PRAWA I OBOWIĄZKI STRON UMOWY 1. Do obowiązków projektanta należy: 1.1. realizacja przedmiotu Umowy z należytą starannością, zgodnie z zasadami wiedzy technicznej, obowiązującymi w tym zakresie przepisami szczegółowymi oraz normami, 1.2. zapewnienie przez cały czas realizacji Umowy, a także na etapie realizacji inwestycji, zespołu projektowego składającego się z osób posiadających odpowiednie uprawnienia budowlane do projektowania bez ograniczeń, przynależnych do właściwej izby zawodowej we wszystkich specjalnościach wymaganych do realizacji projektu budowlanego jak również w trakcie realizacji robót budowlanych, 1.3. uzgadnianie zastosowanych w Dokumentacji projektowej materiałów i rozwiązań z Zamawiającym, 1.4. zastosowanie w rozwiązaniach projektowych wyrobów budowlanych dopuszczonych do obrotu i powszechnego zastosowania, 1.5. określenie w dokumentacji projektowej parametrów technicznych i wymagań zastosowanych wyrobów, które spełniają parametry przewidziane w dokumentacji projektowej lub równoważnych, w celu zapewnienia konkurencyjności przy zamawianiu tych wyrobów. Wyrobów nie można opisywać przez wskazanie znaków towarowych, patentów lub pochodzenia, 1.6. uzyskania wymaganych opinii, uzgodnień i sprawdzeń rozwiązań projektowych w zakresie wynikającym z przepisów, 1.7. bieżąca współpraca z Zamawiającym i dokonywanie uzgodnień z jego przedstawicielami, 1.8. przygotowanie rozwiązań projektowych sprawdzonych, spójnych i skoordynowanych technicznie we wszystkich branżach, zawierających optymalne rozwiązania funkcjonalno-użytkowe, konstrukcyjne oraz kosztowe, 1.9. uzyskanie dokumentów wymaganych do zatwierdzenia projektu budowlanego zgodnie z art. 34 ust.3, pkt 3 oraz opinii, uzgodnień i sprawdzeń zgodnie z art. 35 ust. 1 pkt 3 Ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (Dz.U. z 2019r. poz. 1186) oraz procedurami wprowadzonymi przez władze lokalne. Zakres czynności obejmuje przygotowanie i złożenie wniosków, przygotowanie lub uzyskanie niezbędnych załączników, uzupełnienie ewentualnych braków, składanie wyjaśnień przed odpowiednimi organami, 1.10. współdziałanie z organem zatwierdzającym Projekt budowlany (PB) przez zachowanie wyznaczonych terminów, składanie wyjaśnień dotyczących Projektu budowlanego oraz uzupełnienie jego ewentualnych braków, 1.11. umożliwienie Zamawiającemu wglądu w opracowywana Dokumentację projektową będącą przedmiotem Umowy na każdym etapie jej wykonywania poprzez udostępnienie jej w siedzibie Zamawiającego. Powyższe nie jest trybem konsultacji ani trybem zatwierdzenia rozwiązań projektowych przez Zamawiającego, 1.12. uzyskanie opinii, uzgodnień, pozwoleń i sprawdzeń niezbędnych do realizacji przedmiotu Umowy, 1.13. zapewnienie sprawdzenia wszystkich części przedmiotu Umowy, przez osoby posiadające wymagane uprawnienia do projektowania w wymaganej specjalności, 1.14. realizacja przedmiotu umowy zgodnie z przyjętym w Umowie terminem umownym, 1.15. sporządzenie pisemnego oświadczenia, że dostarczona Dokumentacja projektowa jest wykonana zgodnie z Umową, obowiązującymi przepisami prawa oraz normami, zasadami wiedzy technicznej i że zostaje wydana w stanie kompletnym z punktu widzenia celu, któremu ma służyć, 1.16. nieodpłatne wykonywanie aktualizacji kosztorysów inwestorskich (w wersji edytowalnej z prawem do aktualizacji przez Zamawiającego) w okresie od dnia zakończenia przedmiotu Umowy do dnia wyboru wykonawcy robót budowlanych na podstawie wykonanej dokumentacji projektowej, w terminach uzgodnionych z Zamawiającym (przewiduje się dwie aktualizacje kosztorysu ofertowego), 1.17. usuwanie stwierdzonych wad w Dokumentacji projektowej w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, jednak nie później niż w terminie 7 dni od daty zgłoszenia, bez dodatkowego wynagrodzenia, 1.18. odpowiedzialność względem Zamawiającego, jeżeli Dokumentacja projektowa ma wady zmniejszające jej wartość lub użyteczność, a w szczególności odpowiedzialność za rozwiązania niezgodne z parametrami ustalonymi w normach i przepisach techniczno-budowlanych, 1.19. naniesienie w wyznaczonym terminie w Dokumentacji projektowej stosownych poprawek, bez dodatkowego wynagrodzenia, bez względu na wysokość związanych z tym kosztów w przypadku gdy okaże się, ze Dokumentacja projektowa zawiera wady, uniemożliwiające prawidłowe wykonanie robót budowlanych , 1.20. zapłata odszkodowania pokrywającego wysokość kosztów związanych z wykonaniem robót dodatkowych, jeżeli w trakcie realizacji robót budowlanych, prowadzonych na podstawie Dokumentacji projektowej okaże się, że wskutek ukrytych wad lub braków projektowych konieczne stało się ich wykonanie; powyższe dotyczy również przypadku niezgodności danych zawartych w projekcie budowlanym (PB) lub w Projekcie wykonawczym (PW) z przedmiarami robót, 1.22. udzielanie odpowiedzi na pytania oferentów w postępowaniach przetargowych dotyczących robót budowlanych realizowanych na podstawie wykonanej Dokumentacji projektowej. Projektant w tym zakresie działa jak pełnomocnik Zamawiającego, w rozumieniu art. 15 ust. 3 ustawy Pzp, 2. Do obowiązków Zamawiającego należy: 2.1. przekazanie Projektantowi w terminie 7 dni od podpisania Umowy: a) pełnomocnictw dla Projektanta celem reprezentowania Zamawiającego przy załatwianiu formalności związanych z uzyskaniem pozwolenia na budowę budynku, b) pozostałe dokumenty, materiały i informacje niezbędne do realizacji przedmiotu Umowy takie jak: pełnomocnictwo do pozyskania informacji technicznych, wstępu na obiekt, wykonania odkrywek i badań niezbędnych do oceny stanu itp., 2.2. zawiadomienie Projektanta o zauważonych wadach lub uchybieniach w Dokumentacji projektowej niezwłocznie po wykryciu wady, 2.3. współdziałanie w okresie realizacji przedmiotu Umowy, 2.4. zapewnienie Projektantowi dostępu do nieruchomości, na której realizowany będzie przedmiot Umowy, przed przystąpieniem oraz w trakcie realizacji przedmiotu Umowy, 2.5. odbiór przedmiotu Umowy w terminach wynikających z niniejszej Umowy, 2.6. terminowa zapłata wynagrodzenia zgodnie z ustaleniami niniejszej Umowy.
