AANVRAAGFORMULIER TABARONDE DETAILHANDELPAKKETPOLIS
AANVRAAGFORMULIER TABARONDE DETAILHANDELPAKKETPOLIS
deze aanvraag betreft : een nieuw af te sluiten verzekering
AANVRAGER/VERZEKERINGNEMER (dat is degene wiens risico wordt verzekerd)
uw bedrijfsnaam volgens inschrijving KvK : uw handelsna(a)m(en) :
winkeladres :
postcode + plaats :
winkelformule : Tabaronde Techador Vivant
lid brancheorganisatie NSO : ja nee
bestaande relatie van WUTHRICH? :
ja, relatienummer:
ga hierna door naar ALGEMENE GEGEVENS
rechtsvorm :
b.v.
v.o.f.
eenmanszaak
KvK-nummer :
SBI-code hoofdactiviteit :
SBI-code(s) nevenactiviteiten : eigena(a)r(en) / vennoten :
eventueel afwijkend postadres :
postcode + plaats :
telefoonnummer overdag :
e-mailadres :
website : www.
(post)bankrekening :
ALGEMENE GEGEVENS
gewenste contractsduur : 3 jaar (standaard) met automatische verlenging voor gelijke termijnen
de vervaldatum van de verzekering is standaard 1 januari
premiebetaling per : maand*
* automatische incasso verplicht
uw handtekening heeft tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de verschuldigde maandpremie(s)
BEDRIJFSGEGEVENS VERZEKERINGNEMER
AANSPRAKELIJKHEID
omschrijving van uw hoofdactiviteit : uitoefening van de winkelformule
anders, te weten:
eventuele nevenactiviteiten :
INVENTARIS / GOEDEREN
N.B. verkoop en opslag van consumentenvuurwerk is niet (standaard) meeverzekerd
bouwaard winkel : muren:
beton/steen
anders:
dak:
pannen/mastiek
anders:
ligging winkel :
winkelstraat in woonwijk
in een open winkelcentrum
in een ’s avonds/’s nachts afgesloten winkelcentrum
anders:
beveiliging winkel : rolluiken aan de buitengevel: ja, voor alle gevelopeningen
ja, maar niet voor alle gevelopeningen nee
inbraakalarminstallatie: ja, en voldoet aan onderstaande eisen*
ja, maar voldoet niet aan onderstaande eisen* nee
- ruimtelijk werkende anti-masking detectoren
- directe doormelding naar een particuliere alarmcentrale (PAC)
- alarmopvolging door sleutelhouder dan wel bewakingsdienst
- onderhoudscontract
* altijd een kopie van het Borg opleveringsbewijs/certificaat meesturen
bevindt zich in de gevel een geldautomaat (ATM)? :
nee
ja, van
DEKKING
gewenste ingangsdatum : - -
gewenst pakket : standaard: budget:
aansprakelijkheid: € 2.500.000 per aanspraak € 2.500.000 per aanspraak
goederen/voorraad: € 100.000 per gebeurtenis € 60.000 per gebeurtenis
inventaris: € 100.000 per gebeurtenis € 40.000 per gebeurtenis
bedrijfsschade: € 200.000 per gebeurtenis € 150.000 per gebeurtenis
huurdersbelang: € 50.000 per gebeurtenis € 50.000 per gebeurtenis
glas: kostende prijs kostende prijs
kasgeld: € 10.000 per gebeurtenis € 10.000 per gebeurtenis
TOEPASSELIJKE VOORWAARDEN + CLAUSULES
u heeft als aanvrager van de verzekering op de website xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx kennis genomen van de polisvoorwaarden WDTH11 (A/B/C/D) en clausules die op de verzekering van toepassing zijn:
en heeft de voorwaarden/clausules zelf gedownload en heeft de voorwaarden/clausules zelf afgedrukt
en wenst de voorwaarden/clausules alsnog bij de polis te ontvangen (eenmalig € 5 extra kosten)
BELANGRIJKE INFORMATIE
de premie en voorwaarden van de pakketpolis zijn er op gebaseerd dat:
u als verzekeringnemer – al dan niet met personeel – uitsluitend werkzaam bent als detaillist van de op blad 1 aangekruiste winkelformule
de werkzaamheden alleen op respectievelijk vanuit het op blad 1 vermelde winkeladres worden uitgevoerd
het op blad 1 vermelde winkeladres aan de buitengevel(s) is voorzien van een of meer rolluiken, alsmede van een inbraakalarminstallatie met (1) ruimtelijk werkende anti-masking detectoren, (2) directe doormelding naar een particuliere alarmcentrale (PAC) en aansluitende alarmopvolging door de sleutelhouder dan wel een particuliere bewakingsdienst en (3) een onderhoudscontract
zich in of aan de buitengevel van de winkel geen geldautomaat (ATM) bevindt de pakketpolis biedt derhalve onder meer geen dekking voor:
aansprakelijkheid in verband met of voortvloeiende uit werkzaamheden in respectievelijk vanuit enig (ander) filiaal, gevestigd op een ander adres dan het op blad 1 vermelde winkeladres
schade aan en/of verlies van verzekerde zaken zich bevindende in/aan enig (ander) filiaal, gevestigd op een ander adres dan het op blad 1 vermelde winkeladres
kasgeld dat wordt getransporteerd naar en/of vanuit enig (ander) filiaal, gevestigd op een ander adres dan het op blad 1 vermelde winkeladres
schade aan en/of verlies van verzekerde zaken mogelijk geworden doordat na het beëindigen van de (dagelijkse) werkzaamheden het (de) rolluik(en) niet op de geëigende wijze (is) zijn gesloten en/of niet is gecontroleerd of het inbraakalarmsysteem werkvaardig is en op de juiste wijze is ingeschakeld
schade aan en/of verlies van verzekerde zaken veroorzaakt door en/of verband houdende met een ramkraak of plofkraak dan wel een poging daartoe gericht op een zich in of aan de buitengevel van de winkel bevindende geldautomaat (ATM)
ALGEMENE SLOTVRAGEN (zie ook het onderwerp wettelijke mededelingsplicht en de slotverklaring hieronder)
MORALITEIT
Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Wilt u daarom de navolgende vragen beantwoorden:
1. Is aan u of een of meer van de te verzekeren personen in de afgelopen 5 jaar:
een (zorg)verzekering geweigerd? een (zorg)verzekering opgezegd?
een (zorg)verzekering onder beperkende of bijzondere voorwaarden voorgesteld? een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen?
xxxxxx teruggevorderd in verband met onware opgave?
ja / nee / zie toelichting
ja / nee / zie toelichting ja / nee / zie toelichting ja / nee / zie toelichting ja / nee / zie toelichting
ruimte voor toelichting:
2. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in
aanraking geweest met justitie in verband met strafbare feiten?
Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf.
ja / nee
Indien deze vraag met ‘ja’ wordt beantwoord, is meer gerichte informatie nodig en zullen wij gedetailleerde, relevante vervolgvragen
moeten stellen.
BELANGRIJKE ALGEMENE INFORMATIE + SLOTVERKLARING
WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT
U bent verplicht de vorenstaande vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd.
Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij de verzekering. Als de verzekering mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon wordt aangevraagd, geldt de vraag naar het strafrechtelijk verleden ook voor:
- de leden van de maatschap
- de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF)
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon
- de aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer en – indien deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – zijn (hun) statutair directeur(en)/bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer.
Vragen waarvan u het antwoord al bij ons bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6 BW wordt een niet beantwoorde of opengelaten vraag geacht ontkennend te zijn beantwoord. Feiten of omstandigheden die bekend worden nádat u dit formulier heeft ingezonden, maar vóórdat u de bevestiging heeft ontvangen dat het ter verzekering aangeboden risico definitief is geaccepteerd, moet u alsnog mededelen.
Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt dan wel dat de verzekering wordt opgezegd.
PERSOONSGEGEVENS
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens gebruiken wij voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, voor statistische analyses, om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen en in het kader van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten.
Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL DEN HAAG, telefoon 070-333 85 00).
In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen en vastleggen in het Centraal Informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS), Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX XXX XXXX. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigd agenten risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het privacyreglement van Stichting CIS.
NEDERLANDS RECHT
Op de verzekering is het Nederlands recht van toepassing. Correspondentie over de verzekering geschiedt in de Nederlandse taal.
VERZEKERAAR
De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van een (pool van) in Nederland gevestigde verzekeraar(s). Deze verzekeraar(s) staat (staan) als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft (hebben) een vergunning van De Nederlandsche Bank NV (DNB) om het (schade)verzekeringsbedrijf uit te oefenen.
KLACHTEN
Klachten over de uitvoering van de verzekering moeten eerst aan de directie van WUTHRICH of de (bovenstaande) verzekeraar worden voorgelegd. Vindt u de afhandeling van uw klacht niet bevredigend, dan kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter te Utrecht.
Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart u als aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. U verklaart voorts deze verzekering te willen aangaan, de verschuldigde premie en kosten d.m.v. automatische incasso te zullen voldoen en kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de toepasselijke voorwaarden/clausules.
PLAATS | DATUM | HANDTEKENING + NAAM ONDERTEKENAAR |