Common use of Wykaz dokumentów, które należy dołączyć do oferty oraz warunki dotyczące oferty Clause in Contracts

Wykaz dokumentów, które należy dołączyć do oferty oraz warunki dotyczące oferty. Oferent przedstawia w ofercie cenę jednostkową brutto za realizację pełnego zakresu świadczeń (przeprowadzenie konsultacji z rodzicami - prelekcje, badanie przesiewowe słuchu i badanie przesiewowe wzroku), w zakresie profilaktyki i promocji zdrowia –„Programu profilaktyki wad słuchu i wzroku wśród uczniów klas I szkół podstawowych z terenu Gminy Drzewca na lata 2022-2024” w roku szklonym 2022/2023,, zwana dalej ceną. Cena wskazana przez oferenta w ofercie nie podlega zmianie w trakcie realizacji programu zdrowotnego, nawet w przypadku mniejszego zainteresowania Programem, przebadania mniejszej ilości dzieci. Należność jaką Gmina Drzewica będzie miała pokryć, stanowić będzie iloczyn faktycznie przebadanych dzieci i ceny jednostkowej brutto wskazanej przez zakład w ofercie. Kopie dokumentów składane przez oferenta muszą mieć adnotację „za zgodność z oryginałem i stanem faktycznym” oraz pieczątkę, datę i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania oferenta w konkursie. Wszelkie załączniki do ofert stanowiące oświadczenia oferenta, muszą być podpisane przez osobę podpisującą ofertę. Wszystkie pola formularza ofert muszą być wypełnione czytelnie. W pola, które nie odnoszą się do oferenta należy wpisać „nie dotyczy". Wszystkie strony oferty muszą być parafowane przez osobę podpisującą ofertę. Oferta na realizację zadania powinna zawierać: Formularz ofertowy będący załącznikiem nr 2 do zarządzenia wraz z dołączonymi, poświadczeniami przez oferenta za zgodność z oryginałem kopiami dokumentów: - kopią wpisu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 106 w związku z art. 217 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 633 z xxxx.xx.) zgodnie z aktualnym stanem faktycznym, - kopią aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego dokumentu potwierdzającego x.xx. status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności i sposób reprezentacji oferenta, zgodny z aktualnym stanem faktycznym, - statutem oferenta (jeśli ma obowiązek jego sporządzenia), - polisą ubezpieczeniową od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udziałem świadczeń zdrowotnych, ważną w okresie wykonania umowy, bądź zobowiązanie oferenta do zawarcia umowy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej lub jej przedłożenie, w przypadku gdy termin ubezpieczenia wygasa w trakcie wykonania umowy, - oświadczeniem osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu składającego ofertę wskazujące, że kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą oraz, że w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł, - pełnomocnictwo do reprezentowania oferenta, jeżeli dotyczy. Oświadczenia, o których mowa wyżej, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Oferty sporządzone wadliwie albo niekompletnie pozostają bez rozpatrzenia. Oferty świadczeniodawców uczestniczących w postępowaniu konkursowym nie podlegają zwrotowi. Szczegółowe warunki o przedmiocie konkursu, formularz ofertowy i projekt umowy na realizację programu dostępne są na stronie internetowej Urzędu Miejskiego w Drzewicy (xxx.xxxxxxxx.xx) oraz w Biuletynie Informacji Publicznej. Osoba upoważniona do kontaktu z oferentami: Dyrektor Miejsko - Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Drzewicy, tel. 000 000 00 00. Burmistrz Drzewicy ma prawo do odwołania postępowania konkursowego, unieważnienia oraz przesunięcia terminu składania ofert bez podania przyczyny, a także ma prawo do wyboru więcej niż jednej oferty. Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 70/2022 Burmistrza Drzewicy z dnia 14 lipca 2022 r. dotyczący wyboru realizatora "Programu wczesnego wykrywania wad słuchu i wzroku wśród uczniów klas I szkół podstawowych z terenu Gminy Drzewica na lata 2022-2024" w roku szkolnym 2022/2023 (pieczęć oferenta) Data wpływu oferty(wypełnia udzielający zamówienia) Dane oferenta Pełna nazwa oferenta Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) Nr wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (lub innego właściwego rejestru/ewidencji wraz z oznaczeniem organu dokonującego wpisu) Nr NIP oferenta Nr REGON oferenta Telefon kontaktowy (stacjonarny) (komórkowy) FAX Adres e-mail Nazwa banku i numer rachunku bankowego Do formularza ofertowego należy dołączyć (potwierdzone za zgodność) Kopię wypisu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub rejestr praktyk Kopię aktywnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej Statut (jeśli oferent taki posiada) Polisa bądź zobowiązanie do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Nazwisko i imię osoby odpowiedzialnej za finansowe rozliczenia programu zdrowotnego oraz telefon kontaktowy Charakterystyka działań, które będą podejmowane, aby zrealizować program

Wykaz dokumentów, które należy dołączyć do oferty oraz warunki dotyczące oferty. Oferent przedstawia w ofercie cenę jednostkową brutto za realizację pełnego zakresu świadczeń (przeprowadzenie konsultacji z rodzicami - prelekcjeplakaty, badanie przesiewowe słuchu ulotki, akcja edukacyjna, prowadzenie dokumentacji, badania przesiewowe, przywóz dzieci do placówki realizującej program i badanie przesiewowe wzroku), odwóz do placówek szkolnych) w zakresie profilaktyki i promocji zdrowia –– „Programu profilaktyki wad słuchu i wzroku wśród postawy dla uczniów klas I klasy IV szkół podstawowych z terenu Gminy Drzewca na lata 20222019-20242021” w roku szklonym 2022/2023,2021/2022, zwana dalej ceną. Cena wskazana przez oferenta w ofercie nie podlega zmianie w trakcie realizacji programu zdrowotnego, nawet w przypadku mniejszego zainteresowania Programem, przebadania mniejszej ilości dzieci. Należność jaką Gmina Drzewica będzie miała pokryć, stanowić będzie iloczyn faktycznie przebadanych dzieci i ceny jednostkowej brutto wskazanej przez zakład w ofercie. Kopie dokumentów składane przez oferenta muszą mieć adnotację „za zgodność z oryginałem i stanem faktycznym” oraz pieczątkę, datę i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania oferenta w konkursie. Wszelkie załączniki do ofert stanowiące oświadczenia oferenta, muszą być podpisane przez osobę podpisującą ofertę. Wszystkie pola formularza ofert muszą być wypełnione czytelnie. W pola, które nie odnoszą się do oferenta należy wpisać „nie dotyczy". Wszystkie strony oferty muszą być parafowane przez osobę podpisującą ofertę. Oferta na realizację zadania powinna zawierać: Formularz ofertowy będący załącznikiem nr 2 do zarządzenia wraz z dołączonymi, poświadczeniami przez oferenta za zgodność z oryginałem kopiami dokumentów: - kopią wpisu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 106 w związku z art. 217 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2022 2021 r. poz. 633 711 z xxxx.xx.) zgodnie z aktualnym stanem faktycznym, ; - kopią aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego dokumentu potwierdzającego x.xx. status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności i sposób reprezentacji oferenta, zgodny z aktualnym stanem faktycznym, - statutem oferenta (( jeśli ma obowiązek jego sporządzenia), - polisą polisa ubezpieczeniową od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udziałem świadczeń zdrowotnych, ważną w okresie wykonania umowy, bądź zobowiązanie oferenta do zawarcia umowy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej lub jej przedłożenie, w przypadku gdy termin ubezpieczenia wygasa wygasł w trakcie wykonania wykonywania umowy, - oświadczeniem oświadczenie osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu składającego ofertę wskazujące, że kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą oraz, że w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł, - pełnomocnictwo do reprezentowania oferenta, jeżeli dotyczy. Oświadczenia, o których mowa wyżej, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Oferty sporządzone wadliwie albo niekompletnie pozostają bez rozpatrzenia. Oferty świadczeniodawców uczestniczących w postępowaniu konkursowym nie podlegają zwrotowi. Szczegółowe warunki o przedmiocie konkursu, formularz ofertowy i projekt umowy na realizację programu dostępne są na stronie internetowej Urzędu Miejskiego w Drzewicy (xxx.xxxxxxxx.xx) oraz w Biuletynie Informacji Publicznej. Osoba upoważniona do kontaktu z oferentami: Dyrektor Miejsko - Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Drzewicy, tel. 000 000 00 00. Burmistrz Drzewicy ma prawo do odwołania postępowania konkursowego, unieważnienia oraz przesunięcia terminu składania ofert bez podania przyczyny, a także ma prawo do wyboru więcej niż jednej oferty. Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 70/2022 66/2021 Burmistrza Drzewicy z dnia 14 21 lipca 2022 2021 r. dotyczący wyboru realizatora "„Programu wczesnego wykrywania profilaktyki wad słuchu i wzroku wśród postawy dla uczniów klas I IV szkół podstawowych z terenu Gminy i Miasta Drzewica na lata 20222019-20242021" w roku szkolnym 2022/2023 2021/2022 (pieczęć oferenta) Data wpływu oferty(wypełnia udzielający zamówienia) Dane oferenta Pełna nazwa oferenta Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) Nr wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (lub innego właściwego rejestru/ewidencji wraz z oznaczeniem organu dokonującego wpisu) Nr NIP oferenta Nr REGON oferenta Telefon kontaktowy (stacjonarny) (komórkowy) FAX Adres e-mail Nazwa banku i numer rachunku bankowego Do formularza ofertowego należy dołączyć (potwierdzone za zgodność) Kopię wypisu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub rejestr praktyk Kopię aktywnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej Statut (jeśli oferent taki posiadatakiposiada) Polisa bądź zobowiązanie odpowiedzialności cywilnej do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Nazwisko i imię osoby odpowiedzialnej osoby/osób odpowiedzialnych za finansowe rozliczenia realizację programu zdrowotnego oraz telefon kontaktowy Charakterystyka działań, które będą podejmowane, aby zrealizować program

Wykaz dokumentów, które należy dołączyć do oferty oraz warunki dotyczące oferty. Oferent przedstawia w ofercie cenę jednostkową brutto za realizację pełnego zakresu świadczeń (przeprowadzenie konsultacji z rodzicami - prelekcjeakcja edukacyjna, badanie przesiewowe słuchu i badanie przesiewowe wzroku)prowadzenie dokumentacji, badania przesiewowe) w zakresie profilaktyki i promocji zdrowia –– „Programu profilaktyki wad słuchu i wzroku wśród postawy dla uczniów klas I klasy IV szkół podstawowych z terenu Gminy Drzewca Drzewica na lata 2022-2024” ”, w roku szklonym 2022/2023,2023/2024, zwana dalej ceną. Cena wskazana przez oferenta w ofercie nie podlega zmianie w trakcie realizacji programu zdrowotnego, nawet w przypadku mniejszego zainteresowania Programem, przebadania mniejszej ilości dzieci. Należność jaką Gmina Drzewica będzie miała pokryć, stanowić będzie iloczyn faktycznie przebadanych dzieci i ceny jednostkowej brutto wskazanej przez zakład w ofercie. Kopie dokumentów składane przez oferenta muszą mieć adnotację „za zgodność z oryginałem i stanem faktycznym” oraz pieczątkę, datę i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania oferenta w konkursie. Wszelkie załączniki do ofert stanowiące oświadczenia oferenta, muszą być podpisane przez osobę podpisującą ofertę. Wszystkie pola formularza ofert muszą być wypełnione czytelnie. W pola, które nie odnoszą się do oferenta należy wpisać „nie dotyczy". Wszystkie strony oferty muszą być parafowane przez osobę podpisującą ofertę. Oferta na realizację zadania powinna zawierać: Formularz ofertowy będący załącznikiem nr 2 do zarządzenia wraz z dołączonymi, poświadczeniami poświadczonymi przez oferenta za zgodność z oryginałem i stanem faktycznym kopiami dokumentów: - kopią kopię wpisu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 106 w związku z art. 217 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.. U. z 2022 r. poz. 633 z xxxx.xxpóźn. zm.) zgodnie z aktualnym stanem faktycznym, ; - kopią kopię aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego dokumentu potwierdzającego x.xx. status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności i sposób reprezentacji oferenta, zgodny z aktualnym stanem faktycznym, ; - statutem statut oferenta (( jeśli ma obowiązek jego sporządzenia), ; - polisą decyzję w sprawie nadania numeru NIP; - zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON; - polisę ubezpieczeniową od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udziałem świadczeń zdrowotnych, ważną w okresie wykonania umowy, bądź zobowiązanie oferenta do zawarcia umowy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej lub jej przedłożenie, w przypadku gdy termin ubezpieczenia wygasa wygasł w trakcie wykonania wykonywania umowy, ; - oświadczeniem osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu składającego ofertę wskazujące, że kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą oraz, że w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł, ; - pełnomocnictwo do reprezentowania oferenta, jeżeli dotyczy. Oświadczenia, o których mowa wyżej, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Oferty sporządzone wadliwie albo niekompletnie pozostają bez rozpatrzenia. Oferty świadczeniodawców uczestniczących w postępowaniu konkursowym nie podlegają zwrotowi. Szczegółowe warunki o przedmiocie konkursu, formularz ofertowy i projekt umowy na realizację programu dostępne są na stronie internetowej Urzędu Miejskiego w Drzewicy (xxx.xxxxxxxx.xx) oraz w Biuletynie Informacji Publicznej. Osoba upoważniona do kontaktu z oferentami: p.o. Dyrektor Miejsko - Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Drzewicy, tel. 000 000 00 00. Burmistrz Drzewicy ma prawo do odwołania postępowania konkursowego, unieważnienia oraz przesunięcia terminu składania ofert bez podania przyczyny, a także ma prawo do wyboru więcej niż jednej oferty. Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 70/2022 82/2023 Burmistrza Drzewicy z dnia 14 lipca 2022 25 maja 2023 r. dotyczący wyboru realizatora "„Programu wczesnego wykrywania profilaktyki wad słuchu i wzroku wśród postawy dla uczniów klas I IV szkół podstawowych z terenu Gminy i Miasta Drzewica na lata 2022-2024" ", w roku szkolnym 2022/2023 2023/2024 (pieczęć oferenta) Data wpływu oferty(wypełnia udzielający zamówienia) Dane oferenta Pełna nazwa oferenta Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) Nr wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (lub innego właściwego rejestru/ewidencji wraz z oznaczeniem organu dokonującego wpisu) Nr NIP oferenta Nr REGON oferenta Telefon kontaktowy (stacjonarny) (komórkowy) FAX Adres e-mail Nazwa banku i numer rachunku bankowego Do formularza ofertowego należy dołączyć (potwierdzone za zgodność) Kopię wypisu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub rejestr praktyk Kopię aktywnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej Statut (jeśli oferent taki posiadatakiposiada) Polisa bądź zobowiązanie odpowiedzialności cywilnej do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Nazwisko i imię osoby odpowiedzialnej osoby/osób odpowiedzialnych za finansowe rozliczenia realizację programu zdrowotnego oraz telefon kontaktowy Charakterystyka działań, które będą podejmowane, aby zrealizować program

Wykaz dokumentów, które należy dołączyć do oferty oraz warunki dotyczące oferty. Oferent przedstawia w ofercie cenę jednostkową brutto za realizację pełnego zakresu świadczeń (przeprowadzenie konsultacji z rodzicami - prelekcje, badanie przesiewowe słuchu i badanie przesiewowe wzroku), w zakresie profilaktyki i promocji zdrowia –„Programu profilaktyki wad słuchu i wzroku wśród uczniów klas I szkół podstawowych z terenu Gminy Drzewca Drzewica na lata 2022-2024” ”, w roku szklonym 2022/2023,szkolnym 2024/2025, zwana dalej ceną. Cena wskazana przez oferenta w ofercie nie podlega zmianie w trakcie realizacji programu zdrowotnego, nawet w przypadku mniejszego zainteresowania Programem, przebadania mniejszej ilości dzieci. Należność jaką Gmina Drzewica będzie miała pokryć, stanowić będzie iloczyn faktycznie przebadanych dzieci i ceny jednostkowej brutto wskazanej przez zakład w ofercie. Kopie dokumentów składane przez oferenta muszą mieć adnotację „za zgodność z oryginałem i stanem faktycznym” oraz pieczątkę, datę i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania oferenta w konkursie. Wszelkie załączniki do ofert stanowiące oświadczenia oferenta, muszą być podpisane przez osobę podpisującą ofertę. Wszystkie pola formularza ofert muszą być wypełnione czytelnie. W pola, które nie odnoszą się do oferenta należy wpisać „nie dotyczy". Wszystkie strony oferty muszą być parafowane przez osobę podpisującą ofertę. Oferta na realizację zadania powinna zawierać: Formularz ofertowy będący załącznikiem nr 2 do zarządzenia wraz z dołączonymi, poświadczeniami poświadczonymi przez oferenta za zgodność z oryginałem i stanem faktycznym kopiami dokumentów: - kopią kopię wpisu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 106 w związku z art. 217 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2022 2023 r. poz. 633 z xxxx.xx.991) zgodnie z aktualnym stanem faktycznym, - kopią kopię aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego dokumentu potwierdzającego x.xx. status prawny oferenta, zakres prowadzonej przez niego działalności i sposób reprezentacji oferenta, zgodny z aktualnym stanem faktycznym, - statutem statut oferenta (jeśli ma obowiązek jego sporządzenia), - polisą decyzję w sprawie nadania numeru NIP; - zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON; - polisę ubezpieczeniową od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udziałem świadczeń zdrowotnych, ważną w okresie wykonania umowy, bądź zobowiązanie oferenta do zawarcia umowy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej lub jej przedłożenie, w przypadku gdy termin ubezpieczenia wygasa w trakcie wykonania umowy, - oświadczeniem osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu składającego ofertę wskazujące, że kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą oraz, że w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł, - pełnomocnictwo do reprezentowania oferenta, jeżeli dotyczy. Oświadczenia, o których mowa wyżej, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Oferty sporządzone wadliwie albo niekompletnie pozostają bez rozpatrzenia. Oferty świadczeniodawców uczestniczących w postępowaniu konkursowym nie podlegają zwrotowi. Szczegółowe warunki o przedmiocie konkursu, formularz ofertowy i projekt umowy na realizację programu dostępne są na stronie internetowej Urzędu Miejskiego w Drzewicy (xxx.xxxxxxxx.xx) oraz w Biuletynie Informacji Publicznej. Osoba upoważniona do kontaktu z oferentami: p.o. Dyrektor Miejsko - Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Drzewicy, tel. 000 000 00 00. Burmistrz Drzewicy ma prawo do odwołania postępowania konkursowego, unieważnienia oraz przesunięcia terminu składania ofert bez podania przyczyny, a także ma prawo do wyboru więcej niż jednej oferty. Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 70/2022 73/2024 Burmistrza Drzewicy z dnia 14 lipca 2022 6 czerwca 2024 r. dotyczący wyboru realizatora "Programu wczesnego wykrywania wad słuchu i wzroku wśród uczniów klas I szkół podstawowych z terenu Gminy Drzewica na lata 2022-2024" ", w roku szkolnym 2022/2023 2024/2025 (pieczęć oferenta) Data wpływu oferty(wypełnia udzielający zamówienia) Dane oferenta Pełna nazwa oferenta Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) Nr wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (lub innego właściwego rejestru/ewidencji wraz z oznaczeniem organu dokonującego wpisu) Nr NIP oferenta Nr REGON oferenta Telefon kontaktowy (stacjonarny) (komórkowy) FAX Adres e-mail Nazwa banku i numer rachunku bankowego Do formularza ofertowego należy dołączyć (potwierdzone za zgodność) Kopię wypisu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub rejestr praktyk Kopię aktywnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej Statut (jeśli oferent taki posiada) Polisa bądź zobowiązanie do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Nazwisko i imię osoby odpowiedzialnej za finansowe rozliczenia programu zdrowotnego oraz telefon kontaktowy Charakterystyka działań, które będą podejmowane, aby zrealizować program