Aanvraag | DAS RechtsPartner voor zorgverleners
Aanvraag | DAS RechtsPartner voor zorgverleners
In te vullen door uw verzekeringsadviseur.
Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS:
Premie-incasso door: P uw kantoor P DAS
Betreft
P aanvraag nieuwe verzekering
P wijziging bestaande verzekering, polisnummer:
P aanvraag offerte
Uitbreiding dekking
P Ik wil de mogelijkheid hebben om medische geschillen en geschillen uit samenwerkingsovereenkomsten te laten behandelen door een medisch gespecialiseerd advocatenkantoor naar keuze. Hiervoor betaal ik een toeslag van 25%
over mijn premie.
1 Uw gegevens
P Dhr. P Mevr. Voorletter(s): ◻ ◻ ◻ ◻
Naam: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ Praktijknaam: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ Postadres:
Postcode: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ Plaats:
Telefoon: Fax: E-mail:
Bankrekeningnummer: Ten name van:
KvK-nummer:
2 Beroepsactiviteiten
De SBI-code staat op uw uittreksel van de Kamer van Koophandel.
SBI-code voor de hoofdactiviteit van de praktijk: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻
Omschrijving van de hoofdactiviteit van de praktijk:
Omschrijving van de nevenactiviteit(en) van de praktijk:
3 Bedrijfsgegevens
Praktijkadres:
Postcode: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ Plaats:
Adres nevenvestiging:
Postcode: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ Plaats:
Rechtsvorm: P Eenmanszaak P Maatschap P VOF P BV P NV
X Xxxxxx, namelijk:
Zijn er gelieerde ondernemingen die u wilt meeverzekeren? P nee P ja*, namelijk:
Naam onderneming(en):
Adres:
Postcode: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ Plaats:
Activiteiten:
* Graag kopie uittreksel kamer van koophandel bijvoegen.
Heeft u een aansprakelijkheidsverzekering? P bedrijfsaansprakelijkheid P beroepsaansprakelijkheid P nvt Beschikt u over de noodzakelijke diploma’s? P nee P ja
Bent u lid van een brancheorganisatie? P nee P ja, naam brancheorganisatie
4 Gegevens samenwerkingsverband
Totaal aantal eigenaren/maten/vennoten:
Aantal medewerkers:
Aantal te verzekeren eigenaren/maten/vennoten:
Graag de namen van de eigenaren/maten/vennoten die zich willen verzekeren hieronder invullen:
Naam: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ m/v Naam: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ m/v Naam: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ m/v Naam: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ m/v
P Ik wil geschillen tussen de eigenaren/maten/vennoten onderling meeverzekeren (tarief op aanvraag).
5 Particuliere rechtsbijstand
Voor eigenaren, maten of vennoten kan de verzekering worden uitgebreid met DAS rechtsbijstand voor particulieren. Vermeld hieronder voor wie u een particuliere verzekering wilt afsluiten, eventueel aangevuld met het Pluspakket voor particulieren.
P Dhr. P Mevr. Voorletter(s): ◻ ◻ ◻ ◻
Naam: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻
Privéadres:
Postcode: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ Woonplaats:
Geboortedatum: Aanvullen met Pluspakket: P ja P nee
P Dhr. P Mevr. Voorletter(s): ◻ ◻ ◻ ◻
Naam: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻
Privéadres:
Postcode: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ Woonplaats:
Geboortedatum: Aanvullen met Pluspakket: P ja P nee
6 Algemene vragen
De praktijk en/of een van de te verzekeren personen:
a. hebben of verwachten een geschil, of hebben dat in de afgelopen vijf jaar gehad:
– met werknemers c.q. werkgevers? P ja P nee
– onderling binnen de praktijk of samenwerkingsverband? P ja P nee
– met de overheid? P ja P nee
– met leveranciers? P ja P nee
– met opdrachtgevers? P ja P nee
– met patiënten? P ja P nee
– met xxxxx? P ja P nee
b. verwachten een wijziging in het voor hun omgeving geldende bestemmingsplan? P ja P nee
c. zijn in de afgelopen vijf jaar strafrechtelijk veroordeeld? P ja P nee
d. maken regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat? P ja P nee
Zo ja, naam advocatenkantoor:
adres en plaats:
e. hebben in de afgelopen vijf jaar ondervonden dat een verzekering(aanvraag)
door een verzekeraar is geweigerd, opgezegd of geaccepteerd onder bijzondere voorwaarden? P ja P nee
Heeft u een of meer vragen met ‘ja’ beantwoord, dan kunt u dat hieronder toelichten.
Een uitgebreide toelichting versnelt de beoordeling van uw aanvraag. Gebruik zo nodig een apart vel.
7 Ingangsdatum
Als ingangsdatum houden wij aan de dag waarop wij deze aanvraag ontvangen of een datum in de toekomst als u dat wenst. De eerste dag van de maand geldt als premievervaldatum.
Wilt u een bestaande rechtsbijstandverzekering voortzetten bij DAS, geef dat dan hieronder aan.
Gewenste ingangsdatum:
P De verzekering is een voortzetting van de rechtsbijstandpolis bij:
P met polisnummer:
P In de afgelopen vijf jaar heb ik beroep gedaan op deze polis vanwege:
8 Contractduur
Standaard biedt DAS de verzekering aan met een contractduur voor onbepaalde tijd. U kunt de verzekering dagelijks op- zeggen, met een opzegtermijn van een maand. U kunt ook kiezen voor een contractduur van 3 jaar waarbij de verzekering niet dagelijks opzegbaar is. Na deze 3 jaar wordt de verzekering omgezet in een contract voor onbepaalde tijd - dagelijks opzegbaar met een opzegtermijn van een maand - tenzij u anders wenst.
Gewenste contractduur: P dagelijks opzegbaar contract P contract voor 3 jaar
9 Wijze van betaling
Betalingstermijn: P per jaar P per maand (5% toeslag)
Via: P automatische incasso* (verplicht bij maandbetaling)
P acceptgiro
*Hierbij machtig ik mijn verzekeringsadviseur / DAS tot wederopzegging het verschuldigde bedrag af te schrijven van mijn bankrekening.
10 Ondertekening
U bent verplicht alle vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Ook de vragen waarvan u veronderstelt dat het antwoord al bij ons bekend is. Houdt u er rekening mee, dat het niet alleen gaat om uw eigen situatie maar ook die van de overige te verzekeren (rechts)personen. De in deze aanvraag verstrekte gegevens vormen de basis voor de verzekering die u afsluit. DAS behoudt zich het recht voor af te wijken van de gebruikelijke tarieven en voorwaarden. Als u bij aanvraag onjuiste of onvolledige informatie verstrekt,
kan het recht op verzekerde juridische hulp komen te vervallen. Als u DAS met opzet misleidt en de verzekering op basis van de werke- lijke stand van zaken nooit zou zijn gesloten, hebben wij het recht de verzekering op te zeggen. Door ondertekening van dit aanvraag- formulier verklaart u kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de algemene voorwaarden en de bijzondere voorwaarden die bij de verzekering horen. Deze bekijkt u op xxx.xxx.xx of kunt u opvragen bij uw verzekeringsadviseur.
Plaats: Datum:
P Dhr. P Mevr. Voorletter(s): ◻ ◻ ◻ ◻
Naam: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻
Functie: Handtekening:
Hoe gaat DAS om met uw gegevens?
De (persoons)gegevens die u bij deze aanvraag verstrekt, worden door ons verwerkt voor het aangaan en uitvoeren van de verzekeringsovereenkomst, voor ons relatiebeheer, voor het voorkomen en bestrijden van verzekeringscriminaliteit en -fraude en voor marketingactiviteiten van DAS-ondernemingen. Voor het beheersen van risico’s, het voeren van een verantwoord acceptatiebeleid en om verzekeringscriminaliteit en -fraude tegen te gaan, kunnen wij de gegevens melden, raadplegen en controleren bij Stichting CIS in Zeist. Deze stichting beheert voor haar deelnemers een databank met diverse verzekeringsgegevens. Voor het privacyreglement van Stichting CIS kunt u terecht op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier worden ook de procedures voor inzage en correctie van uw, bij Stichting CIS, geregistreerde gegevens toegelicht. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars; xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Kijk voor het volledige privacy statement van DAS op xxx.xxx.xx.
Door het aangaan van deze overeenkomst geeft u toestemming voor het verwerken, melden en raadplegen van uw (persoons)gegevens voor de hierboven genoemde activiteiten. Als u geen commerciële informatie over de producten en diensten van DAS wilt ontvangen, dan kunt u dit bij ons melden via xxx.xxx.xx/xxxxxxxx.
Stuurt u het volledig ingevulde en ondertekende formulier eventueel met bijlagen naar:
12.11.200.199
DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij N.V.
Xxxxxxx 00000
0000 XX Xxxxxxxxx
T 020 6517517
F 020 6960423
KvK 33110754