een duidelijk antwoord te verlenen op elke vraag zonder beroep te doen op gewone streepjes.
1) Wat is de gekozen dekking?
24 h op 24? Enkel privaat leven? | Neen Ja Neen Ja |
2) Wat is het juiste beroep van de verzekerde? Oefent verzekerde nog een bijberoep uit? Verricht de verzekerde handenarbeid? Werkt de verzekerde met machines met drijfkracht? | ................................................. ................................................. .................................................. Neen Ja (welk) ............................ Neen Ja Neen Ja (welke) ........................... |
3) Welke sporten beoefent de verzekerde? Als amateur? Op welk niveau? Rijdt de verzekerde met een moto? Moeten deze risico’s verzekerd worden? | ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. Neen Ja ................................................. Neen Ja van cc Neen Ja |
4) Wat is de huidige gezondheidstoestand van de | ................................................. | |
verzekerde? | ................................................. ................................................. | |
Heeft de verzekerde een blijvende onbekwaamheid? | Neen Ja van . . . % voor .................. ................................................. | |
Heeft hij een normaal gehoor en zicht? | Neen Ja | |
Wat is zijn lengte en zijn gewicht? | M ............................................... | |
Kg .............................................. | ||
5) Is de verzekerde rechtshandig? Is de verzekerde linkshandig? Is de verzekerde ambidexter? | Neen Neen Neen | Ja Ja Ja |
6) Lijdt de verzekerde aan een van volgende ziekten? Xxxxx, xxxxx, vallende ziekte, beroerte, geestesstoornissen, hartaandoening, suikerziekte, tuberculose, breuk, kanker, aderspatten, maag- of ingewandsstoornissen, verlamming, nierontsteking, zenuwaandoening | Neen Ja (welke) ........................... ................................................. |
Werd de verzekerde reeds gehospitaliseerd? | Xxxx Xx (wanneer, hoe lang, waarvoor, gevolgen) ....................................... ................................................. |
7) Geef naam en adres van de huisdokter | ................................................. ................................................. |
8) Beschikt u over een tweede verblijfplaats in België of in het buitenland? | Neen Ja (waar) ............................ ................................................. |
9) Gedurende hoeveel tijd per jaar verblijft u in het buitenland? | ................................................. |
10) Heeft een Maatschappij of een Verzekeraar: Een verzekeringsvoorstel van u afgewezen ? Een van uw verzekeringen opgezegd of geweigerd te verlengen ? De voorwaarden van uw polis gewijzigd ? | Zo ja, waarom ? Neen Ja ............................. ................................................ Neen Ja ............................. ................................................ Neen Ja ............................. ................................................ |
11) Werd u, zelfs zonder gedekt te zijn door een verzekeringscontract, slachtoffer van een ongeval? | Neen Ja zo ja, gelieve er het detail van te geven (datum, omstandigheden, gevolgen): ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ |
12) Xxxx u verzekerd of verzekerd geweest voor persoonlijke ongevallen? Zo ja, opgave van de Verzekeringsmaatschappij. | Neen Ja (welke) ............................ ................................................ |
13) Gewenste kapitalen | |
. bij overlijden | EUR .............................................. |
begunstigde | .................................................. |
. bij blijvende onbekwaamheid | EUR .............................................. |
progressieve formule 1 | Neen Ja |
progressieve formule 2 | Neen Ja |
niet in aanmerking te nemen % van blijvende | % ............................................... |
onbekwaamheid | |
bij tijdelijke onbekwaamheid wachttijd betaalbaar gedurende | EUR .............................................. Dagen .......................................... Jaar ........................................... |
voor de medische kosten | EUR .............................................. |
HAALBAARHEID VAN DE PREMIE (slechts in te vullen in geval van inning door de Verzekeraar bij een andere persoon dan de Verzekeringnemer of bij een financieel organisme).
Rekeningnr.: ................- .......................... -............
Mr. – Mevr. – Mej. Naam et Voornaam NV – BVBA
..................... .................................
Adres Nr. en Bus
............................................................
Postcode Gemeente
............... .......................................
DUUR - UITWERKING Duur: Jaarlijks opzegbaar | Neen | Ja |
1 jaar zonder meer | Neen | Ja |
Uitwerking: de . . . . . . . . . | ||
Jaarlijkse vervaldag: . . . . . . . | ||
BETALINGSWIJZE Jaarlijks | Neen | Ja |
Semestrieel | Neen | Ja |
Trimestrieel | Neen | Ja |
VERKLARING: Ik, ondergetekende, verklaar dat de verstrekte details en inlichtingen volledig en in overeenstemming zijn met de werkelijkheid en dat onderhavige of elke andere verklaring, door mij of
in mijn naam gedaan, inzake deze verzekeringsaanvraag, de basis zal vormen en integraal deel zal uitmaken van het contract af te sluiten tussen mij en de verzekeraars, c/o BDM NV
Met het oog op een vlot beheer van het schadedossier, en enkel daartoe, geef ik hierbij mijn bijzondere toestemming wat betreft de verwerking van medische gegevens die op mij betrekking hebben. (Artikel 7 van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer)
Zo de voorsteller de antwoorden niet met de hand heeft geschreven, zal hij zijn handtekening moeten doen voorafgaan
van de woorden: «Gelezen en goedgekeurd»
Datum: .................... Handtekening van de Voorsteller: ..............................
VERSLAG VAN DE PRODUCENT:
Ik ken de ondertekenaar van dit voorstel sinds ..................................... jaar. Hij geniet van een goede faam en ik beveel de verzekeraars aan het risico te aanvaarden.
Datum: .................... Handtekening van de Producent: ................................
Het verzekeringsvoorstel verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de verzekeraar tot het sluiten van de overeenkomst.
Indien binnen dertig dagen na de ontvangst van het voorstel de verzekeraar aan de kandidaat- verzekeringnemer geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht of de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering heeft geweigerd, verbindt hij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding.
De ondertekening van het voorstel door de kandidaat-verzekeringnemer brengt geen dekking mee.