INFORMACJE DOTYCZĄCE ZABEZPIECZENIA NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY Zamawiający nie będzie żądał wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy.
Wypłata świadczenia Osoba zgłaszająca roszczenie o wypłatę świadczenia zobowiązana jest złożyć w Towarzystwie dokumenty wskazane w § 21 ust. 1 OWU oraz kopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP/policji lub prokuratury) potwierdzającego zajście Wypadku komunikacyjnego, jeżeli taki protokół był sporządzony.
WYPŁATA ŚWIADCZEŃ 1. Zasady i przesłanki wypłaty Świadczeń uregulowane są w § 18 OWU, z zastrzeżeniem postanowień niniejszego paragrafu.
2. Z zastrzeżeniem postanowień ust. 3 poniżej, w przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 4 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości ustalonej zgodnie z poniższymi zasadami:
a) w przypadku Poważnej choroby Małżonka zdefiniowanej w § 3 ust. 1–45 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie w wysokości 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM, okre- ślonej w Specyfikacji polisy, aktualnej odpowiednio na dzień diagnozy choroby lub na dzień przeprowadzenia zabiegu operacyjnego;
b) w przypadku Poważnej choroby Małżonka zdefiniowanej w § 3 ust. 46–49 Unum wypłaci Ubezpieczonemu Świadcze- nie w wysokości 25% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM, okre- ślonej w Specyfikacji polisy, aktualnej odpowiednio na dzień diagnozy choroby lub na dzień przeprowadzenia zabiegu operacyjnego.
3. Łączna kwota Świadczeń wypłaconych Ubezpieczonemu z tytułu Poważnych chorób Małżonka należących do tej samej grupy, wskazanej w pkt a) –d) poniżej, nie może być wyższa niż 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM:
a) Udar mózgu oraz Udar mózgu bez utrwalonych następstw neurologicznych;
b) Stwardnienie rozsiane oraz Wczesne stadium stwardnienia rozsianego;
c) Operacja zastawek serca oraz Małoinwazyjna operacja zastawek serca;
d) Operacja na naczyniach wieńcowych oraz Operacja na naczyniach wieńcowych bez otwarcia klatki piersiowej.
4. Wypłata Świadczenia zgodnie z ust. 2 i ust. 3 powyżej nie powo- duje wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej Ubez- pieczonemu z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM, pod warunkiem że Ubezpieczony nadal jest objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy podstawowej, z zastrzeżeniem ust. 5 i ust. 6 poniżej.
5. Po zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego i wypłacie Ubezpie- czonemu Świadczenia z zakresu ochrony ubezpieczeniowej udzielanej z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM zostaną wyłączone:
a) Poważna choroba, z tytułu której Ubezpieczony otrzymał Świadczenie równe 100% Sumy ubezpieczenia właściwej dla Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun- ków PCHM, oraz te Poważne choroby, które z tą Poważną chorobą pozostają w związku przyczynowo-skutkowym, z zastrzeżeniem pkt c) poniżej,
b) Poważne choroby należące do tej samej grupy Zdarzeń ubez- pieczeniowych, wskazanej w ust. 3 pkt a) – d) powyżej, jeżeli kwota wypłaconych Ubezpieczonemu Świadczeń z tytułu Poważnych chorób należących do tej grupy osiągnie 100% Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM,
c) wyłącznie ten Nowotwór złośliwy (jednostka chorobowa), z tytułu którego Ubezpieczony otrzymał Świadczenie oraz te Nowotwory złośliwe (jednostki chorobowe), które pozo- stają z tym Nowotworem złośliwym (jednostką chorobową) w związku przyczynowo-skutkowym (w przypadku Zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci Nowotworu złośliwego).
6. W przypadku, gdy Zdarzenie ubezpieczeniowe, które spełnia definicję więcej niż jednej Poważnej choroby Małżonka wska- zanej w § 3, zaszło w wyniku tego samego Nieszczęśliwego wypadku lub tej samej choroby, Unum wypłaci Ubezpieczone- mu Świadczenie wyłącznie z tytułu jednej Poważnej choroby Małżonka, z tym zastrzeżeniem że w przypadku, gdy z tytułu poszczególnych Poważnych chorób Małżonka należne byłyby Świadczenia o różnej wysokości, Unum wypłaci Ubezpieczone- mu Świadczenie z tytułu tej Poważnej choroby Małżonka, dla której należne jest Świadczenie najwyższe.
7. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Unum kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum zgodnie z Warunkami PCHM.
8. Unum ustala prawo do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM w oparciu o:
a) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę Świadczenia;
b) kopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego i Małżonka;
c) dokumentację medyczną Małżonka (np. historię choroby, opisy wyników badań);
d) aktualny odpis skrócony aktu małżeństwa;
e) dokumenty dotyczące okoliczności wypadku wydane przez organ prowadzący postępowanie (np. policję, prokuraturę), jeśli są one w posiadaniu wnioskującego;
f) pisemne oświadczenie Małżonka o zgodzie na przetwarza- nie jego danych osobowych oraz pisemną zgodę na uzyska- nie przez Unum, na wniosek lekarza upoważnionego przez Unum, informacji od podmiotów wykonujących działalność leczniczą, które udzielały świadczeń zdrowotnych na rzecz Małżonka – w tym kopii dokumentacji medycznej dotyczącej okoliczności związanych z ustaleniem prawa do Świadczenia;
g) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na wniosek Unum.
9. Unum w celu ustalenia prawa do Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM, jak rów- nież wysokości tego Świadczenia może skierować Małżonka na badania medyczne, których zakres zostanie określony przez Unum w skierowaniu, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania medyczne przeprowadzane są w placówkach opieki medycznej lub gabinetach lekarskich wskazanych przez Unum. Koszt badań pokrywa Unum.
10. W przypadku, o którym mowa w ust. 9 powyżej, prawo do Świad- czenia zostanie ustalone na podstawie opinii lekarza Unum, wydanej w oparciu o komplet dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Unum wskazanych w ust. 8 powy- żej oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w ust. 9 powyżej.
11. Jeżeli Małżonek odmówi poddania się badaniom, o których mowa w ust. 9 powyżej, Unum może uchylić się od wypłaty Ubezpieczonemu Świadczenia z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków PCHM. Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia na wypadek Poważnej choroby Dziecka rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
1. Przesłanki wypłaty odszkodowaniai § 1 ust. 2; innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia. § 4 w związku z § 2 i § 3; § 5 w związku z § 2 i § 3; § 7 ust. 1–3 i ust. 7–10 w związku z § 2 i § 3.
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia. § 1 ust. 2; § 5 w związku z § 2 i § 3; § 6 w związku z § 2 i § 3; § 7 ust. 4–6 i ust. 11 w związku z § 2 i § 3.
Jakie informacje musisz umieścić na stronie internetowej? Jeśli jako beneficjent masz własną stronę internetową, to musisz umieścić na niej: • znak Funduszy Europejskich, • barwy Rzeczypospolitej Polskiej, • znak Unii Europejskiej, • herb lub oficjalne logo promocyjne województwa (jeśli realizujesz projekt finansowany przez program regionalny), • krótki opis projektu. Dla stron www, z uwagi na ich charakter, przewidziano nieco inne zasady oznaczania niż dla pozostałych materiałów informacyjnych.
4.1 W jakiej części serwisu musisz umieścić znaki i informacje o projekcie?
4.2 Jak właściwie oznaczyć stronę internetową? Uwaga! Komisja Europejska wymaga, aby flaga UE z napisem Unia Europejska była widoczna w momencie wejścia użytkownika na stronę internetową, to znaczy bez konieczności przewijania strony w dół. Rozwiązanie nr 1 Rozwiązanie nr 2 Dodatkowo na stronie (niekoniecznie w miejscu widocznym w momencie wejścia) umieszczasz zestaw znaków: znak Fundusze Europejskie, barwy RP i znak Unia Europejska, a w przypadku programów regionalnych: znak Fundusze Europejskie, barwy RP, herb lub oficjalne logo promocyjne województwa i znak Unia Europejska.
Informacja o podmiotowych środkach dowodowych Przez podmiotowe środki dowodowe należy rozumieć środki służące potwierdzeniu braku podstaw wykluczenia, spełniania warunków udziału w postępowaniu lub kryteriów selekcji, z wyjątkiem oświadczenia, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp (art. 7 pkt 17 ustawy Pzp). Zgodnie z art. 274 ust. 1 ustawy Pzp, Zamawiający przed wyborem najkorzystniejszej oferty wezwie wykonawcę, którego oferta została najwyżej oceniona, do złożenia w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż 5 dni od dnia wezwania, aktualnych na dzień złożenia, następujących podmiotowych środków dowodowych:
1. W celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia wykonawcy z udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, Zamawiający żąda oświadczenia wykonawcy o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp, w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania wskazanych przez zamawiającego, o których mowa w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
2. Zamawiający żąda od wykonawcy, który polega na zdolnościach technicznych lub zawodowych podmiotów udostępniających zasoby na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp, przedstawienia podmiotowych środków dowodowych, o których mowa w ust. 1, dotyczących tych podmiotów, potwierdzających, że nie zachodzą wobec tych podmiotów podstawy wykluczenia z postępowania.
3. Zamawiający żąda od wykonawcy przedstawienia podmiotowych środków dowodowych, o których mowa w ust. 1, dotyczących podwykonawców niebędących podmiotami udostępniającymi zasoby na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp, potwierdzających, że nie zachodzą wobec tych podwykonawców podstawy wykluczenia z postępowania.
4. W celu potwierdzenia spełniania przez wykonawcę warunków udziału w postępowaniu dotyczących zdolności technicznej lub zawodowej, zamawiający żąda następujących podmiotowych środków dowodowych:
1) wykazu robót budowlanych wykonanych nie wcześniej niż w okresie ostatnich 5 lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju, wartości, daty i miejsca wykonania oraz podmiotów, na rzecz których roboty te zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów określających, czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonane, a jeżeli wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne odpowiednie dokumenty;
2) wykazu osób, skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę jakości lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami;
5. Okresy wyrażone w latach lub miesiącach, o których mowa w ust. 4 pkt 1, liczy się wstecz od dnia w którym upływa termin składania ofert.
6. Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji robót budowlanych wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz o którym mowa w ust. 4 pkt 1, dotyczy robót budowlanych, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył.
7. Jeżeli jest to niezbędne do zapewnienia odpowiedniego przebiegu postępowania o udzielenie zamówienia, zamawiający może, na każdym etapie postępowania, wezwać wykonawców do złożenia wszystkich lub niektórych podmiotowych środków dowodowych, jeżeli wymagał ich złożenia w ogłoszeniu o zamówieniu lub dokumentach zamówienia, aktualnych na dzień ich złożenia.
8. Jeżeli zachodzą uzasadnione podstawy do uznania, że złożone uprzednio podmiotowe środki dowodowe nie są już aktualne, zamawiający może w każdym czasie wezwać wykonawcę lub wykonawców do złożenia wszystkich lub niektórych podmiotowych środków dowodowych, aktualnych na dzień ich złożenia.
9. Zamawiający nie wzywa do złożenia podmiotowych środków dowodowych, jeżeli może je uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, w szczególności rejestrów publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, o ile wykonawca wskazał w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp, dane umożliwiające dostęp do tych środków.
10. Wykonawca nie jest zobowiązany do złożenia podmiotowych środków dowodowych, które zamawiający posiada, jeżeli wykonawca wskaże te środki oraz potwierdzi ich prawidłowość i aktualność.
11. Jeżeli wykonawca nie złożył oświadczenia, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp, podmiotowych środków dowodowych, innych dokumentów lub oświadczeń składanych w postępowaniu lub są one niekompletne lub zawierają błędy, zamawiający wzywa wykonawcę odpowiednio do ich złożenia, poprawienia lub uzupełnienia w wyznaczonym terminie, chyba że:
1) oferta wykonawcy podlega odrzuceniu bez względu na ich złożenie, uzupełnienie lub poprawienie lub
2) zachodzą przesłanki unieważnienia postępowania.
12. Wykonawca składa podmiotowe środki dowodowe na wezwanie, o którym mowa w ust. 11, aktualne na dzień ich złożenia.
13. Zamawiający może żądać od wykonawców wyjaśnień dotyczących treści oświadczenia, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp, lub złożonych podmiotowych środków dowodowych lub innych dokumentów lub oświadczeń składanych w postępowaniu.
14. Jeżeli złożone przez Wykonawcę oświadczenie, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp, lub podmiotowe środki dowodowe budzą wątpliwości Zamawiającego, może on zwrócić się bezpośrednio do podmiotu, który jest w posiadaniu informacji lub dokumentów istotnych w tym zakresie dla oceny spełniania przez wykonawcę warunków udziału w postępowaniu, kryteriów selekcji lub braku podstaw wykluczenia, o przedstawienie takich informacji lub dokumentów.
15. Wykonawca wpisany do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub wykonawca certyfikowany przez jednostki certyfikujące spełniające wymogi europejskich norm certyfikacji może, zamiast odpowiednich podmiotowych środków dowodowych, o których mowa w ustawie i rozporządzeniu, złożyć zaświadczenie o wpisie do urzędowego wykazu wydane przez właściwy organ lub certyfikat wydany przez właściwą jednostkę certyfikującą kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, wskazujące na podmiotowe środki dowodowe stanowiące podstawę wpisu lub uzyskania certyfikacji, chyba że Zamawiający ma uzasadnione podstawy do zakwestionowania informacji wynikających z zaświadczenia lub certyfikatu.
16. Przepisy ust. 15 stosuje się odpowiednio do podmiotowych środków dowodowych dotyczących podmiotu udostępniającego zasoby na zasadach określonych w art. 118 ustawy oraz podwykonawcy niebędącego podmiotem udostępniającym zasoby na takich zasadach.
17. W celu potwierdzenia, że osoba działająca w imieniu wykonawcy jest umocowana do jego reprezentowania, zamawiający żąda od wykonawcy odpisu lub informacji z Krajowego Rejestru Sądowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub innego właściwego rejestru.
18. Wykonawca nie jest zobowiązany do złożenia dokumentów, o których mowa w ust. 17, jeżeli zamawiający może je uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, o ile wykonawca wskazał dane umożliwiające dostęp do tych dokumentów.
19. Jeżeli w imieniu wykonawcy działa osoba, której umocowanie do jego reprezentowania nie wynika z dokumentów, o których mowa w ust. 17, zamawiający żąda od wykonawcy pełnomocnictwa lub innego dokumentu potwierdzającego umocowanie do reprezentowania wykonawcy.
20. Przepis ust. 19 stosuje się odpowiednio do osoby działającej w imieniu wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia publicznego.
21. Przepisy ust. 17-19 stosuje się odpowiednio do osoby działającej w imieniu podmiotu udostępniającego zasoby na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp lub podwykonawcy niebędącego podmiotem udostępniającym zasoby na takich zasadach.
22. W przypadku wskazania przez wykonawcę dostępności podmiotowych środków dowodowych lub dokumentów, o których mowa w ust. 18, pod określonymi adresami internetowymi ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych, zamawiający może żądać od wykonawcy przedstawienia tłumaczenia na język polski pobranych samodzielnie przez zamawiającego podmiotowych środków dowodowych lub dokumentów.
23. Podmiotowe środki dowodowe oraz inne dokumenty lub oświadczenia, o których mowa w rozporządzeniu, składa się w formie elektronicznej, w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym, w formie pisemnej lub w formie dokumentowej, w zakresie i w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 70 ustawy Pzp.
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW Oświadczam, że w celu wykazania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w SIWZ polegam na zasobach następującego podmiotu: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Wykonawca .............................................. ........................... ........................................................................ . ........................................................................ …………………………………………………… pełna nazwa wykonawcy, adres, NIP, REGON, KRS, email, telefon, fax Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust.5 pkt. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………………….…. Ustawy Prawo zamówień publicznych (podać podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust.1 pkt.13-14, 16-20, art. 24 ust.5 ustawy pzp) Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 24 ust.8 ustawy pzp podjąłem następujące środki naprawcze:……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................... Data i podpis osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz (wraz z imienną pieczątką)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ……………..…………………………..… (Oświadczenie – załącznik nr 3 składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, w którym każdy z nich wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia). .............................................. ..................................... Po otwarciu ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno- alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* prowadzonym pod nr sprawy 3201-ILZ.260.25.2020 Ja niżej podpisany ….………………………………………………………………..……………………………………….... działając w imieniu i na rzecz ……………………………………………………………………………..……………………………….. oświadczam, że Wykonawca którego reprezentuję − nie należy do tej samej grupy kapitałowej, z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu/* − należy do jednej grupy kapitałowej z niżej wymienionymi wykonawcami, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu: ……………………………………..…………………………………..………………….………. …………………………………………………………………………………………………../* − nie należy do żadnej grupy kapitałowej/* (można złożyć wraz z ofertą) ……………………………………………… Zgodnie z ustawą z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r., poz. 369 t.j.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. Odpowiadając na wezwanie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Izbę Administracji Skarbowej w Szczecinie pod nr sprawy 3201- ILZ.260.25.2020 w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędy Skarbowego w Gryficach / na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej do Urzędy Skarbowego w Świnoujściu* Ja niżej podpisany ………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz ………………………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres Wykonawcy) oświadczam:
1. Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170 t.j.).
2. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie został wydany prawomocny wyrok sądu lub ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne,
3. W stosunku do Wykonawcy, którego reprezentuję nie orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne ........................................, dnia 2020 r. Część nr ……. Lp. Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego zrealizowano umowę Data realizacji Przedmiot zamówienia Wartość umowy lub jej część* w PLN (brutto) 1. 2.
1. Aby wykaz potwierdzał spełnianie warunku zdolności technicznej lub zawodowej należy podać z okresu ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – z tego okresu, minimum dwie umowy na:
a) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji sygnalizacji pożaru, systemu kontroli dostępu lub systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 50.000 zł brutto każda – dot. Części nr 1
b) wykonanie prac o podobnym charakterze w szczególności na montaż/modernizację instalacji systemu telewizji dozorowej, o wartości co najmniej 10.000 zł brutto każda – dot. Części nr 2.
2. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca do wykazu dostaw załączył dowody potwierdzające, że zostały one zrealizowane w sposób należyty.
3. W przypadku składania oferty na dwie części, wystarczające jest wykazanie przez Wykonawcę, że wykonał 2 zamówienia o wymaganym zakresie, o wartościach największych z wymaganych. * Wykonawca w celu potwierdzenia spełnienia warunku, może wykazać część wartości umowy, obejmujący asortyment wymagany w warunku. Ja (My) niżej podpisany/ni ................................................................................................................................................... Działając w imieniu i na rzecz: ................................................................................................................................................... w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę wraz z montażem urządzeń systemu telewizji dozorowej, urządzeń systemu kontroli dostępu oraz urządzeń instalacji sygnalizacyjno-alarmowej pożaru do Urzędu Skarbowego w Gryficach …....................................................................................................................................................... W celu oceny, czy ww. Wykonawca będzie dysponował moimi zasobami w stopniu niezbędnym dla należytego wykonania zamówienia oraz oceny, czy stosunek nas łączący gwarantuje rzeczywisty dostęp do moich zasobów podaję:
1) zakres moich zasobów dostępnych Wykonawcy: ...........................................................................................................................................................
2) sposób wykorzystania moich zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia: ...........................................................................................................................................................
3) charakter stosunku, jaki będzie mnie łączył z Wykonawcą: ...........................................................................................................................................................
Informacje dotyczące walut obcych, w jakich mogą być prowadzone rozliczenia między zamawiającym a wykonawcą Rozliczenia między zamawiającym i wykonawcą będą prowadzone wyłącznie w złotych polskich (PLN).
INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
INFORMACJA O PRZEDMIOTOWYCH ŚRODKACH DOWODOWYCH Zamawiający nie wymaga od wykonawców przedłożenia przedmiotowych środków dowodowych.
