CONTRACTUELE WEGVERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEID TEGENOVER DE VERVOERDE GOEDEREN (CMR)

VERZEKERINGSVOORSTEL

Tarificatie

Makelaar

Naam:

Voornaam:

Nr.:

Ref.:

Straat:

Nr/Bus: Postcode/Gemeente:

Tel.:

Fax:

Verzekeringnemer

Mevrouw Mejuffrouw Xxxx:

Voornaam:

Nr.:

Ref.:

Straat:

Nr/Bus:

Postcode/Gemeente: Tel.:

KBO nr.:

E-mail:

Aanvangsdatum Jaarlijkse vervaldag

Nieuwe zaak

Mijnheer Andere

/ /

Maximum verzekerde waarde

• Vervoerde goederen

• Container/oplegger toebehorend aan derden

Zie omschrijving vervoermiddelen, samenstelling wagenpark

euro

Aantal:

• Koel & diepvries/tank container/oplegger toebehorend aan derden

Zie omschrijving vervoermiddelen, samenstelling wagenpark

Aantal:

euro

Geldigheidsgebied België Benelux

Benelux, Frankrijk, Duitsland

Benelux, Frankrijk, Duitsland, Oostenrijk, Ierland, UK, Denemarken, Zweden, Finland, Italië, Xxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxx, xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Roe- menië, Kroatië, Cyprus, Malta (E.U. 2015) + Zwitserland en Noorwegen

Andere landen:

Vervoermiddelen

Welke vervoersvoorwaarden worden er gehanteerd?

CMR

Andere voorwaarden:

Betalingswijze

Jaarlijks Zesmaandelijks Driemaandelijks

Financiële informatie

Jaarlijkse brutovrachtomzet (excl. BTW)

Vorig boekjaar

Huidig boekjaar (periode)

• Allerlei stukgoederen:

• Koel en diepvries:

• Tank- en bulkvervoer:

Jaarlijkse brutovrachtomzet m.b.t. transporten uitgevoerd door onderaannemers in opdracht van de verzekeringnemer:

(Commissionair vervoerder (uitbesteed vervoer))

Vorig boekjaar

Huidig boekjaar (periode)

Omschrijving vervoermiddelen, samenstelling wagenpark (koel en diepvries, tank of ander type)

Trekkers/vrachtwagens/lichte vrachtwagens/opleggers/aanhangwagens

Type vervoermiddel

Nummerplaat

Nettolaadvermogen

Verzekerde waarde (lading)

Eventueel afzonderlijke lijst toevoegen

Waarborgen

• Basiswaarborgen

Waarborg 2.2.: Internationaal Vervoer Waarborg 2.3.: Vervoer binnen België Waarborg 2.4.: Beperkte dekking

Waarborg 2.5.: Container – Traileraansprakelijkheid (CTA) Waarborg 2.6.: Commissionair vervoerder (uitbesteed vervoer)

Waarborg 2.7.: Cabotage

(niet-grensoverschrijdend vervoer buiten België) In uitbreiding waarborg 2.2.

Welke landen?

Waarborg 2.8.: Voorafgaande of tussentijdse opslag (in uitbreiding van de waarborgen 2.2.,2.3.,2.6.,2.7.)

Naam en ligging van de magazijnen: Naam:

Straat:

Nr/Bus:

Postcode/Gemeente:

Naam:

Straat:

Nr/Bus:

Postcode/Gemeente:

Naam:

Straat:

Nr/Bus:

Postcode/Gemeente:

Naam:

Straat:

Nr/Bus:

Postcode/Gemeente:

• Bijkomende waarborgen

Goederen vervoerd onder geleide temperatuur: Schade aan de goe- deren voortkomende uit de invloed van warmte, koude, tempera- tuurschommelingen of vochtigheid van de lucht, die het gevolg zijn van een fout bij de verrichtingen van het laden, stuwen, overladen, lossen of gebruik van de inrichtingen.

Vervoer van bulkgoederen door tankwagens en –containers Contaminatie van de vervoerde goederen te wijten aan:

• Een gebrek in de conditionering

• Aanwezigheid van achtergebleven vreemde bestanddelen

• Fout begaan tijdens de verrichtingen van laden en lossen Andere:

Antecedenten

Heeft u reeds eerder een verzekering Contractuele wegvervoerdersaanspra- kelijkheid tegenover de vervoerde goederen (CMR) onderschreven?

Ja Neen

• Zo ja, bij welke maatschappij (polisnummer) en voor welke waarborgen?

• Welk premiebedrag heeft u gedurende de laatste 4 jaar in totaal voor deze verzekering betaald?

euros

• Om welke reden werd deze verzekering beëindigd?

Voor welke bedragen heeft u in de laatste 4 jaren schade geleden?

• In

Bedrag euro

• In

Bedrag euro

• In

Bedrag euro

• In

Bedrag euro

Waarop lag het accent bij deze schade?

(breuk, verlies, een evenement aan het vervoermiddel e.d.)

Wat was het aantal schaden?

Opgemaakt te op / /

Handtekening van de verzekeringnemer

Handtekening van de makelaar

Bescherming van de persoonsgegevens

Allianz Benelux zamelt persoonsgegevens in om verzekeringsovereenkom- sten op te maken, te beheren en uit te voeren. Wij gebruiken deze gegevens in het raam van de commerciële relatie met onze klanten en partners, om de evolutie van de portefeuille op te volgen en misbruiken en verzekerings- fraude te voorkomen. De persoonsgegevens worden verwerkt in overeen- stemming met de wetgeving op de bescherming van persoonsgegevens

en de wetgeving die geldt voor verzekeringen. Zij worden gedeeld met de personeelsleden en de partners (herverzekeraars, experts, andere vennoot- schappen van de groep Allianz, ...) die de gegevens absoluut nodig hebben voor hun functie en hun taak, en ook met de nationale en internationale overheden. Bij een overdracht van gegevens en ongeacht de plaats waar zij zich bevinden, passen wij de verplichte beschermingsregels toe die de overheden hebben goedgekeurd. Uw gegevens worden bewaard zolang

zij noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, inclusief de wettelijke verjaringstermijnen. U hebt het recht kennis te nemen van uw persoonsgegevens en deze eventueel te laten verbeteren of vernie- tigen. Al uw vragen kan u doorsturen naar onze Data Privacy Officer, samen met een recto-versokopie van uw identiteitskaart, ofwel via een mail naar xxxxxxx@xxxxxxx.xx ofwel via een brief aan Allianz Benelux NV, Juridische Dienst en Compliance/Gegevensbescherming, Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00, 0000 Xxxxxxx. U kan ook terecht bij de Gegevensbeschermingsautoriteit, Xxxxxxxx- xxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, of xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Voor meer uitleg over ons gegevensbeschermingsbeleid kan u terecht op onze website xxxxx://xxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx.

Waarschuwing

Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op basis van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het Economisch samenwerkingverband Datassur, de Meeûs- square, 35 - 0000 Xxxxxxx, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars.