Common use of FORMULARZE OŚWIADCZEŃ PODMIOTOWYCH Clause in Contracts

FORMULARZE OŚWIADCZEŃ PODMIOTOWYCH. Załącznik nr 1a składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Zamawiający: Politechnika Warszawska Wydział Inżynierii Produkcji ul. Naxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx Nazwa (firma)/imię i nazwisko Xxxxxxxxx – …………………………………………………………………………………….……………….…., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – ………………………..………………………………………………………………………………., w zależności od podmiotu NIP/PESEL: ………………...……………….., REGON: …………………………………….……………..., w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….………………………., reprezentowany przez: ………………………………………………………………………………... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane związane z realizacją inwestycji pn.: „Przystosowanie Gmachu Nowego Technologicznego Politechniki Warszawskiej w Warszawie przy ul. Narbutta 85 dla osób niepełnosprawnych - Etap IV – przebudowa ciągów komunikacyjnych (korytarzy i klatek schodowych w skrzydle zachodnim) na poziomie przyziemia budynku Wydziału Inżynierii Produkcji PW ”, ZP/1/2020/WIP – WIP prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji, oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp, zgodnie z którymi z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: Wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; Wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. 2019 poz. 1950, z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2019 r. poz. 1468) o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, skarbowe, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. 2012 r. poz. 769); Wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 13; Wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; Wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej „kryteriami selekcji”, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; Wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd Zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez Zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; Wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności Zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; Wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie Wykonawcy z udziału w postępowaniu; Wykonawcę, który z innymi Wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między Wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; Wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2019 r. poz. 628); Wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się zamówienia publiczne; Wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu udzielenie zamówienia. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4 i 8 ustawy Pzp, zgodnie z którymi z postępowania o udzielenie zamówienia Zamawiający może wykluczyć Wykonawcę: w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2020 r. poz. 814 ) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 498); który w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, co podważa jego uczciwość w szczególności, gdy Wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; który, z przyczyn leżących po jego stronie, nie wykonał albo nienależycie wykonał w istotnym stopniu wcześniejsza umowę w sprawie zamówienia publicznego lub umowę koncesji, zawarta z zamawiającym, o którym mowa w art. 3 ust 1 pkt 1-4 co doprowadziło do rozwiązania umowy lub zasądzenia odszkodowania; który naruszył obowiązki dotyczące płatności podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 15 ustawy Pzp, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………….……., dnia ………….……. r. ….…………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………...…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych Podwykonawcą/ami: ………………………………………………………………...……..….……… ……………………………………………………………………………………………..………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Załącznik nr 1b składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Zamawiający: Politechnika Warszawska Wydział Inżynierii Produkcji 02-524 Warszawa, ul. Narbutta 85, 1Nazwa (firma)/imię i nazwisko Wykonawcy – ……………………………………………………………………………………………………., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – …………………………………………………………………………………………………………,w zależności od podmiotu NIP/PESEL: …………………………..……………………….…….., REGON: …………………………………..., w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….………………………., Reprezentowany/reprezentowani przez: …………………………………….………………. (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane związane z realizacją inwestycji pn.: „Przystosowanie Gmachu Nowego Technologicznego Politechniki Warszawskiej w Warszawie przy ul. Narbutta 85 dla osób niepełnosprawnych - Etap IV – przebudowa ciągów komunikacyjnych (korytarzy i klatek schodowych w skrzydle zachodnim) na poziomie przyziemia budynku Wydziału Inżynierii Produkcji PW”, ZP/1/2020/WIP – WIP, prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji, oświadczam, co następuje:

FORMULARZE OŚWIADCZEŃ PODMIOTOWYCH. Załącznik nr 1a składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzpxxxxxx Xxx) Zamawiający: Politechnika Warszawska Wydział Inżynierii Produkcji ul. Naxxxxxx 00, 00Xxxxxxxx 00,00-000 Xxxxxxxx Nazwa (firma)/imię i nazwisko Xxxxxxxxx – …………………………………………………………………………………….……………….…., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – ………………………..………………………………………………………………………………., w zależności od podmiotu NIP/PESEL: ………………...……………….., REGON: …………………………………….……………..., w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….………………………., reprezentowany przez: ………………………………………………………………………………... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane związane z realizacją na: Wykonanie inwestycji pn.: pod nazwą „Przystosowanie Gmachu Nowego Technologicznego Przebudowa szybu windowego w budynku Wydziału Inżynierii Produkcji Politechniki Warszawskiej w Warszawie celu montażu windy przystosowanej dla osób z niepełnosprawnością w budynku Gmachu Nowym Technologicznym, przy ul. Narbutta 85 dla osób niepełnosprawnych - Etap IV – przebudowa ciągów komunikacyjnych (korytarzy i klatek schodowych w skrzydle zachodnim) na poziomie przyziemia budynku Wydziału Inżynierii Produkcji PW ”85, ZP/1/202002-524 Warszawa, ZP/2/2019/WIP – WIP prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji, oświadczam, co następuje: : 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp, zgodnie z którymi z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: Wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; Wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. 2019 poz. 1950, z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2019 r. poz. 1468) o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, skarbowe, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. 2012 r. poz. 769); Wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 13; Wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; Wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej „kryteriami selekcji”, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; Wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd Zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez Zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; Wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności Zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; Wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie Wykonawcy z udziału w postępowaniu; Wykonawcę, który z innymi Wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między Wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; Wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2019 r. poz. 628); Wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się zamówienia publiczne; Wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu udzielenie zamówienia. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4 i 8 ustawy Pzp, zgodnie z którymi z postępowania o udzielenie zamówienia Zamawiający może wykluczyć Wykonawcę: w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2020 r. poz. 814 ) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 498); który w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, co podważa jego uczciwość w szczególności, gdy Wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; który, z przyczyn leżących po jego stronie, nie wykonał albo nienależycie wykonał w istotnym stopniu wcześniejsza umowę w sprawie zamówienia publicznego lub umowę koncesji, zawarta z zamawiającym, o którym mowa w art. 3 ust 1 pkt 1-4 co doprowadziło do rozwiązania umowy lub zasądzenia odszkodowania; który naruszył obowiązki dotyczące płatności podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 15 ustawy Pzp, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………….……., dnia ………….……. r. ….…………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………...…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych Podwykonawcą/ami: ………………………………………………………………...……..….……… ……………………………………………………………………………………………..………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Załącznik nr 1b składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Zamawiający: Politechnika Warszawska Wydział Inżynierii Produkcji 02-524 Warszawa, ul. Narbutta 85, 1Nazwa (firma)/imię i nazwisko Wykonawcy – ……………………………………………………………………………………………………., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – …………………………………………………………………………………………………………,w zależności od podmiotu NIP/PESEL: …………………………..……………………….…….., REGON: …………………………………..., w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….………………………., Reprezentowany/reprezentowani przez: …………………………………….………………. (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane związane z realizacją inwestycji pn.: „Przystosowanie Gmachu Nowego Technologicznego Politechniki Warszawskiej w Warszawie przy ul. Narbutta 85 dla osób niepełnosprawnych - Etap IV – przebudowa ciągów komunikacyjnych (korytarzy i klatek schodowych w skrzydle zachodnim) na poziomie przyziemia budynku Wydziału Inżynierii Produkcji PW”, ZP/1/2020/WIP – WIP, prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji, oświadczam, co następuje:

FORMULARZE OŚWIADCZEŃ PODMIOTOWYCH. Załącznik nr 1a składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzpxxxxxx Xxx) Zamawiający: Politechnika Warszawska Wydział Inżynierii Produkcji ul. Naxxxxxx Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx Nazwa (firma)/imię i nazwisko Xxxxxxxxx – …………………………………………………………………………………….……………….…., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – ………………………..………………………………………………………………………………., w zależności od podmiotu NIP/PESEL: ………………...……………….., REGON: …………………………………….……………...REGON , w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….……………………….) , reprezentowany przez: ………………………………………………………………………………... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane związane z realizacją inwestycji pn.: „Przystosowanie Gmachu Nowego Technologicznego Politechniki Warszawskiej w Warszawie przy ul. Narbutta 85 dla osób niepełnosprawnych - Etap IV III – przebudowa ciągów komunikacyjnych (korytarzy i klatek schodowych w skrzydle zachodnim) pomieszczeń sanitariatów na poziomie przyziemia budynku z dostosowaniem ich do potrzeb osób niepełnosprawnych w budynku Wydziału Inżynierii Produkcji PW PW”, ZP/1/2020ZP/2/2020/WIP – WIP prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji, oświadczam, co następuje: : 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp, zgodnie z którymi z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: Wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; Wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. 2019 poz. 1950, z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2019 r. poz. 1468) o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, skarbowe, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. 2012 r. poz. 769); Wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 13; Wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; Wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej „kryteriami selekcji”, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; Wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd Zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez Zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; Wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności Zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; Wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie Wykonawcy z udziału w postępowaniu; Wykonawcę, który z innymi Wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między Wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; Wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2019 r. poz. 628); Wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się zamówienia publiczne; Wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu udzielenie zamówienia. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4 i 8 ustawy Pzp, zgodnie z którymi z postępowania o udzielenie zamówienia Zamawiający może wykluczyć Wykonawcę: w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2020 r. poz. 814 ) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 498); który w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, co podważa jego uczciwość w szczególności, gdy Wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; który, z przyczyn leżących po jego stronie, nie wykonał albo nienależycie wykonał w istotnym stopniu wcześniejsza umowę w sprawie zamówienia publicznego lub umowę koncesji, zawarta z zamawiającym, o którym mowa w art. 3 ust 1 pkt 1-4 co doprowadziło do rozwiązania umowy lub zasądzenia odszkodowania; który naruszył obowiązki dotyczące płatności podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 15 ustawy Pzp, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………….……., dnia ………….……. r. ….…………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………...…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych Podwykonawcą/ami: ………………………………………………………………...……..….……… ……………………………………………………………………………………………..………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Załącznik nr 1b składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Zamawiający: Politechnika Warszawska Wydział Inżynierii Produkcji 02-524 Warszawa, ul. Narbutta 85, 1Nazwa (firma)/imię i nazwisko Wykonawcy – ……………………………………………………………………………………………………., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – …………………………………………………………………………………………………………,w zależności od podmiotu NIP/PESEL: …………………………..……………………….…….., REGON: …………………………………..., w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….………………………., Reprezentowany/reprezentowani przez: …………………………………….………………. (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane związane z realizacją inwestycji pn.: „Przystosowanie Gmachu Nowego Technologicznego Politechniki Warszawskiej w Warszawie przy ul. Narbutta 85 dla osób niepełnosprawnych - Etap IV – przebudowa ciągów komunikacyjnych (korytarzy i klatek schodowych w skrzydle zachodnim) na poziomie przyziemia budynku Wydziału Inżynierii Produkcji PW”, ZP/1/2020/WIP – WIP, prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji, oświadczam, co następuje:

FORMULARZE OŚWIADCZEŃ PODMIOTOWYCH. Załącznik nr 1a składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzpxxxxxx Xxx) Zamawiający: Politechnika Warszawska Wydział Inżynierii Produkcji ul. Naxxxxxx Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx Nazwa (firma)/imię i nazwisko Xxxxxxxxx – …………………………………………………………………………………….……………….…., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – ………………………..………………………………………………………………………………., w zależności od podmiotu NIP/PESEL: ………………...……………….., REGON: …………………………………….……………...REGON , w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….………………………., reprezentowany przez: ………………………………………………………………………………... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Roboty budowlane polegające na roboty budowlane związane wykonaniu doposażenia istniejącego węzła cieplnego w moduł ciepła technologicznego oraz moduł ciepłej wody użytkowej i adaptację pomieszczenia przeznaczonego na węzeł w związku z realizacją inwestycji pn.: . „Przystosowanie Gmachu Nowego Technologicznego Politechniki Warszawskiej Przebudowa wejścia do budynku WIP w Warszawie przy ul. Narbutta 85 celu przystosowania dla osób niepełnosprawnych - Etap IV – niepełnosprawnych, przebudowa ciągów komunikacyjnych (korytarzy holu parteru i klatek schodowych holu kondygnacji piwnicznej w skrzydle zachodnim) na poziomie przyziemia budynku Wydziału Inżynierii Produkcji WIP PW w Warszawie”, ZP/1/2020ZP/9/2019/WIP – WIP prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji, oświadczam, co następuje: : 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-12- 23 ustawy Pzp, zgodnie z którymi z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: Wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; Wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. 2019 poz. 1950, z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2019 r. poz. 1468) o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, skarbowe, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. 2012 r. poz. 769); Wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 13; Wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; Wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej „kryteriami selekcji”, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; Wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd Zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez Zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; Wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności Zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; Wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie Wykonawcy z udziału w postępowaniu; Wykonawcę, który z innymi Wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między Wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; Wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2019 r. poz. 628); Wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się zamówienia publiczne; Wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu udzielenie zamówienia. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4 i 8 ustawy Pzp, zgodnie z którymi z postępowania o udzielenie zamówienia Zamawiający może wykluczyć Wykonawcę: w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2020 r. poz. 814 ) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 498); który w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, co podważa jego uczciwość w szczególności, gdy Wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; który, z przyczyn leżących po jego stronie, nie wykonał albo nienależycie wykonał w istotnym stopniu wcześniejsza umowę w sprawie zamówienia publicznego lub umowę koncesji, zawarta z zamawiającym, o którym mowa w art. 3 ust 1 pkt 1-4 co doprowadziło do rozwiązania umowy lub zasądzenia odszkodowania; który naruszył obowiązki dotyczące płatności podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 15 ustawy Pzp, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………….……., dnia ………….……. r. ….…………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………...…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych Podwykonawcą/ami: ………………………………………………………………...……..….……… ……………………………………………………………………………………………..………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Załącznik nr 1b składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Zamawiający: Politechnika Warszawska Wydział Inżynierii Produkcji 02-524 Warszawa, ul. Narbutta 85, 1Nazwa (firma)/imię i nazwisko Wykonawcy – ……………………………………………………………………………………………………., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – …………………………………………………………………………………………………………,w zależności od podmiotu NIP/PESEL: …………………………..……………………….…….., REGON: …………………………………..., w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….………………………., Reprezentowany/reprezentowani przez: …………………………………….………………. (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane związane z realizacją inwestycji pn.: „Przystosowanie Gmachu Nowego Technologicznego Politechniki Warszawskiej w Warszawie przy ul. Narbutta 85 dla osób niepełnosprawnych - Etap IV – przebudowa ciągów komunikacyjnych (korytarzy i klatek schodowych w skrzydle zachodnim) na poziomie przyziemia budynku Wydziału Inżynierii Produkcji PW”, ZP/1/2020/WIP – WIP, prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji, oświadczam, co następuje:

FORMULARZE OŚWIADCZEŃ PODMIOTOWYCH. Załącznik nr 1a składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Zamawiający: Politechnika Warszawska Wydział Inżynierii Produkcji ul. Naxxxxxx Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx Nazwa (firma)/imię i nazwisko Xxxxxxxxx – …………………………………………………………………………………….……………….…., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – ………………………..………………………………………………………………………………., w zależności od podmiotu NIP/PESEL: ………………...……………….., REGON: …………………………………….……………..., w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….………………………., reprezentowany przez: ………………………………………………………………………………... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Roboty budowlane polegające na roboty budowlane związane wykonaniu doposażenia istniejącego węzła cieplnego w moduł ciepła technologicznego oraz moduł ciepłej wody użytkowej i adaptację pomieszczenia przeznaczonego na węzeł w związku z realizacją inwestycji pn.: . „Przystosowanie Gmachu Nowego Technologicznego Politechniki Warszawskiej Przebudowa wejścia do budynku WIP w Warszawie przy ul. Narbutta 85 celu przystosowania dla osób niepełnosprawnych - Etap IV – niepełnosprawnych, przebudowa ciągów komunikacyjnych (korytarzy holu parteru i klatek schodowych holu kondygnacji piwnicznej w skrzydle zachodnim) na poziomie przyziemia budynku Wydziału Inżynierii Produkcji WIP PW w Warszawie”, ZP/1/2020ZP/9/2019/WIP – WIP prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji, oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp, zgodnie z którymi z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: Wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; Wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. 2019 poz. 1950, z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2019 r. poz. 1468) o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, skarbowe, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. 2012 r. poz. 769); Wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 13; Wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; Wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej „kryteriami selekcji”, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; Wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd Zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez Zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; Wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności Zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; Wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie Wykonawcy z udziału w postępowaniu; Wykonawcę, który z innymi Wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między Wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; Wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2019 r. poz. 628); Wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się zamówienia publiczne; Wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu udzielenie zamówienia. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4 i 8 ustawy Pzp, zgodnie z którymi z postępowania o udzielenie zamówienia Zamawiający może wykluczyć Wykonawcę: w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2020 2019 r. poz. 814 243, z późn. zm.)) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 498, z późn. zm.); który w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, co podważa jego uczciwość w szczególności, gdy Wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; który, z przyczyn leżących po jego stronie, nie wykonał albo nienależycie wykonał w istotnym stopniu wcześniejsza umowę w sprawie zamówienia publicznego lub umowę koncesji, zawarta z zamawiającym, o którym mowa w art. 3 ust 1 pkt 1-4 co doprowadziło do rozwiązania umowy lub zasądzenia odszkodowania; który naruszył obowiązki dotyczące płatności podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 15 ustawy Pzp, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………….……., dnia ………….……. r. ….…………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………...…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych Podwykonawcą/ami: ………………………………………………………………...……..….……… ……………………………………………………………………………………………..………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Załącznik nr 1b składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Zamawiający: Politechnika Warszawska Wydział Inżynierii Produkcji 0200-524 Warszawa000 Xxxxxxxx, ulxx. Narbutta 85, 1Nazwa (firma)/imię i nazwisko Wykonawcy – ……………………………………………………………………………………………………., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – …………………………………………………………………………………………………………,w ……….,w zależności od podmiotu NIP/PESEL: …………………………..……………………….…….., REGON: …………………………………..., w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….………………………., Reprezentowany/reprezentowani przez: ………………………………………….…………………………. (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na na: : roboty budowlane związane polegające na wykonaniu doposażenia istniejącego węzła cieplnego w moduł ciepła technologicznego oraz moduł ciepłej wody użytkowej i adaptację pomieszczenia przeznaczonego na węzeł w związku z realizacją inwestycji pn.: . „Przystosowanie Gmachu Nowego Technologicznego Politechniki Warszawskiej Przebudowa wejścia do budynku WIP w Warszawie przy ul. Narbutta 85 celu przystosowania dla osób niepełnosprawnych - Etap IV – niepełnosprawnych, przebudowa ciągów komunikacyjnych (korytarzy holu parteru i klatek schodowych holu kondygnacji piwnicznej w skrzydle zachodnim) na poziomie przyziemia budynku Wydziału Inżynierii Produkcji PWWIP PW w Warszawie”, ZP/1/2020ZP/9/2019/WIP – WIP, prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji, oświadczam, co następuje:

FORMULARZE OŚWIADCZEŃ PODMIOTOWYCH. Załącznik nr 1a składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Zamawiający: Politechnika Warszawska Wydział Inżynierii Produkcji ulxx. Naxxxxxx Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx Nazwa (firma)/imię i nazwisko Xxxxxxxxx – …………………………………………………………………………………….……………….…., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – ………………………..………………………………………………………………………………., w zależności od podmiotu NIP/PESEL: ………………...……………….., REGON: …………………………………….……………..., w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….………………………., reprezentowany przez: ………………………………………………………………………………... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane związane z realizacją inwestycji pn.: „Przystosowanie Gmachu Nowego Technologicznego Politechniki Warszawskiej w Warszawie przy ul. Narbutta 85 dla osób niepełnosprawnych - Etap IV – przebudowa ciągów komunikacyjnych (korytarzy i klatek schodowych polegające na wykonaniu remontu pomieszczenia 07 na kondygnacji piwnicy w skrzydle zachodnim) na poziomie przyziemia budynku wschodnim w Gmachu Nowym Technologicznym Wydziału Inżynierii Produkcji PW w Warszawie przy xx. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx ”, ZP/1/2020. ZP/11/2020/WIP – WIP IMIP prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji, oświadczam, co następuje: Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp, zgodnie z którymi z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: Wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; Wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. 2019 poz. 1950, z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2019 r. poz. 1468) o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, skarbowe, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. 2012 r. poz. 769); Wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 13; Wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; Wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej „kryteriami selekcji”, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; Wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd Zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez Zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; Wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności Zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; Wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie Wykonawcy z udziału w postępowaniu; Wykonawcę, który z innymi Wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między Wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; Wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2019 r. poz. 628); Wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się zamówienia publiczne; Wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu udzielenie zamówienia. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4 i 8 ustawy Pzp, zgodnie z którymi z postępowania o udzielenie zamówienia Zamawiający może wykluczyć Wykonawcę: w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2020 r. poz. 814 ) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 498); który w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, co podważa jego uczciwość w szczególności, gdy Wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; który, z przyczyn leżących po jego stronie, nie wykonał albo nienależycie wykonał w istotnym stopniu wcześniejsza umowę w sprawie zamówienia publicznego lub umowę koncesji, zawarta z zamawiającym, o którym mowa w art. 3 ust 1 pkt 1-4 co doprowadziło do rozwiązania umowy lub zasądzenia odszkodowania; który naruszył obowiązki dotyczące płatności podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 15 ustawy Pzp, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności. …………….………., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………….……., dnia ………….……. r. ….…………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………...…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych Podwykonawcą/ami: ………………………………………………………………...……..….……… ……………………………………………………………………………………………..………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Załącznik nr 1b składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Zamawiający: Politechnika Warszawska Wydział Inżynierii Produkcji 0200-524 Warszawa000 Xxxxxxxx, ulxx. Narbutta 85Xxxxxxxx 00, 1Nazwa (firma)/imię i nazwisko Wykonawcy – ……………………………………………………………………………………………………., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – …………………………………………………………………………………………………………,w zależności od podmiotu NIP/PESEL: …………………………..……………………….…….., REGON: …………………………………..., w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….………………………., Reprezentowany/reprezentowani przez: …………………………………….………………. (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane związane z realizacją inwestycji pn.: „Przystosowanie polegające na wykonaniu remontu pomieszczenia 07 na kondygnacji piwnicy w skrzydle wschodnim w Gmachu Nowego Technologicznego Politechniki Warszawskiej Nowym Technologicznym Wydziału Inżynierii Produkcji PW w Warszawie przy ulxx. Narbutta 85 dla osób niepełnosprawnych - Etap IV – przebudowa ciągów komunikacyjnych (korytarzy i klatek schodowych w skrzydle zachodnim) na poziomie przyziemia budynku Wydziału Inżynierii Produkcji PWXxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx ”, ZP/1/2020ZP/11/2020/WIP – WIPIMIP, prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji, oświadczam, co następuje:

FORMULARZE OŚWIADCZEŃ PODMIOTOWYCH. Załącznik nr 1a składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzpxxxxxx Xxx) Zamawiający: Politechnika Warszawska Wydział Inżynierii Produkcji ul. Naxxxxxx 00, 00Xxxxxxxx 00,00-000 Xxxxxxxx Nazwa (firma)/imię i nazwisko Xxxxxxxxx – …………………………………………………………………………………….……………….…., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – ………………………..………………………………………………………………………………., w zależności od podmiotu NIP/PESEL: ………………...……………….., REGON: …………………………………….……………..., w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….………………………., reprezentowany przez: ………………………………………………………………………………... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane związane z realizacją na: Wykonanie inwestycji pn.: pod nazwą „Przystosowanie Gmachu Nowego Technologicznego Przebudowa szybu windowego w budynku Wydziału Inżynierii Produkcji Politechniki Warszawskiej w Warszawie celu montażu windy przystosowanej dla osób z niepełnosprawnością w budynku Gmachu Nowym Technologicznym, przy ul. Narbutta 85 dla osób niepełnosprawnych - Etap IV – przebudowa ciągów komunikacyjnych (korytarzy i klatek schodowych w skrzydle zachodnim) na poziomie przyziemia budynku Wydziału Inżynierii Produkcji PW ”85, ZP/1/202002-524 Warszawa, ZP/24/2018/WIP – WIP prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji, oświadczam, co następuje: : 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp, zgodnie z którymi z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: Wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; Wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. 2019 poz. 1950, z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2019 r. poz. 1468) o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, skarbowe, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. 2012 r. poz. 769); Wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 13; Wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; Wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej „kryteriami selekcji”, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; Wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd Zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez Zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; Wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności Zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; Wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie Wykonawcy z udziału w postępowaniu; Wykonawcę, który z innymi Wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między Wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; Wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2019 r. poz. 628); Wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się zamówienia publiczne; Wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu udzielenie zamówienia. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4 i 8 ustawy Pzp, zgodnie z którymi z postępowania o udzielenie zamówienia Zamawiający może wykluczyć Wykonawcę: w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2020 r. poz. 814 ) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 498); który w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, co podważa jego uczciwość w szczególności, gdy Wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; który, z przyczyn leżących po jego stronie, nie wykonał albo nienależycie wykonał w istotnym stopniu wcześniejsza umowę w sprawie zamówienia publicznego lub umowę koncesji, zawarta z zamawiającym, o którym mowa w art. 3 ust 1 pkt 1-4 co doprowadziło do rozwiązania umowy lub zasądzenia odszkodowania; który naruszył obowiązki dotyczące płatności podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 15 ustawy Pzp, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………….……., dnia ………….……. r. ….…………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………...…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych Podwykonawcą/ami: ………………………………………………………………...……..….……… ……………………………………………………………………………………………..………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……., dnia ………….……. r. …………..………………..…………… (miejscowość) (podpis) Załącznik nr 1b składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Zamawiający: Politechnika Warszawska Wydział Inżynierii Produkcji 02-524 Warszawa, ul. Narbutta 85, 1Nazwa (firma)/imię i nazwisko Wykonawcy – ……………………………………………………………………………………………………., Adres Wykonawcy (ulica, numer domu, numer lokalu, miejscowość i kod pocztowy) – …………………………………………………………………………………………………………,w zależności od podmiotu NIP/PESEL: …………………………..……………………….…….., REGON: …………………………………..., w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG): …………………….…………….………………………., Reprezentowany/reprezentowani przez: …………………………………….………………. (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na roboty budowlane związane z realizacją inwestycji pn.: „Przystosowanie Gmachu Nowego Technologicznego Politechniki Warszawskiej w Warszawie przy ul. Narbutta 85 dla osób niepełnosprawnych - Etap IV – przebudowa ciągów komunikacyjnych (korytarzy i klatek schodowych w skrzydle zachodnim) na poziomie przyziemia budynku Wydziału Inżynierii Produkcji PW”, ZP/1/2020/WIP – WIP, prowadzonego przez Politechnikę Warszawską Wydział Inżynierii Produkcji, oświadczam, co następuje: