VERZEKERINGSVOORSTEL
VERZEKERINGSVOORSTEL
OFFERTE-AANVRAAG
Deze vragenlijst is bedoeld om informatie te verzamelen in verband met uw aanvra- gen en het te verzekeren risico, teneinde uw eisen en behoeften te kunnen bepalen en u een aangepast verzekeringscontract te kunnen aanbieden.
Het is dan ook belangrijk dat u alle vragen volledig, juist, nauwkeurig en naar waarheid beantwoordt. In dit verband vestigen wij uw aandacht in het bijzonder op het risico van onder- of oververzekering, dubbele verze- kering of ontoereikende dekking.
FORMULIER
Om in aanmerking te worden genomen, moet dit formulier volledig ingevuld zijn en vergezeld zijn van alle gevraagde documenten.
Stuur het ingevulde document per e-mail naar info@eurocaution-
xxxxxxx.xxx of naar uw contactper- soon.
1.
Uw gegevens
1.1 Gegevens van de aanvrager
Naam van de onderneming
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxx
Xxxxxx
Xxxxxxxx
Xxxxxxxx
Website
1.2 Gegevens van de relatieverantwoordelijke(n)
Naam
Voornaam
Functie
Telefoon
Gsm
Naam
Voornaam
Functie
Telefoon
Gsm
Idem aanvrager
Voor welke vennootschap(pen) van de groep vraagt u onze distributie- en adviesdiensten?
Naam van de onderneming
Ondernemingsnummer
Straat
Nummer
Postcode
Gemeente
EN / OF
Naam van de onderneming
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxx
Xxxxxx
Xxxxxxxx
Xxxxxxxx
1.4 In welke sectoren bent u actief ?
Ontwikkeling van residentiële bouwprojecten
Ontwikkeling van niet-residentiële bouwprojecten
Bouw van residentiële en niet-residen- tiële gebouwen
Bouw van wegen en spoorwegen
Bouw van civieltechnische werken ten behoeve van nutsbedrijven
Bouw van andere civieltech- nische werken
Slopen en bouwrijp maken van terreinen
Elektrische installatie, loodgieterswerk en overige bouwinstallatie
Afwerking van gebouwen Sanering en ander afvalbeheer Handel in onroerend goed
Activiteiten van holdings inclusief participa- tiemaatschappijen
Activiteiten van beleggingstrusts en -fondsen en vergelijkbare financiële instellingen
Verzekeringen
Andere: Gelieve uw NACE-code te vermelden
1.5 Hoeveel residentiële projecten ontwikkelt/bouwt u per jaar?
Aantal projecten
Aantal residenties
Aantal appartementen
Aantal individuele woningen
1.6 Hoeveel bedraagt uw netto-omzet?
Huidig jaar N
N - 1
N - 2
1.7 Lijst van te overhandigen documenten
Gelieve ons voor elke in dit document geïdentificeerde onderneming, het volgende te bezorgen:
KYC-formulier: Know your customer:
Informatie over verwachte omzet:
Financiële gegevens:
Balans: X-0, X-0
Geconsolideerde balans van de groep als er één is Actuele winst- en verliesrekeningen
Een lijst van alle schuldeisers met op zijn minst naam van de schuldeiser, uitstaand bedrag en vervaldatums Een lijst van alle borgstellingen, uitstaande bankkredieten en financiële waarborgen met hun vervaldag
Orderboek (bevestigde orders) Budgetraming voor de komende 3-4 jaar
Een compleet organigram van de onderneming (tot de uiteindelijke begunstigden)
Een presentatie van de onderneming met op zijn minst de gerealiseerde en te realiseren projecten Verklaringen van de economische begunstigden
Kopie van de identiteitskaart van de economische begunstigden Kopie van de identiteitskaart van de bestuurders van de onderneming
1.8 Uw makelaar
Naam
Als u een beroep doet op een verzekeringsmakelaar, ziet u uitdrukkelijk af van het advies dat gewoonlijk verstrekt moet worden door EuroCaution Benelux NV voor deze aanvraag van verzekeringsdekking. U bevestigt dat wij geen marktanalyse moeten maken voor het risico dat u via ons wilt laten verzekeren. U acht dat het verzekerings- product dat u hebt gekozen optimaal beantwoordt aan uw eisen en behoeften. U bevestigt dat u door uw verze- keringsmakelaar werd geïnformeerd over de draagwijdte en de grenzen van dit verzekeringsproduct.
