Wypłata świadczenia Osoba zgłaszająca roszczenie o wypłatę świadczenia zobowiązana jest złożyć w Towarzystwie dokumenty wskazane w § 21 ust. 1 OWU oraz kopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP/policji lub prokuratury) potwierdzającego zajście Wypadku komunikacyjnego, jeżeli taki protokół był sporządzony.
Oświadczenia Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności oferenta(-tów); 2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności; 3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne; 5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*; 6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. Data ................................................ ................................................................. ................................................................. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów) Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr PM-6061/2022 Prezydenta Miasta Gliwice z dnia 15 czerwca 2022 r. zawarta w dniu w Gliwicach, GLIWICE – MIASTO NA PRAWACH POWIATU z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 631 10 06 640, zwane dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowane przez Prezydenta Miasta, w imieniu którego działa: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… i …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… zwany/-a* dalej „Zleceniobiorcą”.
Zabezpieczenia Beneficjent zobowiązany jest, celem zabezpieczenia prawidłowej realizacji Umowy, złożyć w siedzibie LAWP w terminie 14 dni od zawarcia niniejszej Umowy, weksel własny in blanco z urzędowo potwierdzonym podpisem/ami wraz z deklaracją wekslową, według wzoru stanowiącego zał. nr 2 i 3 do Umowy.
Zawarcie umowy ubezpieczenia 1. Podstawą zawarcia umowy ubezpieczenia jest udzielenie przez Ubezpieczającego informacji o jakie zostanie poproszony przed zawarciem umowy ubezpieczenia, w formularzu będącym wnioskiem o zawarcie umowy ubezpieczenia udostępnionym przez Towarzystwo. 2. Do zawarcia umowy ubezpieczenia dochodzi z chwilą akceptacji przez Towarzystwo wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, chyba że strony umówią się inaczej. 3. Umowa ubezpieczenia może być zawarta również przez telefon lub za pośrednictwem Internetu. Zasady zawierania umów ubezpieczenia za pośrednictwem telefonu lub Internetu reguluje Regulamin świadczenia usług za pośrednictwem xxxxx://xxxxxx. xxxxxx.xx/ oraz Biura Obsługi Klienta 801 888 666, dostępny na stronie internetowej xxxxx://xxxxxx.xxxxxx.xx/. 4. Na dowód zawarcia umowy ubezpieczenia, Towarzystwo wystawia dokument ubezpieczenia, którego integralną część stanowi wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia. 5. Jeżeli dokument ubezpieczenia zawiera postanowienia, które odbiegają na niekorzyść Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego od treści złożonej oferty, Towarzystwo zobowiązane jest zwrócić na to Ubezpieczającemu uwagę na piśmie przy doręczeniu dokumentu ubezpieczenia, wyznaczając mu co najmniej siedmiodniowy termin do zgłoszenia sprzeciwu. W razie niewykonania tego obowiązku przez Towarzystwo, zmiany dokonane na niekorzyść Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego nie są skuteczne, a umowa ubezpieczenia jest zawarta zgodnie z warunkami oferty. 6. W przypadku braku sprzeciwu Ubezpieczającego, o którym mowa w ust. 5, uważa się, że umowa doszła do skutku zgodnie z treścią dokumentu ubezpieczenia, od następnego dnia po upływie terminu wyznaczonego do złożenia sprzeciwu. 7. W przypadku zgłoszenia przez Ubezpieczającego sprzeciwu, o którym mowa w ust. 5, uważa się że umowa ubezpieczenia nie doszła do skutku, a odpowiedzialność Towarzystwa nie rozpoczęła się, chyba że strony dojdą do porozumienia co do warunków umowy ubezpieczenia. W przypadku nie dojścia do skutku umowy ubezpieczenia, Towarzystwo zwróci Ubezpieczającemu dokonane wpłaty na poczet składek ubezpieczeniowych.
Wyłączenia O ile Umowa, w tym Benefitplan nie stanowią inaczej, wynagrodzenie Zleceniobiorcy za świadczenia zdrowotne określone w Umowie nie obejmuje: 1. wykonania znieczulenia ogólnego; 2. wykonania zabiegów aborcji; prowadzenia badań, diagnostyki i leczenia niepłodności, jak również prowadzenia diagnostyki i badań związanych z przygotowaniem do technik wspomaganego rozrodu (ART) oraz prowadzenia takiej ciąży wraz z badaniami; prowadzenia ciąży o przebiegu patologicznym; 3. sprawowania, u dzieci (do 18 roku życia), opieki wąskospecjalistycznej w przypadku chorób przewlekłych, w ramach których leczenie odbywa się w specjalnie wyznaczonych poradniach, specjalistycznych ośrodkach medycznych - dotyczy x.xx.: wad wrodzonych, w tym schorzeń uwarunkowanych genetycznie i ich następstw, urazów okołoporodowych i ich następstw, przewlekłych chorób tkanki łącznej i ich następstw itp.; 4. leczenia AIDS, jak również chorób z nim związanych, w tym chorób wynikających z braku odporności; 5. wykonania świadczeń zdrowotnych nie zleconych lub/i nie wykonanych w Placówkach Własnych lub Placówkach Współpracujących Zleceniobiorcy, jak również tych świadczeń, które w ocenie Zleceniobiorcy są metodami eksperymentalnymi i nie są konieczne z medycznego punktu widzenia, w tym wykonywanych na życzenie pacjenta oraz badań związanych z zabiegami planowymi wykonywanymi w ramach NFZ; 6. wystawiania zaświadczeń, oświadczeń, itp. które nie dotyczą medycyny pracy jak również nie związanych z koniecznością kontynuacji procesu diagnostycznego i terapeutycznego prowadzonego przez Lekarza Zleceniobiorcy; 7. leczenia bezpośrednich skutków i długotrwałych następstw: używania narkotyków, nadużywania alkoholu, leków i innych substancji nie zlecanych przez lekarza lub zastosowania leków w dawce innej niż zalecana przez lekarza, zatruć alkoholem, narkotykami, nikotyną lub innymi środkami odurzającymi; 8. wykonania operacji z zakresu chirurgii plastycznej oraz kosmetycznej i zabiegów upiększających; 9. prowadzenia wszelkich form psychoterapii, terapii logopedycznej oraz leczenia uzależnień; 10. leczenia bezpośrednich skutków samookaleczenia lub próby samobójczej; 11. dostarczenia wyrobów i materiałów medycznych (x.xx. środki kontrastowe, preparaty do prób alergicznych i odczulania, szczepionki, okulary, soczewki, opatrunki inne niż opatrunki tradycyjne z gazy lub waty, gips lekki, zaopatrzenie ortopedyczne) oraz leków podawanych Pacjentowi, za wyjątkiem leków, których użyto w nagłych przypadkach.
Doręczenia 1. Wszelkie oświadczenia Stron w czasie wykonania niniejszej Umowy wymagają formy pisemnej i muszą być doręczone albo wysłane na adres Strony określony w Umowie. 2. Strony zobowiązują się do powiadamiania o zmianie adresów do korespondencji. 3. W razie zaniedbania tego obowiązku powodującego zwrot korespondencji wysyłanej na podany adres bez doręczenia, uważa się korespondencję za doręczoną w dacie jej zwrotu. 4. To samo odnosi się do zwrotu korespondencji w razie odmowy jej przyjęcia pod podanym adresem.
ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA Jeżeli umowa ubezpieczenia jest zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy, Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od umowy w terminie 30 dni, a w przypadku, gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą – w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy; odstąpienie od umowy nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki za okres, w jakim Ubezpieczyciel udzielał ochrony ubezpieczeniowej. Zasady składania skarg określone w umowie nie ograniczają praw Ubezpieczającego wynikających z ogólnie obowiązujących przepisów prawa.
Ubezpieczenia 19.1. Dzierżawca ubezpieczy Nieruchomość wraz z budynkami i całą pozostałą infrastrukturą według ich wartości od szkód powstałych w szczególności wskutek pożaru, huraganu, powodzi, gradu, uderzenia pioruna, eksplozji, upadku statku powietrznego lub awarii wodnej w obiekcie w jednym lub kilku towarzystwach ubezpieczeniowych. Dzierżawca będzie zobowiązany do utrzymania ubezpieczenia przez cały czas trwania Umowy lub do dnia zwrotu Nieruchomości Wydzierżawiającemu, w zależności, co nastąpi później. Pierwsze polisy zostaną przedstawione Wydzierżawiającemu zgodnie z zapisami art.19.4. poniżej. 19.2. Dzierżawca ubezpieczy ruchomości znajdujące się w Nieruchomości od szkód powstałych w szczególności wskutek pożaru, huraganu, powodzi, gradu, uderzenia pioruna, eksplozji, upadku statku powietrznego, awarii wodnej i kradzieży w obiekcie w jednym z towarzystw ubezpieczeniowych i jest zobowiązany do utrzymania odpowiedniego ubezpieczenia najpóźniej od dnia Zakończenia Inwestycji i utrzyma je przez cały czas trwania Umowy lub do dnia zwrotu Nieruchomości Wydzierżawiającemu, w zależności, które z tych zdarzeń nastąpią później. 19.3. Dzierżawca ubezpieczy się także od odpowiedzialności cywilnej wobec osób trzecich, zarówno w związku z dzierżawą Nieruchomości, jak i w związku z działalnością prowadzoną w Nieruchomości w jednym z renomowanych towarzystw ubezpieczeniowych i jest zobowiązany do utrzymania odpowiedniego ubezpieczenia przez cały okres trwania Umowy. Suma gwarancyjna będzie nie mniejsza niż 5.000.000 (pięć milionów) PLN na jedno i wszystkie zdarzenia w rocznym okresie ubezpieczenia, z zastrzeżeniem, iż podlimity na poszczególne ryzyka nie mogą być niższe niż 1.000.000 (jeden milion) PLN, za wyjątkiem ryzyk dotyczących: (i) szkód w środowisku, z uwzględnieniem posiadania i użytkowania miejsc parkingowych dla pojazdów z ładunkiem niebezpiecznym, oraz prowadzenia zlewni odpadów niebezpiecznych, (ii) szkód z tytułu przedostania się substancji chemicznych do powietrza, wody lub gruntu, (iii) z tytułu obrotu paliwami, co do których nie dopuszcza się stosowania żadnych podlimitów odpowiedzialności. Od rozpoczęcia prac budowlanych do momentu zakończenia realizacji Inwestycji Dzierżawca ubezpieczy się także od odpowiedzialności związanej z pracami budowlanymi związanymi z realizacją Inwestycji, pracami wykończeniowymi oraz wszelkimi innymi pracami budowlanymi prowadzonymi na Nieruchomości w zakresie ryzyka obejmującego zarówno szkody materialne jak i odpowiedzialność cywilną w stosunku do osób trzecich i wszystkich uczestników prac budowlanych, w jednym z renomowanych towarzystw ubezpieczeniowych. Suma gwarancyjna będzie nie mniejsza niż 5.000.000,- (pięć milionów) PLN na jedno i wszystkie zdarzenia w rocznym okresie ubezpieczenia, z zastrzeżeniem, iż podlimity na poszczególne ryzyka nie mogą być niższe niż 1.000.000,- (jeden milion) PLN, za wyjątkiem ryzyk dotyczących: (i) szkód w środowisku, z uwzględnieniem posiadania i użytkowania miejsc parkingowych dla pojazdów z ładunkiem niebezpiecznym, oraz prowadzenia zlewni odpadów niebezpiecznych, (ii) szkód z tytułu przedostania się substancji chemicznych do powietrza, wody lub gruntu, (iii) z tytułu obrotu paliwami, co do których nie dopuszcza się stosowania żadnych podlimitów odpowiedzialności. W przypadku uruchomienia którejkolwiek z polis i dokonania przez ubezpieczyciela wypłaty odszkodowania Dzierżawca zobowiązany jest do dokonania uzupełnienia zakresu posiadanych ubezpieczeń w taki sposób, aby sumy gwarancyjne w każdym momencie trwania Umowy nie były niższe niż wskazane w niniejszym artykule. 