AANVRAAG TOT AANSLUITING
AANVRAAG TOT AANSLUITING
VAN EEN PASGEBORENE IN EEN INDIVIDUEEL CONTRACT
1. Identificatie van de verstrekker van de verzekeringsbemiddelingsdienst (in te vullen door de verzekeringstussenpersoon of subagent)
🞎 Met verzekeringstussenpersoon | Naam of benaming van de verzekeringstussenpersoon: |
Nummer DKV: | Nummer FSMA: |
Polisnr. :
Naam / benaming: Voornaam :
Geboortedatum:
/
/
Nationalitieit:
Straat:
Nr/Bus:
Postcode:
Gemeente: Land:
Tel. / GSM:
IBAN-nr.:
E-mailadres:
BIC-nr.:
Ondernemingsnr.:
2. Verzekeringnemer (gelieve de woonplaats of de maatschappelijke zetel van de verzekeringnemer te vermelden)
3. Aanvraag tot aansluiting van een pasgeborene
Ik ondergetekende (verzekeringnemer), verklaar hieronder vermelde pasgeborene te willen verzekeren vanaf de geboorte. | |||||||||||||||
Naam en voornaam van het kind: |
| ||||||||||||||
Geboortedatum: | / | / | Geslacht: | M | ❑ | F | ❑ | ||||||||
Naam en voornaam verzekerde ouder: | |||||||||||||||
Nationaliteit: |
| ||||||||||||||
Geboorteplaats (gemeente/land): |
| ||||||||||||||
Gekozen verzekeringsplan(*): |
| ||||||||||||||
Persoonlijke bijdrage: |
| ||||||||||||||
Vrijstelling: |
| ||||||||||||||
Verzekerd kapitaal (Plan H / Plan H+): | |||||||||||||||
Daggeld (Dagelijkse vergoeding): |
| ||||||||||||||
Verklaringen van de verzekeringnemer Ik verklaar uitdrukkelijk kennis te hebben genomen van wat volgt: 1. pasgeborenen zijn verzekerbaar vanaf de geboorte volgens de bepalingen voorzien in de Algemene en Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden die van toepassing zijn op het verzekeringsplan van één van de verzekerde ouders en voor zover dat de aanvraag wordt ingediend binnen de 60 dagen na de geboortemaand. 2. eens de termijn waarvan sprake in punt 1 overschreden is, zal de verzekeraar het risico beoordelen op basis van een vervolledigd en ondertekend verzekeringsvoorstel (administratief en medisch luik). 3. de pasgeborene voldoet aan de verzekeringsvoorwaarden vermeld in de Algemene en Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden van de gewenste waarborg. 4. ik verbind mij er toe bijkomende inlichtingen omtrent bovenvermelde punten te verstrekken: | |||||||||||||||
Opgemaakt te | op | / | / Naam en voornaam + VERPLICHTE handtekening van de verzekeringnemer of van zijn wettelijke vertegenwoordiger: |
66689_NL_9_202312
(*) indien u nadere inlichtingen wenst omtrent de premie van dit tariefplan voor de aansluiting van uw pasgeborene, aarzel niet ons te contacteren (tel: 00 000 00 00).
R.P.M./ R.P.R. 0414858607 | Entreprise d’assurances agréée sous le n° 739, sous le contrôle de la Banque nationale de Belgique, dont le siège est situé à 0000 Xxxxxxxxx, Xxx xx Xxxxxxxxxx 00 | Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 739, onder toezicht van de Nationale Bank van België, met zetel te 1000 Brussel, Berlaimontlaan 14
AANVRAAG TOT AANSLUITING VAN EEN PASGEBORENE IN EEN INDIVIDUEEL CONTRACT
Verklaringen van de verzekeringnemer
1. Ik verklaar dat ik de administratieve vragen die in dit formulier worden gesteld, juist en volledig heb beantwoord. Ik verklaar dat de verstrekte informatie bindend is voor mij, zelfs als een derde partij deze heeft verstrekt en/of ingevuld. Elke verzwijging of valse verklaring kan het contract nietig maken.
2. DKV Belgium N.V. is als enige verantwoordelijk voor het aanvaarden van het risico en het sluiten van het verzekerings- contract op basis van de antwoorden op de vragen die ik het gegeven in dit formulier
3. Het verzekeringscontract treedt ten vroegste in werking bij ontvangst door DKV Belgium N.V. van de betaling van de eerste premie, zoals bepaald in de Bijzondere Voorwaarden. De betaling van deze premie impliceert de aanvaarding van de Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden en/of de Algemene Verzekeringsvoorwaarden evenals van de Bijzondere Verzekeringsvoorwaarden en eventuele bijvoegsels (met inbegrip van uitsluitingen en bijpremies).
4. Ik aanvaard dat het verzekeringscontract bestaat uit deze bepalingen, de Tarifaire Verzekeringsvoorwaarden en/of de Algemene Verzekeringsvoorwaarden, de Bijzondere Verzeke- ringsvoorwaarden, het Informatiedocument over het verzeke- ringsproduct (IPID) en eventuele bijvoegsels.
5. Ik verklaar dat ik uitdrukkelijk ingelicht werd over de specifieke kenmerken, de omvang en de beperkingen (inclusief de uitsluitingen die zijn opgenomen in de Algemene Verzeke- ringsvoorwaarden en het IPID) van de gekozen verzekering en dat deze voldoet aan mijn wensen en behoeften.
7. Ik verklaar kennis te hebben genomen van het Beleid inzake belangenconflicten, de Gedragsregels voor de distributie van verzekeringsproducten (IDD-brochure) en de Privacyverklaring van DKV Belgium N.V. De inhoud van deze documenten kan na verloop van tijd veranderen. De meest recente versie van deze documenten is permanent beschikbaar op xxx.xxx.xx. Indien het een verzekeringscontract op afstand betreft (m.a.w. zonder de fysieke en gelijktijdige aanwezigheid van de verzekeraar en/of verzekeringstussenpersoon enerzijds en de verzekeringnemer anderzijds), bevestig ik dat ik de Precontractuele informatiefiche voor de verkoop op afstand van verzekeringsplan heb ontvangen en er kennis van heb genomen.
8. In geval van een verzekeringscontract op afstand begrijp ik dat DKV Belgium N.V. en ik het verzekeringscontract zonder boete en zonder motiveringsverplichting kunnen opzeggen per aangetekend schrijven binnen 14 kalenderdagen, overeen- komstig de Precontractuele informatiefiche voor de verkoop op afstand van verzekeringsplannen. Deze termijn gaat in op de dag waarop het verzekeringscontract wordt gesloten of op de dag waarop de verzekeringnemer de contractuele voorwaarden en alle andere bijkomende informatie op een duurzame drager ontvangt, indien deze laatste dag later is.
9. Ik verklaar dat de verzekeringnemer en de te verzekeren personen voldoen aan de vereiste verzekerbaarheids- voorwaarden voor de af te sluiten verzekering(en). Tijdens de duur van het contract, verbind ik mij ertoe DKV Belgium N.V. onverwijld en schriftelijk in kennis te stellen van xxxx xxxxxxxxx in het statuut van de Belgische sociale zekerheid van de
verzekerde personen, alsook van xxxx xxxxxxxxx van woonplaats en/of vaste en gebruikelijke verblijfplaats/feitelijke hoofdverblijfplaats van de verzekeringnemer en/of de verzekerde personen.
10. Indien de Medi-Card® wordt toegekend bij het sluiten van een verzekering bij DKV Belgium N.V., verbind ik mij ertoe de rechten en plichten met betrekking tot het gebruik van de Medi-Card® na te leven zodra ik de kaart ontvang.
11. De persoonsgegevens (waaronder medische gegevens) worden verwerkt door DKV Belgium N.V., met maats- chappelijke zetel te 0000 Xxxxxxx, Xxxxxxxxxxxx 00, in overeenstemming met de wet van 30 juli 2018 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en de Algemene Verordening 2016/679 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens. Voor meer informatie over de verwerking van persoonsgegevens door DKV Belgium N.V. kunt u onze Privacyverklaring raadplegen op xxx.xxx.xx/xxxxxxx. De laatste versie is daar steeds beschikbaar. Als u een gratis papieren exemplaar van onze Privacyverklaring wilt ontvangen, kunt u een verzoek sturen per post naar Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx of per e-mail naar xxxxxxx@xxx.xx.
12. Indien werd gekozen om via elektronische weg te communiceren, aanvaarden de verzekeringnemer en de verzekerden dat hun e-mailadressen gebruikt mogen worden voor de communicatie en het beheer van hun (pre)contractuele relaties met DKV Belgium N.V.
13. De verzekeringnemer en de verzekerden kunnen in de toekomst ingelicht worden over de commerciële acties, producten en diensten van DKV Belgium N.V. De verzekeringnemer en elke verzekerde hebben het recht zich te verzetten tegen het gebruik van hun persoonsgegevens voor direct marketing door een eenvoudig schriftelijk verzoek per e- mail naar xxxxxxx@xxx.xx of per post naar Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.
14. Bij gebruik van de betalingswijze ‘SEPA-domiciliëring’ machtig ik DKV Belgium N.V. (identificatienr. XX00XXX0000000000) om,behoudens formele herroeping, de premies m.b.t. het contract te innen en/of bij gebruik vande Medi-Card®, volgende kosten, te recupereren: de vrijstelling, de persoonlijke bijdrage, de niet–medische kosten, het bedrag dat het verzekerd kapitaal overschrijdt, de kosten m.b.t. een verzekeringsgeval die niet gedekt zijn, de door de verzekeraar geweigerde kosten, door het debet van mijn bankrekening binnen 14 werkdagen na de kennisgeving door DKV Belgium N.V.
66689_NL_9_202312
15. Elke klacht over het verzekeringscontract kan worden gericht aan de dienst Quality Control van DKV Belgium N.V. per post op het volgende adres: Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, per e- mail op Xxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx of via het formulier dat beschikbaar is op onze website xx.xxx.xx/xx/xxxxxxx/xxx- klacht. U kunt ook contact opnemen met de Ombudsman van de Verzekeringen per post op het volgende adres: Xxxxxx xx Xxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, per e-mail op info@ombudsman- xxxxxxxxx.xx of per telefoon op x00 (0) 0 000 00 00, onverminderd de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure aan te spannen.
VERPLICHTE handtekening van de verzekeringnemer
+ stempel van de firma (indien van toepassing)
Datum: ……/……/20…
Toestemming voor de verwerking van de persoonlijkegezondheidsgegevens
1. Uw persoonsgegevens (waaronder uw medische gegevens) worden verwerkt door DKV Belgium N.V., een vennootschap naar Belgisch recht, met maatschappelijke zetel te Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, Xxxxxx, ingeschreven bij de Kruispuntbank voor Ondernemingen met ondernemingsnummer 0000.000.000, tel: x00(0)0 000 00 00.
2. DKV Belgium N.V. hecht veel belang aan uw privacy en zal uw persoonsgegevens (waaronder uw medische gegevens) verwerken in overeenstemming met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (EU) 2016/679 (de «AVG») en eventuele nationale wetgeving die is aangenomen op grond van de AVG. DKV Belgium N.V. zal uw persoonsgegevens verwerken in de hoedanigheid van verwerkings- verantwoordelijke.
4. Tijdens de uitvoering van het verzekeringscontract verwerkt DKV Belgium N.V. uw gezondheidsgegevens voor het beheer, de verwerking en de uitvoering van uw dekkingsaanvragen.
66689_NL_9_202312
5. Voor zover strikt noodzakelijk voor de uitvoering van het verzekeringscontract of het aanbieden van onze dienst- verlening aan u, delen wij uw medische gegevens met een beperkt aantal derde partijen. Meer informatie daaromtrent kunt
u terugvinden in de DKV Belgium N.V. Privacyverklaring beschikbaar op xxx.xxx.xx/xxxxxxx.
6. DKV Belgium N.V. verwerkt uw medische gegevens onder meer met behulp van geautomatiseerde middelen die voor u rechtsgevolgen kunnen hebben (bijvoorbeeld prijsstelling, risicobeoordeling, schadebehandeling, enz.).
7. Uw medische gegevens kunnen alleen met uw toestemming worden verwerkt. Als u geen toestemming geeft, kan het afsluiten en/of de goede uitvoering van het verzekerings- contract worden belemmerd.
8. Eens gegeven, heeft u het recht uw toestemming te allen tijde terug in te trekken. Het intrekken van de toestemming laat de rechtmatigheid van de verwerking op basis van de toestemming vóór de intrekking daarvan, echter onverlet. De intrekking van uw toestemming kan wederom de goede uitvoering van het verzekeringscontract belemmeren.
9. Als u een papieren versie wenst te ontvangen van de laatste versie van de DKV Belgium N.V. Privacy-verklaring, uw rechten wenst uit te oefenen of u vragen, opmerkingen, verzoeken, klachten heeft over deze toestemming of de verwerking van uw persoons-gegevens (met inbegrip van medische gegevens) door DKV Belgium N.V., kunt u contact opnemen met de Functionaris voor gegevens-bescherming van DKV Belgium
N.V. per post op het adres Xxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, Xxxxxx of per e-mail op xxxxxxx@xxx.xx.
Toestemming voor de verwerking van mijn persoonlijke gezondheidsgegevens.
Naam, voornaam en ondertekening, voor akkoord, van wettelijke vertegenwoordiger:
Naam :
Voornaam:
Verplichte handtekening:
Datum: ……/……/20…