❑ Aanvraag nieuwe verzekering
❑ Aanvraag nieuwe verzekering
❑ Aanvraag offerte
❑ Wijziging bestaande verzekering onder polisnummer: Ingangs-/wijzigingsdatum :
ACL Verzekeringen
Xxxxxxx 000
0000 XX XXXXXXXXX
Tel. 0000-000000
Naam tussenpersoon: Xxxxx & Lunsen Assurantie Adviseurs BV TP-nummer: 02262
ALGEMEEN
Aanvrager
Naam en voorletters Geboortedatum Handelsnaam
KvK nummer (kopie inschrijving meezenden) Rechtsvorm
Namen van alle eigenaren/firmanten
Vestigingsadres Postcode/Plaatsnaam Postadres Postcode/Plaatsnaam Telefoon
Website
E-mailadres IBAN nummer
Heeft uw bedrijf buitenlandse vestigingen ❑ Nee ❑ Ja Zo ja, graag informatie over vestigingsplaats
en de activiteiten
Bestaat er een economische en/of ❑ Nee ❑ Ja organisatorische eenheid met andere
bedrijven. Zo ja graag toelichten en een organogram meezenden
Lid van een branchevereniging? ❑ VBO ❑ NVM ❑ VastgoedPro
❑ Geen ❑ Anders namelijk
Aangesloten bij een erkend validatie
Instituut? ❑ NWWI ❑ Taxateurs Unie ❑ i-Validatie
❑ Taxatie Validatie Instituuut (TVI) ❑
❑ Xxxx (geen acceptatie voor taxateur)
Is aanvrager gecertificeerd makelaar | ❑ Nee | ❑ Ja |
Zo nee, wat is de naam van de mentor? | ||
Is aanvrager gecertificeerd taxateur | ❑ Nee | ❑ Ja |
bekend gemaakt aan de opdrachtgevers?
Wordt er wel eens afgeweken van de
leveringsvoorwaarden? ❑ nee ❑ ja (beschrijf de gevolgde procedure)
HOEDANIGHEID
Omschrijving van activiteiten/aard van het te verzekeren bedrijf/beroep
Sinds wanneer wordt het beroep uitgeoefend
Indien voorzetting van ander bedrijf, naam en oprichtingsdatum van oorspronkelijk bedrijf
OMZETGEGEVENS
Bruto jaaromzet vorig boekjaar €
Omzetbegroting lopend boekjaar €
Geografische uitsplitsing in percentages
Bruto jaaromzet vorig boekjaar Nederland % Rest van Europa %
Xxxxxxxx vorig boekjaar €
Prognose jaarloon lopend boekjaar € Aantal personeelsleden
OMZET PER ACTIVITEIT | ||
Taxaties onroerende zaken particulier | € | |
Taxaties onroerende zaken zakelijk | € | |
Bemiddeling /advisering onroerende zaken particulier | € | |
Bemiddeling /advisering BOG | € | |
Bemiddeling /advisering agrarische onroerende zaken | € | |
Vastgoedbeheer BOG | € | |
VVE Beheer* | € | |
Bouwkundige keuringen en inspecties | € | |
Overig, namelijk | € | |
*VVE BEHEER Wordt de onderneming benoemd als statutair bestuurder van de VvE? | ❑ Nee | ❑ Ja |
Houdt de onderneming zich bezig met het bemiddelen en/of adviseren over verzekeringen van de VvE’s? | ❑ Nee | ❑ Ja (geen acceptatie) |
GEWENSTE VERZEKERDE BEDRAGEN
❑ € 500.000,- per aanspraak en € 1.000.000,- per verzekeringsjaar
❑ € 1.000.000,- per aanspraak en € 1.000.000,- per verzekeringsjaar
❑ € 1.000.000,- per aanspraak en € 2.000.000,- per verzekeringsjaar
❑ € 2.500.000,- per aanspraak en € 2.500.000,- per verzekeringsjaar
EIGEN RISICO
Wat is het gewenste minimale eigen risico ❑ € 1.250,- ❑ € 2.500,- ❑ € 5.000,- ❑
GEWENSTE VERZEKERDE BEDRAGEN ❑ € 1.250.000,- / € 2.500.000,- ❑ € 2.500.000,- / € 5.000.000,-
Contractduur ⌧ 1 jaar
Heeft u eerder een BAV-verzekering gehad ❑ Ja ❑ Nee Zo ja, namelijk
Heeft u eerder een AVB-verzekering gehad ❑ Ja ❑ Nee Zo ja, namelijk
EERDER OVERLEG
Is over deze aanvraag al eerder informatie verstrekt en/of overleg met ons gevoerd?