19.4. Strony ustalają iż, z dniem 1 lipca każdego roku kalendarzowego lub w innym terminie ustalonym przez Strony, Dzierżawca przedstawi Wydzierżawiającemu dokumenty potwierdzające istnienie polis, o których mowa w art.19 ust.1-3 powyżej, za wyjątkiem polisy ubezpieczeniowej obejmującej odpowiedzialność związaną z pracami budowlanymi związanymi z realizacją Inwestycji, o ile Inwestycja została już zakończona, oraz polis, o których mowa w akapicie trzecim niniejszego ustępu, a także terminową zapłatę przez Dzierżawcę składek ubezpieczeniowych. Dzierżawca na każde żądanie Wydzierżawiającego ma obowiązek przedstawić dokumenty potwierdzające istnienie polis oraz terminową zapłatę przez Dzierżawcę składek ubezpieczeniowych. Jednocześnie Wydzierżawiający wyraża zgodę, by po Zakończeniu Inwestycji, Dzierżawca dokonał korekty terminów polis, które obowiązywać mają przez cały okres trwania Umowy dzierżawy tak, by każde kolejne wznowienie przypadało na dzień 1 lipca, począwszy od dnia 1 lipca przypadającego po Dniu Zakończenia Inwestycji. W sytuacji, gdy Dzierżawca poddzierżawi, odda w najem lub do bezpłatnego używania część Nieruchomości w trybie art. 20 niniejszej Umowy i zgodnie z treścią zawartej umowy na poddzierżawcy, najemcy lub biorącemu w bezpłatne używanie spoczywa obowiązek ubezpieczenia przedmiotu umowy, to na poddzierżawcy, najemcy lub biorącym w bezpłatne używanie spoczywa również obowiązek wznowienia poszczególnych polis ubezpieczeniowych, o których mowa w niniejszym ustępie, przy czym każda polisa będzie obejmować co najmniej roczne okresy ubezpieczenia. Dokumenty potwierdzające istnienie polis, o których mowa w akapicie trzecim powyżej, a także terminową zapłatę składek ubezpieczeniowych przez poddzierżawcę, najemcę lub biorącego w bezpłatne używanie, będą przedstawiane Wydzierżawiającemu w terminach wynikających z umów, na podstawie których całość lub część Nieruchomości została poddzierżawiona, oddana w najem lub do bezpłatnego używania. 19.5. Dzierżawca, w terminie 7 (siedmiu) dni od dnia odbioru Nieruchomości zobowiązany jest przedstawić Wydzierżawiającemu odpowiednie polisy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Natomiast pozostałe polisy ubezpieczeniowe Dzierżawca powinien przedstawić Wydzierżawiającemu odpowiednio w terminie 14 (czternastu) dni od dnia odbioru Nieruchomości bądź przekazania do użytkowania poszczególnych obiektów budowlanych na Nieruchomości. Dzierżawca na każde żądanie Wydzierżawiającego ma obowiązek przedstawić dokumenty potwierdzające istnienie polis oraz terminową zapłatę przez Dzierżawcę składek ubezpieczeniowych. 19.6. Obowiązki określone w art.19.1.- 19.5. powyżej Dzierżawca może również spełnić dostarczając odpowiednie umowy ubezpieczenia, na podstawie których ochrona ubezpieczeniowa udzielona jest Dzierżawcy i innym podmiotom z grupy kapitałowej, do której należy Dzierżawca, o ile warunki tych umów spełniają wymogi określone w niniejszym artykule 19. 19.7. Dzierżawca może jedną polisą ubezpieczeniową, o której mowa w ust. 19.1 powyżej, objąć kilka nieruchomości będących przedmiotem innych umów dzierżawy MOP zawartych z Wydzierżawiającym według łącznej wartości nieruchomości wraz z budynkami i całą pozostałą infrastrukturą. W przypadku zakończenia dzierżawy wskutek wygaśnięcia, rozwiązania lub wypowiedzenia umowy dzierżawy, w stosunku do co najmniej jednej z nieruchomości będącej przedmiotem którejkolwiek z umów dzierżawy MOP, Dzierżawca dokona stosownej korekty polisy ubezpieczeniowej tak, aby obejmowała ona pozostałe nieruchomości, będące przedmiotem nadal wiążących Strony umów dzierżawy MOP. Powyższa zasada znajduje zastosowanie także w każdym kolejnym przypadku zakończenia dzierżawy. Przepis akapitu pierwszego powyżej stosuje się odpowiednio do polisy ubezpieczeniowej, o której mowa w art. 19.2 powyżej. Dzierżawca może także jedną polisą ubezpieczeniową, o której mowa w ust. 19.3 powyżej, objąć kilka nieruchomości będących przedmiotem innych umów dzierżawy MOP zawartych z Wydzierżawiającym pod warunkiem, że suma gwarancyjna przewidziana w tej polisie będzie wynosić co najmniej 5.000.000,00 PLN (pięć milionów złotych) na jedno i wszystkie zdarzenia w odniesieniu indywidualnie do każdej z nieruchomości będącej przedmiotem wszystkich umów dzierżawy MOP.
Przedmiot ubezpieczenia Przedmiotem ubezpieczenia jest odpowiedzialność cywilna posiadacza lub kierowcy zarejestrowanego w Rzeczypospolitej Polskiej wskazanego w umowie ubezpieczenia pojazdu za szkody wyrządzone osobom trzecim, powstałe w związku z ruchem tego pojazdu poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, na terytorium państw należących do Systemu Zielonej Karty, z wyłączeniem państw, których biura narodowe są sygnatariuszami Porozumienia Wielostronnego.
Rozliczenia 1. Realizator za każdą wizytę u lekarza medycyny pracy oraz wykonane badania dodatkowe udzielone w ramach Projektu, o których mowa w § 6 ust. 6 pkt 2 i 3, zapłaci Placówce wynagrodzenie zgodne ze stawkami jednostkowymi dotyczącymi świadczeń zdrowotnych, określonymi w Projekcie. Płatności za zrealizowane świadczenia będą wypłacane pod warunkiem dostarczenia w wymaganym terminie kompletu oryginałów dokumentów dotyczących każdego pacjenta. 2. Wynagrodzenie Placówki stanowi iloczyn udzielonych indywidualnych konsultacji (nie więcej niż wskazany limit przez Realizatora) i wynagrodzenia za każdą wizytę u lekarza medycyny pracy oraz za wykonane badania: morfologia krwi, OB., CRP, badanie obrazowe RTG, AP i boczne kręgosłupa, badanie obrazowe RTG miednicy. 3. Podstawę do wystawienia faktury lub innego równoważnego dokumentu przez Placówkę stanowi komplet prawidłowo wypełnionych i przekazanych Realizatorowi oryginałów dokumentów (formularz zgłoszeniowy uczestnika projektu, oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych, oświadczenie lekarza i uczestnika projektu o udzielonym świadczeniu zdrowotnym) wraz z kopią dokumentacji źródłowej: wyniki badań morfologii krwi, OB, CRP, dokumentacji wraz z opisem z przeprowadzonego badania obrazowego RTG AP i boczne kręgosłupa, i/lub RTG miednicy. 4. Wynagrodzenie płatne jest na podstawie faktury lub innego równoważnego dokumentu w terminie do 30 dni od dnia otrzymania przez Realizatora dokumentów wskazanych w ust. 3. W przypadku opóźnień w przekazaniu przez Instytucję Pośredniczącą środków na realizację Projektu, wynagrodzenie będzie płatne w terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania przez Realizatora środków na realizację Projektu, na co Placówka wyraża zgodę. 5. Jeżeli termin zapłaty wypada w sobotę, niedzielę lub inny dzień ustawowo wolny od pracy, płatność dokonywana jest następnego dnia roboczego. 6. Strony wyznaczają następujące osoby do kontaktu w ramach rozliczeń: 1) ze strony Realizatora (imię i nazwisko, telefon, adres e-mail): ……………………………………………. 2) ze strony Placówki (imię i nazwisko, telefon, adres e-mail): ………………………………………………