2.
Uw specifieke verzekeringsaanvraag
Wij vestigen uw aandacht op het feit dat wij enkel verzekeringsproducten van de takken 14, 15, 16 en 17 distribueren, beperkt tot de hieronder genoemde producten.
Door EUROCAUTION ontwikkelde producten
• Wet Breyne-garantie (België)
een offerte voor een waarborglijn een offerte voor één enkel project
• Infrastructuurgarantie
Enkel in combinatie met een Wet Breyne-garantie
een offerte voor een infrastructuurgarantie
Xxxxxx van de gevraagde waarborg
Gemeente die begunstigde is van de waarborg
Looptijd van de waarborg
Stuur ons een kopie van het contract of de overeenkomst die u met de gemeente hebt ondertekend
Andere producten verhandeld door Eurocaution
• Financiële garanties en borgtochten
een offerte voor een waarborglijn
• Dekking politiek risico
Er zal u een specifiek formulier worden toegestuurd
2.1 Welke verzekeringsdekking zoekt u?
page 5
3.
Xxxxxxxxxx analyse van het te dekken risico
3.1 Uw aanvraag voor een verzekering Wet Breyne-garantie
3.1.1 Verkoper van het constructie gedeelte
Naam van de verzekeringnemer
Ondernemingsnummer
3.1.2 Beschrijving van het bouwproject
3.1.2.1 Kadastrale gegevens en referenties
Naam van het project
Straat
Nummer
Postcode
Gemeente
Kadastrale referentie(s)
Beschrijving van het project (Gelieve het aantal kavels, huizen, appartementen, kan- toorruimtes, kelders, parkeerplaatsen, … te preciseren)
3.1.2.2 Terrein
Ja Nee
Is de verzekeringnemer of verzekerde eigenaar van het terrein?
Indien niet, noteer dan de volledige gegevens van de verkoper van het terrein
Naam van de onderneming
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxx
Xxxxxx
Xxxxxxxx
Xxxxxxxx
3.1.2.3 Geplande datums
Begindatum verkoop
Verwachte datum van voorlopige oplevering
Begindatum van de werken
Verwachte datum van definitieve oplevering
3.1.3 De notaris
Naam van de notaris
Naam en voornaam van de klerk
Telefoon
3.1.4 Verkoop van het bouwproject. Gelieve de bedragen exclusief belastingen te vermelden (aandeel constructie en terrein inbegrepen)
Kavels (Appartementen) | Aantal | Bedrag |
Reeds (voor)verkochte kavels | ||
Te verkopen kavels | ||
TOTAAL | 0 | 0,00 € |
3.1.5 Cijfers betreffende het bouwproject
Posten | Bedrag excl. btw | Bedrag incl. btw |
Bouwkosten sleutelklaar | ||
Weg- en inrichtingswerkzaamheden | ||
Honoraria technieken en architectkosten | ||
Honoraria beheer | ||
Honoraria verkoop | ||
Diversen (taksen, aansluitingen, publiciteit ...) | ||
Financiële kosten en verzekeringen | ||
Aankoopprijs grond | ||
Diverse kosten | ||
Totale kostprijs | 0,00 € | 0,00 € |
Verkoopprijs aandeel gebouw | |
Verkoopprijs aandeel terrein | |
Voorziene marge 0,00 € | 0,00 € |
3.1.6 Financiering van het bouwproject
Aard
Bedrag toe- gewezen aan het terrein
Bedrag toe- gewezen aan de constructie
Eigen inbreng Banklening
Voorschot klant (incl. voorverkoop) Overige (aandeelhouderslening ...)
TOTAAL
0,00 €
0,00 €
page 8
3.1.7 Gekozen algemene bouwonderneming
Ja Nee
Werkt u met een algemene bouwonderneming?
Zo ja
Naam van de onderneming
Ondernemingsnummer
Zo niet, gelieve ons de gegevens van de belangrijkste onderaannemers mee te delen voor zover reeds gekend
Ruwbouw
Naam van de onderneming
Ondernemingsnummer
Buitenschrijnwerk
Naam van de onderneming
Ondernemingsnummer
HVAC – Speciale technieken
Naam van de onderneming
Ondernemingsnummer
Elektriciteit
Naam van de onderneming
Ondernemingsnummer
3.1.8 Lijst van te verstrekken documenten aangaande het project
Financieel plan van het vastgoedproject Budgetraming project
Kopie van de bouwovereenkomst (of ontwerp)
Volledige lijsten van tussenkomende partijen op de bouwplaats (inclusief onderaannemers) Bouwvergunning of gelijkwaardig document
Aankoopakte van de grond of bewijs dat verzekerde de grond mag exploiteren Overzicht verkoopprijzen
Commerciële brochure van het project
Kopie van voorlopige koopovereenkomsten (of koopcompromis met bankakkoord)
Heeft u andere soorten Financiële garanties en Borgtochten nodig?
4.
Nee
Ja
Zo ja, gelieve de onderstaande velden in te vullen Zo nee, gelieve naar punt 5 te gaan
4.1 Type garantie?
Types waarborgen (Wat is het gewenste bedrag per soort garantie) :
Garantie van goede uitvoering: Uitvoeringsgarantie: Aanbetalingsgarantie:
Milieugaranties: Douanegarantie: Andere:
4.2 Financiële gegevens (ramingen)
Verwachte omzet voor het lopende jaar:
Verwacht nettoresultaat voor het lopende jaar:
Omzet volgende jaren:
Verwacht nettoresultaat volgend jaar:
4.3 Lijst van te verstrekken documenten aangaande het project
Alle contracten of contractontwerpen die nodig zijn voor de analyse van de aanvraag Garantiemodellen
5.
Adviesverlening
Wanneer wij een verzekeringscontract distribueren aan een klant die zijn gewone verblijfplaats of vestiging heeft in België, verstrekken wij geen advies.
De verzekeringnemer, de verzekerde en de aanvrager:
verbinden zich ertoe alle gevraagde documenten aan de verzekeraar te bezorgen
bevestigen dat de verklaringen waarop dit document gebaseerd is, overeenstemmen met de waarheid. In geval van onopzettelijke nalatigheid of onjuistheid kan de verzekeringspolis nietig verklaard worden
verbinden zich ertoe de verzekeraar op de hoogte te brengen van elke verandering in het te verzekeren risico alvorens het wordt aangegaan;
hebben kennis genomen van de precontractuele informatie met betrekking tot de verzekeringspolis vol- tooiingswaarborg versie 3 BE van 07/02/2019 (België) alsook van het beleid inzake beheer van belangencon- flicten van de verzekeraar en aanvaarden de voorwaarden ervan
erkennen kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden van het product Verzekering vol- tooiingswaarborg versie 3 BE van 07/02/2019
erkennen dat deze polis beantwoordt aan hun vereisten en behoeften
erkennen een kopie van dit document te hebben ontvangen en de algemene makelaardijvoorwaarden en de Privacyverklaring die geraadpleegd kunnen worden op de website xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxx.xx te hebben gelezen en begrepen en te aanvaarden
aanvaarden de algemene makelaardijvoorwaarden (inclusief de aansprakelijkheidsregeling in artikel 7)
stellen ons uitdrukkelijk vrij van onze verplichtingen inzake beroepsgeheim onder de voorwaarden bepaald in artikel 5.3 van de algemene makelaardijvoorwaarden.
Opgemaakt te
Op
Handtekening
Naam & voornaam
Om geldig te zijn moet dit formulier volledig xxxx- xxxx en ondertekend worden en vergezeld zijn van alle gevraagde documenten. Het ondertekende formulier samen met de bijlagen moet worden opgestuurd naar info@eurocaution-
xxxxxxx.xxx of naar uw contactpersoon.
Wie zijn wij?
Wij, EuroCaution Benelux SA (hierna “EuroCaution”) zijn een verze- kerings- en herverzekeringsmakelaar met maatschappelijke zetel in het Groothertogdom Luxemburg, rue de Mérovingiens, 7 te X-0000 Xxxxxxxxx.
Wij zijn ingeschreven in het Handels- en vennootschapsregister van Luxemburg onder het nummer B169101 en erkend bij het Luxemburgse Commissariat aux Assurances onder het nummer 2012CM012. Onze registratie kan te allen tijde gecontroleerd worden op de website van het Commissariat aux Assurances: xxx.xxx.xx
Wij oefenen onze activiteiten uit onder toezicht van het Commissa- riat aux Assurances, de Luxemburgse toezichthouder voor de verze- keringssector, gevestigd in het Groothertogdom Luxemburg, Boule- vard Xxxxxx XX, 0, X-0000 Xxxxxxxxxx.
Daarnaast zijn wij naar behoren gemachtigd om onze activiteit via vrije dienstverrichting uit te oefenen in België en wij zijn hiervoor ingeschreven bij de FSMA, Belgische Autoriteit voor Financiële Diensten en Markten, Congresstraat 12-14 te 0000 Xxxxxxx (www. xxxx.xx).
Hoe kunt u contact met ons opnemen en hoe communiceren wij?
U kunt gebruik maken van volgende communicatiemiddelen:
En u kunt zich tot ons richten in de volgende talen: Engels, Nederlands en Frans.
Luxembourg : x000 00 00 00 00 – 99
Belgique : x00 0 000 00 00
0, xxx xxx Xxxxxxxxxxxx, X-0000 Xxxxxxxxx, Xxxxx-Xxxxx xx Xxxxxxxxxx
Nos bureaux sont ouverts du lundi au vendredi de 9h à 12h et de 14h à 17h
Van zodra u ons uw e-mailadres heeft verstrekt in punt I hierboven, zullen wij hoofdzakelijk via dit middel met u communiceren en u de nodige documenten en informatie bezorgen via een duurzame drager. Merk op dat u ons ook altijd, kosteloos, kunt vragen om u de documenten op papier te bezorgen.
Gelieve mij alle precontractuele of contractuele informatie op papier eerder dan op elektronische drager te sturen.
Welke diensten bieden wij u en onder welke voorwaarden?
Wij bieden verzekeringsdistributiediensten aan professionele klanten, met uitsluiting van consumenten. Onze diensten omvatten het verstrekken van verzekeringsadvies, het voorstellen van verzeke- ringscontracten of het verrichten van andere voorbereidende werk- zaamheden met het oog op het sluiten van dergelijke contracten, het sluiten van contracten of het bijdragen tot het beheer en de uitvoering ervan, met name bij een schadegeval. Wij bieden onze diensten voor risico’s gelegen in het Groothertogdom Luxemburg maar ook, in vrije dienstverrichting, in de volgende landen: België, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Nederland, Oostenrijk, Polen, Zweden.
Onze distributie- en adviesdiensten zijn volledig onafhankelijk. Ge- zien ons statuut van makelaar, werken wij onafhankelijk van iedere verzekeringsonderneming en handelen ter behartiging van uw be- langen, door u te adviseren over oplossingen die zijn afgestemd op uw behoeften en u te vertegenwoordigen ten aanzien van de verze- keringsmaatschappijen.
Overeenkomstig de Luxemburgse wet van 7 december 2015 betref- fende de verzekeringssector, verstrekken wij bij de distributie van verzekeringscontracten aan klanten die hun gewone verblijfplaats of vestiging hebben in het Groothertogdom Luxemburg, altijd advies, tenzij u daar uitdrukkelijk van afziet. Dit advies is gebaseerd op een onpartijdige en persoonlijke analyse, d.w.z. op de analyse van een toereikend aantal op de markt verkrijgbare verzekeringsproducten, zodat wij u een persoonlijke aanbeveling kunnen doen over het verzekeringscontract dat aan uw behoeften voldoet.
Wanneer wij echter een verzekeringscontract distribueren aan een klant die zijn gewone verblijfplaats of vestiging heeft in België, verstrekken wij geen advies, overeenkomstig de Belgische wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen.
Onze diensten worden geleverd in overeenstemming met de alge- mene makelaardijvoorwaarden die in bijlage bij dit document zijn gevoegd, die u aanvaardt door dit document te ondertekenen.
U vindt alle informatie op onze website www.eurocaution-benelux. eu
Mogelijke geschillen
naam en voornaam; volledig postadres; telefoon en/of e-mailadres;
nummer van de betrokken verzekeringspolis (of op zijn minst type verzekering en/of verzekeringsmaatschappij).
Onverminderd uw recht om in rechte op te treden, kunt u bij proble- men, vragen, klachten of mogelijke geschillen rechtstreeks en met prioriteit contact met ons opnemen via een van de bovengenoemde communicatiekanalen. Om klachten zo snel mogelijk te kunnen afhandelen, verzoeken wij u op zijn minst volgende gegevens te ver- melden:
telefonisch: (+352) 22 69 11 – 1 of per fax: (+352) 22 69 10
per post: Xxxxxxxxx Xxxxxx XX, 0, X-0000 XXXXXXXXXX, Xxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx
Indien wij, ondanks onze inspanningen, geen oplossing vinden of, in het algemeen, als u een klacht wil indienen over de geleverde dienst- prestaties, kunt u zich wenden tot het Commissariat aux Assurances, het bevoegde orgaan voor kennisname en behandeling van klachten van consumenten overeenkomstig artikel 2, (1), g), van de Luxem- burgse wet van 7 december 2015 betreffende de verzekeringssector:
telefonisch: x00 (0)0 000 00 00 of per fax: x00 (0)0 000 00 00 per post: Xx Xxxxxxxxxxx, 00 xx 0000 Xxxxxxx
Xx Xxxxxx kunt u zich ook richten tot de Ombudsman van de verze-
keringen:
Hierbij bevestigen wij:
dat wij geen rechtstreekse of onrechtstreekse deelneming van 10 % of meer van de stemrechten of van het kapitaal van een be- paalde verzekeringsonderneming bezitten;
dat geen enkele verzekeringsonderneming of moedermaatschappij van een verzekeringsonderneming een rechtstreekse of onre- chtstreekse deelneming van 10 % of meer van onze stemrechten of kapitaal bezit;
dat er dienstcontracten bestaan die verder gaan dan de verzekeringsdistributieactiviteit die we hebben afgesloten met de volgende verzekeringsondernemingen: Zurich, TMHCC, Builders Direct SA, Builders RE, Atradius.
Hoe worden wij vergoed voor de diensten die wij bieden?
Voor de verzekeringsdistributiediensten die wij leveren in het kader van een verzekeringscontract worden wij uitsluitend vergoed:
Meer informatie over ons vergoedingssysteem is verkrijgbaar op eenvoudig verzoek.
in de vorm van commissies betaald door de verzekeringsmaatschappijen, die in de verzekeringspremie inbegrepen zijn;
op basis van een provisie, namelijk een vergoeding die rechtstreeks door u wordt betaald, berekend als een percentage van de aan de verzekeraar betaalde premie;
op basis van een combinatie van commissies en provisies.