AANVRAAGFORMULIER VOOR BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING
AANVRAAGFORMULIER VOOR BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING
VAN ASSURANTIETUSSENPERSONEN
1. a. Naam van kandidaat-verzekeringnemer
Bij een v.o.f. of c.v. s.v.p. de namen van alle firmanten en beherende vennoten vermelden, evt. op een bijlage
(indien u onder een handelsnaam werkt deze s.v.p. vermelden)
b. Geboortejaar en -datum van aanvrager zo deze een natuurlijk persoon is, anders oprichtingsdatum
c. Vestigingsadres en postcode van het kantoor alsmede van bijkantoren/nevenvestigingen
d. Oprichtingsdatum:
d. Postadres en postcode
e. Rechtsvorm van het bedrijf
h. Kvk nummer.
i. Internetadres
j. Aantal medewerkers
2. Activiteiten:
Treedt u op als: | Omzetten: | |
assurantietussenpersoon | Commissie/Provisie | Eur: |
Andere fees: | Eur: | |
gevolmachtigd agent | Commissie/Provisie: | Eur: |
Tekencommissie: | Eur: | |
Gross written premium: | Eur: | |
makelaar in onroerende zaken | Fees: | Eur: |
financieringen / hypotheken | Commissie/Fees | Eur: |
Totale omzet | Eur: |
3.Omzetsplit
a. Geografisch
Nederland: %.......... | %.......... |
%.......... | %.......... |
%.......... | %.......... |
%.......... | %.......... |
b. Producten
Consumenten producten %....... | Zakelijke producten %.............. |
Brandverzekeringen %....... | Pensioenverzekeringen %....... |
Aansprakelijkheidsverzekeringen %....... | Luchtvaartverzekeringen %....... |
Autoverzekeringen %....... | Anders: nl: %....... |
Levensverzekeringen %....... | Anders: nl: %....... |
Marineverzekeringen %....... | Anders: %....... |
Transportverzekeringen %....... | Anders: %....... |
Herverzekeringen %....... | Anders: %....... |
4. a. In welk register van de SER en onder welk nummer bent u of is het kantoor ingeschreven?
b. Wie van de firmanten, directeuren of eigenaren is beëdigd als makelaar?
c. Wanneer, in welke discipline en bij welke rechtbank vond de beëdiging plaats?
5. a. Xxxx u lid van een organisatie van assurantietussenpersonen?
b. Xxxx u lid van een organisatie van makelaars in onroerende zaken?
6. Wie is de eigenaar van de aandelen als het bedrijf een B.V. of N.V. is?
7. Is gedurende de laatste 5 jaar:
a. de naam van het bedrijf veranderd?
Zo ja, hoe luidde deze oorspronkelijk?
b. een ander bedrijf overgenomen? Zo ja, welk(e)?
c. een fusie aangegaan met een andere tussenpersoon, gevolmachtigd agent of makelaardij in onroerende zaken?
Zo ja, welk(e)?
d. de rechtsvorm van het bedrijf gewijzigd?
Zo ja, gaarne volledige gegevens vermelden.
8. a. Neemt u of één uwer directieleden, vennoten, maten of ondergeschikten deel in (combinaties van) andere bedrijven? Zo ja, gaarne volledige gegevens vermelden.
b. Verricht u of één der onder a. genoemde personen werkzaamheden voor andere bedrijven (al dan niet in dienstverband)?
Zo ja, welke en op welke wijze?
c. Is uw bedrijf gelieerd aan andere bedrijven?
Zo ja, welke?
d. Verricht u ook andere werkzaamheden, al dan niet in loondienst?
Zo ja, s.v.p. uitgebreid toelichten
8. a. Bemiddelt u bij het verzorgen van hypotheken of andere financieringen?
b. Bemiddelt u bij herverzekeringen?
c. Xxxxxx u op als gevolmachtigd agent van één of meer verzekeringsmaatschappijen en/of financieringsinstellingen?
Zo ja, voor welke maatschappij(en) en voor welke branches (s.v.p. uitgbreid toelichten)
d. (voor makelaars in onroerende zaken) Verricht u ook beheersactiviteiten? _
Zo ja, s.v.p. uitgebreide toelichting ten aanzien van de aard en omvang (zowel in omzet als in percentage van de totale bedrijfsactiviteiten) van deze activiteiten
9. Oefent u de verzekeringsbemiddeling in het buitenland uit? (aansprakelijkheid terzake van een buitenlandse vestiging is van de verzekering uitgesloten)
Zo ja, gaarne opgave van:
a. het aantal verzekeringen
b. landen in welke wordt bemiddeld
c. de branches
10. Heeft de onderneming een vestiging, een dochteronderneming, deelneming, joint venture of doet zij zaken (met partijen) in Syrië, Cuba, Soedan, Iran, Myanmar (voorheen Birma), Noord- Korea, de Krim, Wit Rusland of Zimbabwe?
11. Brengt u als beursmakelaar verzekeringen ter beurze onder?
Zo ja, s.v.p. uitgebreide toelichting ten aanzien van de aard (branches, aantal posten, namen van verzekeraars) en omvang (zowel in premie- en provisie-omzet als in percentage van de totale bedrijfsactiviteiten)
12. Voor welke verzekeringsmaatschappijen bemiddelt u in hoofdzaak?
13. Welke personen in uw bedrijf beschikken over een diploma makelaardij in onroerende zaken?
14. Heeft enige verzekeraar ooit een aanvraag voor beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor u of één uwer
mededirecteuren, medefirmanten of procuratiehouders afgewezen, een lopende verzekering opgezegd, geweigerd of slechts onder bijzondere voorwaarden willen voortzetten?
Zo ja, gaarne volledige gegevens vermelden.
15. Is er voor u of één van uw medewerkers nog elders een verzekering van kracht of van kracht geweest voor het risico van beroepsaansprakelijkheid?
Zo ja, gaarne nadere gegevens
16. Bent u of is één der aan uw bedrijf verbonden personen bedoeld in vraag 13 al eens aansprakelijk gesteld voor fouten, waartegen de hierbij aangevraagde verzekering dekking verleent?
Zo ja, gaarne bijzonderheden
17. Zijn u of één van de in vraag 13 te noemen personen feiten bekend, op grond waarvan valt te vermoeden dat er een eis tot schadeloosstelling zou kunnen worden ingesteld?
18. Hoe groot is het aantal:
a. directeuren, vennoten, maten en procuratiehouders? (s.v.p. namen vermelden)
b. personeelsleden in loondienst incl. typistes, telefonistes of huisgenoten, mede in het bedrijf werkend?
c. medewerkers of subagenten niet in loondienst? (namen vermelden)
19. Welk bedrag wenst u te verzekeren? EUR
20. Heeft u feiten te vermelden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of van een (mede)verzekerde, die binnen de afgelopen 8 jaar zijn
voorgevallen, of andere feiten (ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als de persoon van aanvrager en/of verzekerde) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang kunnen zijn?
Bij bevestigende beantwoording van deze vraag kunt u deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.
20. Zijn er lopende aanspraken bekend binnen de te verzekeren hoedanigheid of zijn omstandigheden bekend, die kunnen leiden tot een aanspraak tot schadevergoeding?
Zo ja, graag volledige informatie als bijlage meesturen.
De ondergetekende verklaart bovenstaande vragen volledig, nauwkeurig en naar waarheid te hebben beantwoord en geen omstandigheid welke moest worden medegedeeld, verzwegen of verkeerd voorgedragen te hebben. Hij aanvaardt dat dit aanvraagformulier de grondslag vormt voor de verzekeringsovereenkomst.
WIJ VERZOEKEN U EEN EXEMPLAAR VAN HET LAATSTE JAARVERSLAG BIJ TE SLUITEN.
Naam van de aanvrager:
Handtekening bevoegd persoon:
Functie:
Plaats: Datum:
N.B.: Bij dit aanvraagformulier dient een recent (kopie-) uittreksel uit het handelsregister te worden gevoegd. Door ondertekening van dit aanvraagformulier wordt de verzekeraar nog niet gebonden. Als het risico acceptabel is ontvangt u een offerte. De dekking gaat eerst in na terugontvangst van de door u voor accoord getekende offerte.
Persoonsgegevens
6 van 6
Het privacybeleid van het Nederlandse bijkantoor van AIG Europe S.A, ook wel handelend onder de naam AIG Europe, Netherlands, kan geraadpleegd worden via xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxx of u kunt een exemplaar aanvragen door te schrijven naar: AIG Europe, Netherlands, t.a.v. de Functionaris voor de gegevensbescherming, Xxxxxx Xxxxxxxxx 000 - 000, 0000 XX Xxxxxxx xxx xxx XXxxxx of per e-mail via: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx@xxx.xxx. Voordat u ons persoonlijke informatie over een andere persoon verstrekt, moet u (tenzij wij anders zijn overeengekomen): (a) deze persoon informeren over de inhoud van deze verklaring en ons privacybeleid; en (b) (indien mogelijk) hun toestemming verkrijgen voor het delen van hun persoonlijke informatie met ons in overeenstemming met het privacybeleid.
AIG Europe S.A. is een verzekeringsonderneming met rechtspersoonlijkheid, opgericht naar het recht van Luxemburg en geregistreerd bij de Luxemburgse Kamer van Koophandel onder nummer B218806. Het hoofdkantoor van AIG Europe S.A. is gevestigd aan de 35D Avenue J.F. Xxxxxxx te (L-1855) Luxemburg. xxxx://xxx.xxx.xx/
AIG Europe S.A. is een schadeverzekeraar, heeft een vergunning van de Luxemburgse Minister van Financiën en staat onder toezicht van Commissariat aux Assurances. Het Nederlandse bijkantoor van AIG Europe S.A., ook wel handelend onder de naam AIG Europe, Netherlands, is gevestigd aan de Crystal Building B, Rivium Xxxxxxxxx 000-000 xx (0000 XX) Xxxxxxx xxx xxx XXxxxx. Kamer van Koophandel nr: 71305491 Correspondentieadres: AIG Europe, Netherlands, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxxxx Tel.:
x00 (0)00 000 00 00 BTW NL: NL858662590B01 Bankrekening: XX00 XXXX 0000 0000 00 BIC: XXXXXX0X.
Ons privacybeleid vindt u op xxxx://xxx.xxx.xxx/xx-xxxxxxxxxxxxx