KRYTERIA ORAZ SPOSÓB OCENY OFERT 15.1. Ocenie będą podlegały oferty ważne, tj. oferty niepodlegające odrzuceniu. 15.2. Oferty oceniane będą na podstawie następujących kryteriów oceny ofert: Nr Nazwa kryterium Znaczenie procentowe kryterium* 1 Oferowana Cena (C) 60 % 2 Odległość od siedziby Zamawiającego (O) 20% 3 Standard hotelu (S) 10% 4 Preferencyjna cena noclegu dla uczestników konferencji (P) 10% * 1 % = 1 pkt 15.3. Każda z ważnych ofert będzie punktowana w kryterium „Oferowana cena (C)” poprzez porównanie ceny brutto oferty badanej do ceny brutto najniższej ze wszystkich ważnych ofert, wg wzoru: Wartość punktowa ceny C = (Cn : Cb) x 60 gdzie: Cn – cena brutto najniższa spośród wszystkich ofert podlegających ocenie Cb – cena brutto oferty badanej Maksymalna liczba punktów możliwa do uzyskania w tym kryterium wynosi 60 pkt. Oferta z najniższą ceną otrzyma 60 pkt. 15.4. Każda z ważnych ofert będzie punktowana w kryterium „Odległość od siedziby Zamawiającego (O)” wg poniższych warunków: a) oferuję organizację konferencji w odległości do 3 km (włącznie) od siedziby Zamawiającego – 20 pkt. b) oferuję organizację konferencji w odległości powyżej 3 km od siedziby Zamawiającego do 9 km (włącznie) od siedziby Zamawiającego – 10 pkt. c) oferuję organizację konferencji w odległości powyżej 9 km od siedziby Zamawiającego do 12 km (włącznie) od siedziby Zamawiającego – 0 pkt. Maksymalną liczbę punktów w tym kryterium (tj. 20 pkt) otrzyma Wykonawca, który zaproponuje miejsce konferencji w odległości do 3 km (włącznie) od siedziby Zamawiającego. Jeżeli Wykonawca zaproponuje jako miejsce konferencji lokalizację powyżej 12 km od siedziby Zamawiającego, to jego oferta zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy Pzp; 15.5. Każda z ważnych ofert będzie punktowana w kryterium „Standard hotelu (S)” wg poniższych warunków: a) oferuję organizację konferencji w hotelu o standardzie **** lub ***** – 10 pkt. b) oferuję organizację konferencji w hotelu o standardzie *** – 0 pkt. Maksymalną liczbę punktów w tym kryterium (tj. 10 pkt) otrzyma Wykonawca, który zaproponuje organizację konferencji w hotelu o standardzie **** lub *****. Jeżeli Wykonawca zaproponuje organizację konferencji w hotelu o standardzie niższym niż ***, to jego oferta zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy Pzp; 15.6. Każda z ważnych ofert będzie punktowana w kryterium „Preferencyjna cena noclegu dla uczestników konferencji (P)” wg poniższych warunków: a) oferuję preferencyjną cenę noclegu dla uczestników konferencji – 10 pkt. b) nie oferuję preferencyjnej ceny noclegu dla uczestników konferencji – 0 pkt. Maksymalną liczbę punktów w tym kryterium (tj. 10 pkt) otrzyma Wykonawca, który zaproponuje preferencyjną cenę noclegu dla uczestników konferencji. Jeżeli Wykonawca w Formularzu oferty nie wskaże odpowiednio TAK lub NIE, to jego oferta zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy Pzp; 15.7. Przy uwzględnieniu powyższych kryteriów i ich wag Wykonawca może otrzymać maksymalnie 100 pkt. Dla każdej oferty wynik oceny łącznej zostanie obliczony jako suma punktów przyznanych w powyższych kryteriach, wg wzoru: gdzie: 15.8. Zamawiający wybierze ofertę najkorzystniejszą na podstawie kryteriów oceny ofert określonych w pkt 15.
Prawa i obowiązki Zamawiającego 1. Zamawiający zobowiązuje się do przekazania Wykonawcy, po podpisaniu umowy, prezentacji multimedialnych, materiałów dydaktycznych oraz filmów instruktażowych do każdego tematu szkoleń, na podstawie których trenerzy będą przeprowadzali szkolenie. 2. Zamawiający zobowiązuje się do przekazania Wykonawcy na czas realizacji Przedmiotu umowy specjalistycznego sprzętu fizjoterapeutycznego, niezbędnego do realizacji części praktycznej szkolenia, wskazanego w SOPZ. Za dostarczenie na miejsce szkolenia wymaganego sprzętu odpowiada Wykonawca. Wykonawca potwierdzi Zamawiającemu odbiór sprzętu poprzez złożenie stosowanego oświadczenia. 3. Zamawiający zobowiązuje się do przekazania Wykonawcy materiałów dydaktycznych oraz ankiet satysfakcji, a także materiałów szkoleniowych (notes, podkładka, długopis), a Wykonawca ma obowiązek dostarczenia na miejsce szkolenia powyższych materiałów w liczbie odpowiadającej minimum liczbie uczestników szkolenia, uwzględniając temat szkolenia 4. Zamawiający dopuszcza możliwość przeprowadzenia szkolenia przez osoby inne, niż wskazane w Formularzu ofertowym, złożonym przez Wykonawcę, pod warunkiem, że osoby te posiadają kwalifikacje nie niższe niż osoby wskazane w ofercie, oraz po akceptacji Zamawiającego. 5. Zamawiający zastrzega, iż przedstawiony w SOPZ harmonogram może ulec zmianie zarówno w kwestii terminów jak i liczby szkoleń i dni szkoleniowych. W przypadku zmiany Zamawiający niezwłocznie poinformuje Wykonawcę i przedstawi nowy harmonogram. Zmiany w harmonogramie nie wymagają sporządzenia aneksu do umowy. 6. Zamawiający najpóźniej na 3 dni robocze przed datą rozpoczęcia szkolenia zobowiązuje się do przekazania Wykonawcy elektroniczne wersje następującej dokumentacji szkoleniowej: a) listy obecności; b) listy odbioru materiałów szkoleniowych, cateringu i usługi noclegowej; c) kart egzaminacyjnych; d) protokołu z egzaminów; e) raportu ze szkolenia; f) plakatu informacyjnego o realizowanym projekcie (format A4). a Wykonawca zobowiązuje się do dostarczenia na miejsce szkolenia wydrukowanych ww. dokumentów w liczbie minimum równej liczbie uczestników danego szkolenia w przypadku dokumentu, o którym mowa w lit. c oraz po jednym egzemplarzu pozostałych dokumentów. 7. Zamawiający zastrzega sobie prawo do udziału w szkoleniach i oceny osoby wskazanej przez Wykonawcę do realizacji przedmiotu zamówienia. 8. Zmawiający zobowiązuje się do przekazania Wykonawcy co najmniej 5 dni przed rozpoczęciem każdego szkolenia informacji na temat: a) liczby uczestników szkolenia; b) liczbę uczestników szkolenia korzystających z noclegów; c) liczbę noclegów przypadających na jedno szkolenie.; d) liczbę uczestników z określonymi wymaganiami żywieniowymi. 9. Zamawiający ma prawo do zmiany wskazanych w ust. 8 informacji na 48 h przed rozpoczęciem szkolenia. 10. Zamawiający zobowiązuje się do terminowej zapłaty na rzecz Wykonawcy, określonego w § 4 ust. 1 umowy wynagrodzenia za wykonanie Zamówienia.
NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO Podlaski Urząd Wojewódzki w Białymstoku, xx. Xxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxxx, strona internetowa prowadzonego postępowania: xxxxx://xxx.xxx.xxx.xx Na powyżej podanej stronie internetowej udostępniane będą zmiany i wyjaśnienia treści SWZ oraz inne dokumenty zamówienia bezpośrednio związane z postępowaniem.
PRAWA I OBOWIĄZKI STRON 1. Najemca oświadcza, że przedmiot najmu jest w stanie przydatnym do umówionego użytku. 2. Wynajmujący zobowiązany jest do: 1) udostępniania przedmiotu najmu w stanie przydatnym do użytku i utrzymywania go w takim stanie przez cały okres obowiązywania umowy, poprzez zapewnienie x.xx. sprawnego działania istniejących instalacji w budynku, umożliwiających Najemcy korzystanie z oświetlenia i ogrzewania, 2) zapewnienia dla Najemcy oraz osób trzecich używających przedmiotu najmu w związku z jego działalnością – dostępu do pomieszczeń sanitarnych oraz korzystania z wody i sanitariatów. 3. Wynajmujący nie ponosi odpowiedzialności za wyłączenia i przerwy w dostawach energii, ogrzewania, łączności i innych mediów spowodowane przyczynami niezależnymi od Wynajmującego, działaniem siły wyższej. 4. Najemca zobowiązany jest do: 1) używania przedmiotu najmu w sposób zgodny z celem określonym w niniejszej umowie, 2) utrzymania w należytym porządku i czystości używanych pomieszczeń i urządzeń będących na wyposażeniu przedmiotu najmu, 3) przestrzegania przepisów dotyczących bhp i p.poż., porządkowych i innych związanych z korzystaniem z wynajmowanych pomieszczeń i prowadzoną działalnością; 4) niezwłocznego informowania Wynajmującego o naprawach obciążających Wynajmującego, 5) przestrzegania regulaminów korzystania z obiektu obowiązujących u Wynajmującego oraz zaznajomienia z nim osób trzecich używających przedmiotu najmu w związku z działalnością Najemcy. 5. Najemca nie może oddawać przedmiotu najmu osobie trzeciej do bezpłatnego używania albo w podnajem. 6. W przypadku, gdy przed wpuszczeniem do sali osób trzecich, na rzecz których prowadzona jest działalność określona w § 1 ust. 3, Najemca stwierdzi, że stan sali nie odpowiada stanowi technicznemu i wyposażenia opisanemu w Załączniku nr 1, zobowiązany jest on do niezwłocznego powiadomienia o tym fakcie Wynajmującego ze wskazaniem różnic w stanie przedmiotu najmu. Brak informacji o różnicach skutkuje przyjęciem, że sala i jej wyposażenie odpowiada stanowi opisanemu w Załączniku nr 1. 7. Dla zabezpieczenia czynszu oraz świadczeń dodatkowych, z którymi Najemca zalega nie dłużej niż rok, przysługuje Wynajmującemu ustawowe prawo zastawu na rzeczach ruchomych najemcy wniesionych do przedmiotu najmu. 1. Wynajmujący nie ponosi żadnej odpowiedzialności za pozostawione mienie Najemcy lub osób trzecich używających przedmiotu najmu w związku z jego działalnością, ani za nieszczęśliwe zdarzenia, szkody osobowe czy materialne dotyczące ww. osób, które wystąpiły w trakcie korzystania przez nie z przedmiotu najmu. 2. Zajęcia prowadzona przez Xxxxxxx nie są związane z zajęciami Wynajmującego. 3. Do zapewnienia bezpieczeństwa uczestnikom zajęć organizowanych w lokalu Wynajmującego zobowiązany jest Najemca.
Sytuacja ekonomiczna i finansowa Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu. Sytuacja ekonomiczna i finansowa Odpowiedź:
DYSPONOWANIE ŚRODKAMI NA RACHUNKU 1. Posiadacz rachunku uprawniony jest w ramach obowiązujących przepisów prawa oraz zgodnie z postanowieniami Regulaminu i Umowy, do swobodnego dysponowania środkami znajdującymi się na jego rachunku. 2. Ograniczenie dysponowania środkami pieniężnymi może wynikać wyłącznie z przepisów prawa lub Umowy. 3. Posiadacz rachunku może dysponować środkami pieniężnymi do wysokości dostępnych środków, z zastrzeżeniem zapisów opisanych w rozdziale dotyczącym rachunków dla osób małoletnich i ubezwłasnowolnionych. 4. W przypadku przekroczenia dostępnych środków (powstania niedozwolonego salda debetowego), Posiadacz rachunku zobowiązuje się spłacić niezwłocznie kwotę zadłużenia wraz z należnymi Bankowi odsetkami, najpóźniej w terminie 7 dni od dnia powstania zadłużenia dokonując wpłaty na rachunek. 5. Od kwoty zadłużenia, o której mowa w ust. 4, Bank nalicza odsetki w wysokości dwukrotności odsetek ustawowych za opóźnienie (odsetki ustawowe za opóźnienie są równe wysokości sumy stopy referencyjnej Narodowego Banku Polskiego i 5,5 p.p.), od dnia powstania zadłużenia do dnia poprzedzającego dzień spłaty. 6. Brak spłaty zadłużenia w terminie, o którym mowa w ust. 4, upoważnia Bank do dokonania czasowej blokady karty oraz potrącenia zadłużenia wraz z należnymi odsetkami ze środków na rachunkach Posiadacza rachunku prowadzonych w Banku. 1. Posiadacz rachunku może złożyć dyspozycje zleceń płatniczych na rachunki bankowe w trybie i na zasadach określonych w Godzinach granicznych realizacji przelewów w Banku 2. Godziny graniczne realizacji przelewów dostępne są w jednostkach organizacyjnych Banku oraz na stronie internetowej Banku. 1. Bank odmawia realizacji zlecenia płatniczego z rachunku w przypadku, gdy: 1) występuje brak środków niezbędnych do wykonania zlecenia płatniczego lub na pokrycie należnej Bankowi prowizji; 2) Posiadacz rachunku nie podał w zleceniu płatniczym niezbędnych danych do jego realizacji lub dane są sprzeczne bądź niepełne; 3) bank Odbiorcy: a) znajduje się na terenie kraju objętego embargiem lub sankcjami nałożonymi przez organizacje międzynarodowe lub inne państwa; b) objęty jest sankcjami nałożonymi przez organizacje międzynarodowe; 4) wykonanie zlecenia płatniczego będzie pozostawało w sprzeczności z przepisami prawa, porozumieniami międzynarodowymi; 5) otrzymał zakaz dokonywania wypłat z rachunku bankowego – wydany przez prokuratora, sąd, organ egzekucyjny lub inną instytucję do tego uprawnioną; 6) zlecenie nie zostało prawidłowo autoryzowane; 7) instrument płatniczy, przy użyciu, którego zlecenie płatnicze jest składane, został zablokowany lub zastrzeżony. 2. Posiadacz rachunku otrzymuje informację o odmowie wykonania zlecenia płatniczego, jej przyczynie oraz o sposobie korekty błędów: 1) dla zleceń składanych w ramach kanałów bankowości elektronicznej – w formie informacji przekazanej do danego kanału bankowości elektronicznej; 2) dla zleceń składanych w formie papierowej – w formie telefonicznej informacji z jednostki organizacyjnej Banku, w której było składane zlecenie, bądź w formie pisma. 3. W przypadku odmowy wykonania zlecenia płatniczego Posiadacz rachunku ma możliwość sprostowania zidentyfikowanych przez Bank błędów poprzez ponowne złożenie poprawnego zlecenia płatniczego.
NAZWA ORAZ ADRES ZAMAWIAJĄCEGO 1. Zamawiającym jest: Uniwersytet Wrocławski xx. Xxxxxxxxxxxxx 0 00-000 Xxxxxxx XXX XX: 000-000-00-00, REGON: 000001301 strona internetowa Zamawiającego: xxx.xxx.xxxx.xx
Dyspozycja wkładem na wypadek śmierci 1. Posiadacz rachunku może polecić pisemnie Bankowi dokonanie – po swojej śmierci – wypłaty z rachunku wskazanym przez siebie osobom: małżonkowi, wstępnym (rodzice, dziadkowie, pradziadkowie), zstępnym (dzieci, wnuki, prawnuki) lub rodzeństwu określonej kwoty pieniężnej (dyspozycja wkładem na wypadek śmierci). 2. Kwota wypłaty, o której mowa w ust. 1, bez względu na liczbę wydanych dyspozycji, nie może być wyższa niż dwudziestokrotne przeciętne miesięczne wynagrodzenie w sektorze przedsiębiorstw bez wypłat nagród z zysku, ogłaszane przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego za ostatni miesiąc przed śmiercią posiadacza rachunku. 3. Dyspozycja wkładem na wypadek śmierci może być w każdym czasie przez posiadacza rachunku zmieniona lub odwołana na piśmie. 4. Jeżeli posiadacz rachunku wydał więcej niż jedną dyspozycję wkładem na wypadek śmierci, a łączna suma dyspozycji przekracza limit, o którym mowa w ust. 2, dyspozycja wydana później ma pierwszeństwo przed dyspozycją wydaną wcześniej. 5. Kwota wypłacona zgodnie z ust. 1 nie wchodzi do spadku po posiadaczu rachunku. 6. Osoby, którym na podstawie dyspozycji wkładem na wypadek śmierci wypłacono kwoty z naruszeniem ust. 4, są zobowiązane do ich zwrotu spadkobiercom posiadacza. 7. W razie powzięcia informacji o śmierci posiadacza rachunku Bank informuje osoby wskazane w dyspozycji wkładem na wypadek śmierci o możliwości wypłaty określonej kwoty, przesyłając oświadczenie na podany przez posiadacza adres beneficjenta.
Dane kontaktowe Dane kontaktowe Zamawiającego: Pan (Pani) .......................................................................................13, nr telefonu: ................................. adres e-mail: ................................... . Upoważnionym przedstawicielem Wykonawcy jest Pan (Pani) ............................................................................................, nr telefonu: ................................. adres e-mail: ....................................