❑ Nee ❑ Ja, met wie
Op welke datum
Eventueel opgegeven premie
PREMIEBETALING | ||||
Betalingstermijn | ❑ maand* | ❑ kwartaal | ❑ half jaar | ❑ jaar |
Wijze van betalen | ❑ automatische | afschrijving** | ❑ nota | |
* maandbetaling alleen via automatische afschrijving ** machtiging wordt verleend door ondertekening van dit formulier
BELANGRIJK
Vergeet u niet de noodzakelijke stukken mee te sturen?
❑ Kopie inschrijving Kamer van Koophandel
❑ Organogram
❑ Leveringsvoorwaarden
❑ Diploma’s en certificaten
❑ Curriculum vitae
Xxxx u of een kandidaat-medeverzekerde ooit geconfronteerd met de opzegging of weigering van een verzekering?
❑ nee ❑ ja
- soort verzekering
- naam verzekeraar
- reden afwijzing
Bent u of een kandidaat-medeverzekerde bekend met een ingestelde aanspraak of met een omstandigheid waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze zal leiden tot een schadeclaim, geschil, procedure of juridisch probleem waarvoor een beroep zou kunnen worden gedaan op de door u aangevraagde verzekering(en) of die voor de risicobeoordeling
van belang zou kunnen zijn?
❑ nee ❑ ja, toelichting
Xxxx u of een kandidaat-medeverzekerde ooit geconfronteerd met een weigering polisdekking te verlenen voor op een aansprakelijkheidsverzekering gemelde omstandigheden?
❑ nee ❑ ja, toelichting
Heeft u of kandidaat-medeverzekerde feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of kandidaat medeverzekerde, die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen?
❑ nee ❑ ja, toelichting
Heeft u nog iets mede te delen, hetzij omtrent het te verzekeren risico, hetzij omtrent de persoon van de aanvrager en/of verzekerde, dat voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn?
❑ nee ❑ ja, te weten
bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op dekking wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
Belangrijk: lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in voorwaarden van de verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van de verzekering. De polisvoorwaarden liggen bij ACL Verzekeringen ter inzage en worden op verzoek voor het afsluiten van de verzekering kosteloos toegezonden. Ook kunt u de polisvoorwaarden lezen op de website van xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Verder heeft u de mogelijkheid om binnen 14 dagen na ontvangst van de polis, van de verzekering af te zien.
Doorlopende SEPA machtiging
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan ACL Verzekeringen om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van ACL Verzekeringen. ACL Verzekeringen zal u informeren over de te incasseren bedragen.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
ACL Verzekeringen ID: NL92ZZZ081892790000, IBAN:: XX00XXXX0000000000, BIC: XXXXXX0X
Persoonsregistratie
De persoonsgegevens en eventuele andere gegevens die u bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of een financiële overeenkomst verstrekt, worden door de verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties met inbegrip van het melden van claims, het voorkomen en bestrijden van verzekeringscriminaliteit/fraude en marketingactiviteiten. Daarnaast worden de gegevens verwerkt om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de verzekeraar bovengenoemde gegevens en claimgegevens raadplegen.
U kunt de persoonsgegevens welke geregistreerd zijn laten aanpassen. Meer informatie hierover vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx bij Privacy Statement.
De verzekeraar kan de gegevens welke nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast kunnen er andere bedrijven worden ingeschakeld om diensten uit te voeren welke te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst. De verzekeraar blijft verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens.
Door het aangaan van deze overeenkomst geeft u toestemming voor het verwerken, melden en raadplegen van uw persoonsgegevens ten behoeve van de hierboven genoemde activiteiten.
Statutaire vestiging
ACL Verzekeringen is statutair gevestigd te Oldenzaal en houdt kantoor aan de Xxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxxxx in Nederland.
Registratie AFM
ACL Verzekeringen staat ingeschreven in het register van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) onder nummer 12019719
Klachten
Klachten naar aanleiding van (het sluiten van) de overeenkomst kunt u schriftelijk indienen bij de directie van ACL Verzekeringen, Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxx. Als deze klachtbehandeling niet leidt tot een voor u bevredigend resultaat, kunt u zich wenden tot: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KIFID), Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx,
T 0900 - 355 22 48.