OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 oraz art. 24. ust. 5. pkt 1., pkt 2., pkt 4, pkt 8 ustawy Pzp Miejscowość i data ……………………......… 2019r. Oświadczam, że na dzień składania ofert, zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1., pkt 2., pkt 4, pkt 8 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………….….… Miejscowość i data ……………….……………… 2019 r. Oświadczam, że na dzień składania ofert spełniam warunki udziału w postępowaniu dotyczące: sytuacji ekonomicznej lub finansowej; zdolności technicznej lub zawodowej *: Miejscowość i data …………….………………......… 2019 r. * W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu składa każdy z wykonawców w zakresie, w którym potwierdza jego/ich spełnianie. Zamawiający w tym przypadku dopuszcza zastosowanie w pkt 3. skreślenia przez wykonawcę odpowiedniego podpunktu, w zakresie którego dany wykonawca nie spełnia warunków udziału w postępowaniu. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ..…………………………………………………………………………………………………………., w następującym zakresie: …………………………………………………………………….……… …………………………………………………………………………………………………………… Miejscowość i data ………………………………......… 2019 r. Oświadczam, że na dzień składania ofert, następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13 – 22 oraz na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1., pkt 2., pkt 4, pkt 8 ustawy Pzp . Miejscowość i data …………………….……......… 2019 r. .................................................. Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nich czynności i informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami: Miejscowość: ........................................................, data: …………...2019r. . . …... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................. Wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju, rodzaju nawierzchni, powierzchni , daty, miejsca wykonania i podmiotów na rzecz których roboty te zostały wykonane oraz z załączeniem dowodów określających czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacji o tym, czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty 1 ………..........................….. 2 ………..........................….. 3 ………..........................….. 4 ………..........................….. 5 ………..........................…... Miejscowość: ........................................................, data: …………...2019r. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Informacja na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia na: Informuję, że*: nie należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019r. poz. 369 t.j.) co wykonawcy, którzy również złożyli oferty w powyższym postępowaniu, wskazani w informacji zamieszczonej przez Xxxxxxxxxxxxx na podstawie art. 86 ust. 5 ustawy Pzp na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxx.xx (BIP- zakładka Gospodarka – zakładka Zamówienia Publiczne). należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019r. poz. 369 t.j.), co wykonawca/y ……………………. (nazwa i adres), który/rzy również złożył/li ofertę we wskazanym powyżej postępowaniu, wskazani w informacji zamieszczonej przez Zamawiającego na podstawie art. 86 ust. 5 ustawy Pzp na stronie internetowej xxx.xxxxxxxxx.xx (BIP- zakładka Gospodarka – zakładka Zamówienia Publiczne). □ nie należę do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2019r. poz. 369 tj.)* * Zaznaczyć odpowiednie. Miejscowość: ........................................................, data: …………...2019r. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................
Ogólne wymagania dotyczące robót Ogólne wymagania dotyczące robót podano w SST D-M-00.00.00 „Wymagania ogólne” pkt 1.5.
WYMAGANIA DOTYCZĄCE WADIUM Zamawiający nie wymaga wniesienia wadium.
Ogólne wymagania dotyczące sprzętu Ogólne wymagania dotyczące sprzętu podano w SST D-M-00.00.00 „Wymagania ogólne” pkt 3.
Informacje dotyczące walut obcych, w jakich mogą być prowadzone rozliczenia między zamawiającym a wykonawcą Rozliczenia między zamawiającym i wykonawcą będą prowadzone wyłącznie w złotych polskich (PLN).
Ogólne wymagania dotyczące materiałów Ogólne wymagania dotyczące materiałów, ich pozyskiwania i składowania, podano w SST D-M-00.00.00 „Wymagania ogólne” pkt 2.
INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
Ogólne wymagania dotyczące transportu Ogólne wymagania dotyczące transportu podano w SST D-M-00.00.00 „Wymagania ogólne” pkt 4.
KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 1. Zgodnie z art.13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady(UE)2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L119 z 04.05.2016,str.1), dalej „RODO”, informuję, że: • administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Przeworski. • w sprawach związanych z Pani/Pana danymi proszę kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych, kontakt pisemny za pomocą poczty tradycyjnej na adres ul. Jagiellońska 10, 37 – 200 Przeworsk, pocztą elektroniczną na adres e-mail: xxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx. • firmą podprzetwarzącą dane jest Platforma Zakupowa Logintrade, którego operatorem jest LT Serwis sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, 00-000 Xxxxxxxx, xx. Xxxxx 00/00. • Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit.c RODO w celu prowadzenia przedmiotowego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego oraz zawarcia umowy, a podstawą prawną ich przetwarzania jest obowiązek prawny stosowania sformalizowanych procedur udzielania zamówień publicznych spoczywający na Zamawiającym; • odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja postępowania w oparciu o art.18 oraz art.74 ustawy Pzp; • Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane, zgodnie z art.78 ust.1 ustawy Pzp, przez okres 4 lat od dnia zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli czas trwania umowy przekracza 4 lata, okres przechowywania obejmuje cały czas trwania umowy; • obowiązek podania przez Panią/Pana danych osobowych bezpośrednio Pani/Pana dotyczących jest wymogiem ustawowym określonym w przepisach ustawy Pzp, związanym z udziałem w po-stępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego; konsekwencje nie podania określonych danych wynikają z ustawy Pzp; • w odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO; • na podstawie art.15 RODO posiada Pan/Pani prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących; • posiada Pan/Pani prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO; • nie przysługuje Pani/Panu: - w związku z art.17 ust.3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych; - prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art.20 RODO; - na podstawie art.21 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art.6 ust.1 lit. c RODO. 2. Jednocześnie Zamawiający przypomina o ciążącym na Pani/Panu obowiązku informacyjnym wynikającym z art. 14 RODO względem osób fizycznych, których dane przekazane zostaną Zamawiającemu w związku z prowadzonym postępowaniem i które Zamawiający pośrednio pozyska od wykonawcy biorącego udział w postępowaniu, chyba że ma zastosowanie co najmniej jedno z wyłączeń o których mowa w art.14 ust. 5 RODO. 3. Informacja o ograniczeniach stosowania przepisów rozporządzenia 2016/679 RODO: • na podstawie art. 16 RODO posiada Pan/Pani prawo do sprostowania lub uzupełnienia Pani/Pana danych osobowych, przy czym skorzystanie z prawa do sprostowania lub uzupełnienia nie może skutkować zmianą wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego ani zmianą postanowień umowy w zakresie niezgodnym z ustawą Pzp oraz nie może naruszać integralności protokołu oraz jego załączników. • na podstawie art. 18 RODO posiada Pan/Pani prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art.18 ust.2 RODO, przy czym prawo do ograniczenia przetwarzania nie ma zastosowania w odniesieniu do przechowywania, w celu zapewnienia korzystania ze środków ochrony prawnej lub w celu ochrony praw innej osoby fizycznej lub prawnej, lub z uwagi na ważne względy interesu publicznego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego, a także nie ogranicza przetwarzania danych osobowych do czasu zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia.
Wymagania dotyczące zabezpieczenia należytego wykonania umowy Zamawiający nie wymaga wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy.