Podstawa dysponowania miejscowość i data podpis osoby/osób uprawnionej reprezentowania Wykonawcy Załącznik nr 6 do SIWZ .............................................................. (pieczęć wykonawcy) do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonana zamówienia Ja(/My) niżej podpisany(/ni) będąc (imię i nazwisko składającego oświadczenie) upoważnionym(/mi) do reprezentowania: …………………………….………………………………….………………………………………………………………………………………. (nazwa i adres podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby) o ś w i a d c z a m(y), że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 22a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 t. j.) odda wykonawcy: …………………………………………………………………....……………………………………………………………………………………… (nazwa i adres wykonawcy składającego ofertę) do dyspozycji w trakcie realizacji zamówienia niezbędne zasoby1 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (zakres udostępnianych zasobów) na potrzeby wykonania zamówienia: Wymiana instalacji elektrycznej i wentylacyjnej w budynku Działu Konserwacji Zabytków Muzeum Narodowego w Szczecinie przy ul. Wały Chrobrego 3 w Szczecinie. Sposób wykorzystania ww. zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia2: …………........………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Charakter stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą3: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………….. ….…………………………………… (miejsce i data złożenia oświadczenia) (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
Podstawa dysponowania kierownika robót o specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych Imię i nazwisko
Podstawa dysponowania. Czy spełnia warunki określone w art. 37a Ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami? TAK/NIE Doświadczenie: Lp. Opis
Podstawa dysponowania. Czy posiada odpowiednie uprawnienia budowlane w specjalności konstrukcyjno-budowlanej, wraz z aktualnym wpisem na listę stosownego samorządu zawodowego? TAK/NIE Czy spełnia warunki określone w art. 37 c Ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami? TAK/NIE Opis posiadanego doświadczenia:
Podstawa dysponowania. Czy posiada odpowiednie uprawnienia budowlane w specjalności odpowiednie uprawnienia budowlane w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych, wraz z aktualnym wpisem na listę stosownego samorządu zawodowego? TAK/NIE Nr uprawnień: Czy spełnia warunki określone w art. 37 c Ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami? TAK/NIE Opis posiadanego doświadczenia: Podane poniżej doświadczenie służyć będzie ocenie spełniania warunków udziału w postępowaniu, określone w Rozdziale V ust. 4 pkt 2d) ppkt. ii. lit. c. tiret trzecie SWZ
Podstawa dysponowania. 1 2 3 4 XXXXX XXXXX – DOŚWIADCZENIE (Część 1/Część 2) TO.260.22TA.2022
Podstawa dysponowania. 1 2 3 4 „WYKAZ OSÓB” (Część 2) TO.260.16TA.2022
Podstawa dysponowania. PODPIS: l.p. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) Pieczęć(cie) Wykonawc( ów) Miejscowo ść i data
Podstawa dysponowania. 1 2 3 4 5 Część 1. Pojazd z liczbą miejsc siedzących dla minimum 16 osób (łącznie z kierowcą), w którym siedzenia dla dzieci są wyposażone w bezwładnościowe pasy bezpieczeństwa Część 2. Pojazd z liczbą miejsc siedzących dla minimum 16 osób (łącznie z kierowcą); wyposażony w bezpieczne miejsce do przewożenia 1 osoby na wózku inwalidzkim oraz w podnośnik lub podjazd/najazd lub nisko usytuowane wejście do pojazdu oraz w minimum 4 foteliki bezpieczeństwa lub inne urządzenia przytrzymujące dzieci; z siedzeniami dla dzieci wyposażonymi w bezwładnościowe pasy bezpieczeństwa Część Pojazd z liczbą miejsc siedzących dla minimum 16 osób (łącznie z kierowcą wyposażony w bezpieczne miejsce do przewożenia 1 osoby na wózku inwalidzkim oraz w podnośnik lub podjazd/najazd lub nisko usytuowane wejście do pojazdu oraz w w minimum 4 foteliki bezpieczeństwa lub inne urządzenia przytrzymujące dzieci z siedzeniami dla dzieci wyposażonymi w bezwładnościowe pasy bezpieczeństwa Część 4 Pojazd z liczbą miejsc siedzących dla minimum 16 osób (łącznie z kierowcą), wyposażony w minimum 1 fotelik bezpieczeństwa lub inne urządzenie przytrzymujące dzieci; z siedzeniami dla dzieci wyposażonymi w bezwładnościowe pasy bezpieczeństwa Część 5 Pojazd z liczbą miejsc siedzących dla minimum 16 osób (łącznie z kierowcą wyposażony w minimum 3 foteliki bezpieczeństwa lub inne urządzenia przytrzymujące dzieci; z siedzeniami dla dzieci wyposażonymi w bezwładnościowe pasy bezpieczeństwa Część 6 Pojazd z liczbą miejsc siedzących dla minimum 51 osób (łącznie z kierowcą), z siedzeniami dla dzieci wyposażonymi w bezwładnościowe pasy bezpieczeństwa Pojazd z liczbą miejsc siedzących dla minimum 51 osób (łącznie z kierowcą), z siedzeniami dla dzieci wyposażonymi w bezwładnościowe pasy bezpieczeństwa Pojazd z liczbą miejsc siedzących dla minimum 20 osób (łącznie z kierowcą); pojazd winien być wyposażony w minimum 19 fotelików bezpieczeństwa lub inne urządzenia przytrzymujące dzieci; z siedzeniami dla dzieci wyposażonymi w bezwładnościowe pasy bezpieczeństwa Część 7 Pojazd z liczbą miejsc siedzących dla minimum 25 osób (łącznie z kierowcą), z siedzeniami dla dzieci wyposażonymi w bezwładnościowe pasy bezpieczeństwa Pojazd z liczbą miejsc siedzących dla minimum 21 osób (łącznie z kierowcą), z siedzeniami dla dzieci wyposażonymi w bezwładnościowe pasy bezpieczeństwa Pojazd z liczbą miejsc siedzących dla minimum 10 osób (łącznie z kierowcą), z siedzeniami dla dzieci wyposażonymi w bezwładnościowe pasy bezpieczeństw...
Podstawa dysponowania osobą (zaznacz właściwe):