CONTRACTUELE WEGVERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEID TEGENOVER DE VERVOERDE GOEDEREN (CMR)
CONTRACTUELE WEGVERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEID TEGENOVER DE VERVOERDE GOEDEREN (CMR)
VERZEKERINGSVOORSTEL
Transportafdeling: xxxxxxxxx@xxxxxxx.xx
Tarificatie
Makelaar
Naam:
Voornaam:
Nr.:
Ref.:
Straat:
Nr/Bus: Postcode/Gemeente:
Tel.:
Fax:
Verzekeringnemer
Mevrouw Mejuffrouw Xxxx:
Voornaam:
Nr.:
Ref.:
Straat:
Nr/Bus:
Postcode/Gemeente: Tel.:
KBO nr.:
E-mail:
Aanvangsdatum Jaarlijkse vervaldag
Nieuwe zaak
Mijnheer Andere
/ /
/ /
Maximum verzekerde waarde
• Vervoerde goederen
• Container/oplegger toebehorend aan derden
Zie omschrijving vervoermiddelen, samenstelling wagenpark
euro
Aantal:
• Koel & diepvries/tank container/oplegger toebehorend aan derden
Zie omschrijving vervoermiddelen, samenstelling wagenpark
Aantal:
euro
Geldigheidsgebied België Benelux
Benelux, Frankrijk, Duitsland
Benelux, Frankrijk, Duitsland, Oostenrijk, Ierland, UK, Denemarken, Zweden, Finland, Italië, Xxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxx, xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Roe- menië, Kroatië, Cyprus, Malta (E.U. 2015) + Zwitserland en Noorwegen
Andere landen:
Vervoermiddelen
Welke vervoersvoorwaarden worden er gehanteerd?
CMR
Andere voorwaarden:
Betalingswijze
Jaarlijks Zesmaandelijks Driemaandelijks
Financiële informatie
Jaarlijkse brutovrachtomzet (excl. BTW) | Vorig boekjaar | Huidig boekjaar (periode) |
• Allerlei stukgoederen:
• Koel en diepvries:
• Tank- en bulkvervoer:
Jaarlijkse brutovrachtomzet m.b.t. transporten uitgevoerd door onderaannemers in opdracht van de verzekeringnemer: (Commissionair vervoerder (uitbesteed vervoer)) | Vorig boekjaar | Huidig boekjaar (periode) |
Omschrijving vervoermiddelen, samenstelling wagenpark (koel en diepvries, tank of ander type)
Trekkers/vrachtwagens/lichte vrachtwagens/opleggers/aanhangwagens
Type vervoermiddel | Nummerplaat | Nettolaadvermogen | Verzekerde waarde (lading) |
Eventueel afzonderlijke lijst toevoegen
Waarborgen
• Basiswaarborgen
Waarborg 2.2.: Internationaal Vervoer Waarborg 2.3.: Vervoer binnen België Waarborg 2.4.: Beperkte dekking
Waarborg 2.5.: Container – Traileraansprakelijkheid (CTA) Waarborg 2.6.: Commissionair vervoerder (uitbesteed vervoer)
Waarborg 2.7.: Cabotage
(niet-grensoverschrijdend vervoer buiten België) In uitbreiding waarborg 2.2.
Welke landen?
Waarborg 2.8.: Voorafgaande of tussentijdse opslag (in uitbreiding van de waarborgen 2.2.,2.3.,2.6.,2.7.)
Naam en ligging van de magazijnen: Naam:
Straat:
Nr/Bus:
Postcode/Gemeente:
Naam:
Straat:
Nr/Bus:
Postcode/Gemeente:
Naam:
Straat:
Nr/Bus:
Postcode/Gemeente:
Naam:
Straat:
Nr/Bus:
Postcode/Gemeente:
• Bijkomende waarborgen
Goederen vervoerd onder geleide temperatuur: Schade aan de goe- deren voortkomende uit de invloed van warmte, koude, tempera- tuurschommelingen of vochtigheid van de lucht, die het gevolg zijn van een fout bij de verrichtingen van het laden, stuwen, overladen, lossen of gebruik van de inrichtingen.
Vervoer van bulkgoederen door tankwagens en –containers Contaminatie van de vervoerde goederen te wijten aan:
• Een gebrek in de conditionering
• Aanwezigheid van achtergebleven vreemde bestanddelen
• Fout begaan tijdens de verrichtingen van laden en lossen Andere:
Antecedenten
Heeft u reeds eerder een verzekering Contractuele wegvervoerdersaanspra- kelijkheid tegenover de vervoerde goederen (CMR) onderschreven?
Ja Neen
• Zo ja, bij welke maatschappij (polisnummer) en voor welke waarborgen?
• Welk premiebedrag heeft u gedurende de laatste 4 jaar in totaal voor deze verzekering betaald?
euros
• Om welke reden werd deze verzekering beëindigd?
Voor welke bedragen heeft u in de laatste 4 jaren schade geleden?
• In
Bedrag euro
• In
Bedrag euro
• In
Bedrag euro
• In
Bedrag euro
Waarop lag het accent bij deze schade?
(breuk, verlies, een evenement aan het vervoermiddel e.d.)
Wat was het aantal schaden?
Opgemaakt te op / /
Handtekening van de verzekeringnemer
Handtekening van de makelaar
Bescherming van de persoonsgegevens
Allianz Benelux zamelt persoonsgegevens in om verzekeringsovereenkom- sten op te maken, te beheren en uit te voeren. Wij gebruiken deze gegevens in het raam van de commerciële relatie met onze klanten en partners, om de evolutie van de portefeuille op te volgen en misbruiken en verzekerings- fraude te voorkomen. De persoonsgegevens worden verwerkt in overeen- stemming met de wetgeving op de bescherming van persoonsgegevens
en de wetgeving die geldt voor verzekeringen. Zij worden gedeeld met de personeelsleden en de partners (herverzekeraars, experts, andere vennoot- schappen van de groep Allianz, ...) die de gegevens absoluut nodig hebben voor hun functie en hun taak, en ook met de nationale en internationale overheden. Bij een overdracht van gegevens en ongeacht de plaats waar zij zich bevinden, passen wij de verplichte beschermingsregels toe die de overheden hebben goedgekeurd. Uw gegevens worden bewaard zolang
zij noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, inclusief de wettelijke verjaringstermijnen. U hebt het recht kennis te nemen van uw persoonsgegevens en deze eventueel te laten verbeteren of vernie- tigen. Al uw vragen kan u doorsturen naar onze Data Privacy Officer, samen met een recto-versokopie van uw identiteitskaart, ofwel via een mail naar xxxxxxx@xxxxxxx.xx ofwel via een brief aan Allianz Benelux NV, Juridische Dienst en Compliance/Gegevensbescherming, Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00, 0000 Xxxxxxx. U kan ook terecht bij de Gegevensbeschermingsautoriteit, Xxxxxxxx- xxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, of xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Voor meer uitleg over ons gegevensbeschermingsbeleid kan u terecht op onze website xxxxx://xxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx.
Waarschuwing
Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op basis van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het Economisch samenwerkingverband Datassur, de Meeûs- square, 35 - 0000 Xxxxxxx, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars.
Behandeling van klachten
Het Belgisch recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst. Elke klacht aangaande de uitvoering van het contract kan worden gericht aan:
• De Ombudsman van de Verzekeringen, de Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, fax: 02/000.00.00, xxxx@xxxxxxxxx.xx of
• De Ombudsdienst van de maatschappij Allianz Benelux n.v, Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00, 0000 Xxxxxxx, fax: 02/000.00.00, xxxxxxxx@xxxxxxx.xx. Onver- minderd de mogelijkheid voor de verzekeringnemer om een rechtsvorde- ring in te stellen.
Allianz Benelux NV – Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00 – 0000 Xxxxxxx – Tel.: x00 0 000.00.00 – xxx.xxxxxxx.xx – BE 0403.258.197 – RPR Brussel – IBAN: XX00 0000 0000 0000 – BIC: XXXXXXXX – Verzekeringsonderneming toegelaten door de NBB (Nationale Bank van België) en geïdentificeerd onder nummer 0403.258.197 om alle takken "Leven" en "niet-Leven" te beoefenen – NBB: xx Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, xxx.xxx.xx – AD1047 – 210119