POROZUMIENIE Nr PS-VII.5230.1.22.2024

DZIENNIK URZĘDOWY

WOJEWÓDZTWA WARMIŃSKO-MAZURSKIEGO

Olsztyn, dnia czwartek, 5 września 2024 r.

Poz. 3989

Podpisany przez: Xxxxxxxxx Xxxxxxxx Data: 05.09.2024 14:41:52

POROZUMIENIE Nr PS-VII.5230.1.22.2024

w sprawie powierzenia Gminie prowadzenia zadania z zakresu administracji rządowej, dotyczącego obowiązku utrzymania grobów i cmentarzy wojennych

zawarte w dniu 15 maja 2024 r. pomiędzy:

Wojewodą Warmińsko-Mazurskim Panem Xxxxxxxxxx Xxxxxx, zwanym dalej „Wojewodą”

a

Gminą Olsztynek

reprezentowaną przez Burmistrza Olsztynka Pana Xxxxxxx Xxxxxxx, przy kontrasygnacie Skarbnika Miasta Xxxx Xxxxx Xxxx,

zwaną dalej „Gminą”.

Na podstawie art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 28 marca 1933 r. o grobach i cmentarzach wojennych (Dz. U. z 2018 r. poz. 2337), art. 20 ustawy z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (Dz. U. z 2023 r. poz. 190), art. 150 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1270, z późn. zm.) i art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2023 r. poz. 40, z późn. zm.), w związku z Uchwałą Nr XXIII-189/2016 Rady Miejskiej w Olsztynku z dnia 28 czerwca 2016 r. w sprawie przyjęcia zadań z zakresu administracji rządowej dotyczących utrzymania grobów i cmentarzy wojennych na terenie gminy Olsztynek, strony postanawiają, co następuje:

§ 1. Przedmiot porozumienia

1. Wojewoda powierza Gminie, a Gmina przyjmuje do realizacji prowadzenie w 2024 r. zadania z zakresu administracji rządowej dotyczącego obowiązku utrzymania grobów i cmentarzy wojennych na terenie Gminy, obejmującego w szczególności:

1) wykonywanie bieżących prac remontowo-konserwacyjnych i porządkowo-pielęgnacyjnych na cmentarzach i grobach wojennych znajdujących się na terenie Gminy, w tym: oczyszczenie, pomalowanie i wymiana zniszczonych krzyży oraz postawienie tablicy historycznej na cmentarzu wojennym w miejscowości Drwęck gm. Olsztynek;

2) współpracę z Wojewódzkim Urzędem Ochrony Zabytków w zakresie opieki nad grobami i cmentarzami wojennymi wpisanymi do rejestru zabytków;

3) prowadzenie ewidencji grobów i cmentarzy wojennych znajdujących się na terenie Gminy;

4) złożenie rozliczenia realizacji zadania pod względem rzeczowym i finansowym w terminie wyznaczonym przez Wojewodę;

5) ustalanie potrzeb finansowych w zakresie bieżącego utrzymania grobów i cmentarzy wojennych oraz prac remontowo-renowacyjnych mogił oraz obiektów z nimi związanych i przekazywanie informacji w tym zakresie w terminie wyznaczonym przez Wojewodę;

6) wykonywanie innych czynności w zakresie zadania wynikających z bieżących potrzeb.

2. Szczegółowy zakres ilościowy i jakościowy prac, o których mowa w ust. 1 pkt 1 uzależniony jest od aktualnych potrzeb i specyfiki obiektów.

3. Zadanie, o którym mowa w ust. 1, nie obejmuje miejsc pamięci narodowej, które nie są miejscami pochówku w rozumieniu ustawy z dnia 28 marca 1933 r. o grobach i cmentarzach wojennych.

4. Termin wykonania zadania, o którym mowa w ust. 1 nie może być dłuższy niż do dnia 31 grudnia 2024 r.

§ 2. Wysokość oraz warunki uruchomienia środków dotacji

1. Wojewoda zobowiązuje się do udzielenia Gminie dotacji w kwocie: 28.100 zł (słownie: dwadzieścia dwa tysiące zł) z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zadania, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 1 porozumienia, w klasyfikacji budżetowej: rozdział 71035, § 2020 – Cmentarze, jako dotacja celowa przekazana z budżetu państwa na zadania bieżące realizowane przez gminę na podstawie porozumień z organami administracji rządowej, wydatek w układzie zadaniowym: 9.1.1.7. Opieka nad miejscami pamięci narodowej oraz grobami i cmentarzami wojennymi, zgodnie z oświadczeniem o przyjęciu dotacji z dnia 27 marca 2024 r.

2. Przekazanie środków finansowych z przeznaczeniem na cel określony w § 1 ust. 1 pkt 1 nastąpi przelewem na rachunek Gminy Olsztynek w banku: BS Olsztynek nr 72 8823 0007 2001 0100 0169 0028, w terminie 45 dni od daty podpisania niniejszego porozumienia, pod warunkiem dostępności środków otrzymywanych przez Wojewodę z Ministerstwa Finansów.

3. Za dzień udzielenia dotacji uznaje się dzień obciążenia rachunku Warmińsko-Mazurskiego Urzędu

Wojewódzkiego w Olsztynie.

§ 3. Dokumentacja finansowo-księgowa i ewidencja księgowa

1. Gmina zobowiązuje się do prowadzenia dokumentacji finansowo-księgowej i wyodrębnionej ewidencji księgowej środków finansowych otrzymanych z dotacji oraz wydatków dokonywanych z tych środków na realizację zadania, zgodnie z art. 152 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych oraz z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2023 r. poz. 120, z późn. zm.), w sposób przejrzysty, umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych związanych z porozumieniem.

2. Gmina jest zobowiązana do opisywania dokumentacji finansowo-księgowej związanej z realizacją

zadania, dotyczącej zarówno dotacji, jak i innych środków finansowych, zgodnie z § 7 ust. 2 porozumienia.

3. Niewykonanie zobowiązania, o którym mowa w ust. 1-2, uznaje się, w zależności

od zakresu jego naruszenia, za niezrealizowanie części albo całości zadania, chyba że z innych dowodów wynika, że część albo całość zadania została zrealizowana prawidłowo.

4. Gmina zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją zadania przez 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym Gmina realizowała zadanie. Dokumentacja powinna zawierać w szczególności: sprawozdanie z realizacji zadania, oświadczenie o wykorzystaniu i rozliczeniu przyznanej dotacji, fakturę, rachunek lub inny dokument księgowy o równoważnej wartości dowodowej opłacone w całości lub w części z dotacji wojewody (w opisie powinny zawierać: numer i datę umowy z wykonawcą, zapis o kwocie sfinansowania/dofinansowania ze środków z dotacji na podstawie porozumienia z wojewodą, akceptację pod względem merytorycznym, akceptację pod względem formalnym i rachunkowym), potwierdzenie dokonania zapłaty, umowę, zlecenie, protokół odbioru prac, notatkę służbową lub inny dokument potwierdzający nadzór na stanem utrzymania grobów i cmentarzy wojennych, a także dokumentację fotograficzną przedstawiającą stan grobów i cmentarzy wojennych po wykonaniu prac (max 1-2 zdjęcia na 1 obiekt wraz z opisem: rodzaj obiektu, lokalizacja, data wykonania zdjęcia).

§ 4. Inne obowiązki gminy

1. Do zamówień na dostawy, usługi i roboty budowlane, opłacanych ze środków pochodzących z dotacji stosuje się przepisy ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605, 1720), z zastrzeżeniem art. 2 tej ustawy.

2. W przypadku zawarcia umowy z wykonawcą dotyczącej dotowanego zadania, Gmina zobowiązuje się do zawarcia w umowie zapisów zapewniających zapłatę przez wykonawcę Gminie kar umownych za niewykonanie, nienależyte lub nieterminowe wykonanie umowy, zastrzegając sobie prawo do potrącenia przedmiotowych kar umownych z należnego wykonawcy wynagrodzenia/zapłaty.

3. Pobrane od wykonawcy kary umowne za niewykonanie, nienależyte lub nieterminowe wykonanie umowy przez wykonawcę, o których mowa w ust. 2, pomniejszają wysokość przyznanej dotacji określonej w § 2 ust. 1.

4. Wzrost wydatków na realizację powierzonego zadania w stosunku do udzielonej wysokości dotacji

określonej w § 2 ust. 1, nie stanowi podstawy do wystąpienia z roszczeniem o zwiększenie tej kwoty.

5. Gmina zobowiązuje się do uzyskania wymaganych przepisami prawa pozwoleń niezbędnych

do realizacji powierzonego zadania.

6. Gmina, po uzyskaniu pozwoleń, o których mowa w ust. 5 zobowiązana jest uzyskać zezwolenie wojewody na wykonanie prac stosownie do treści art. 5 ustawy o grobach i cmentarzach wojennych.

7. Zezwolenie, o którym mowa w ust. 6 może być wydane po przedłożeniu wniosku zawierającego

w szczególności:

1) zakres prac przewidzianych do wykonania z określeniem obiektu, którego te prace dotyczą;

2) zezwolenie Warmińsko-Mazurskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w przypadku obiektów

objętych ochroną konserwatorską;

3) uproszczony kosztorys planowanych prac oddzielnie dla każdego obiektu;

4) dokumentację fotograficzną ilustrującą aktualny stan obiektu przewidzianego do remontu.

§ 5. Uprawnienia informacyjne

Wojewoda upoważnia Gminę do rozpowszechniania w dowolnej formie, w prasie, radiu, telewizji, Internecie oraz innych publikacjach, przedmiotu i celu, na który przyznano środki, oraz informacji o wysokości przyznanych środków.

§ 6. Zapewnienie dostępności

1. Przy wykonywaniu zadania Gmina zobowiązana jest, zgodnie z ustawą z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. 2022 r. poz. 2240), do zapewnienia co najmniej w zakresie minimalnym dostępności odbiorcom powierzonego zadania.

2. Zgodnie z art. 7 ust 1 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami, jeżeli Gmina nie jest w stanie, w szczególności ze względów technicznych lub prawnych, zapewnić dostępności osobie ze szczególnymi potrzebami w zakresie, o którym mowa w art. 6 pkt 1 i 3 tej ustawy (minimalne wymagania w zakresie dostępności architektonicznej i informacyjno-komunikacyjnej), Gmina zobowiązana jest zapewnić takiej osobie dostęp alternatywny.

§ 7. Obowiązki sprawozdawcze

1. Rozliczenie, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 4 porozumienia, następuje w formie sprawozdania merytoryczno-finansowego, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do porozumienia.

2. Sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1 przedłożone zostanie przez Gminę za pośrednictwem ePUAP do Warmińsko-Mazurskiego Urzędu Wojewódzkiego w Olsztynie w terminie do dnia 15 stycznia 2025 r. wraz z załącznikami wyłącznie w formie elektronicznej: oświadczenie o wykorzystaniu i rozliczeniu przyznanej dotacji oraz dokumentacja fotograficzna przedstawiająca stan grobów i cmentarzy wojennych po wykonaniu prac (max 1-2 zdjęcia na 1 obiekt wraz z opisem: rodzaj obiektu, lokalizacja, data wykonania zdjęcia).

3. Sprawozdanie musi być opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym oraz pieczątką bądź wzornikiem w postaci pieczęci nagłówkowej jednostki i pieczątki imiennej osoby uprawnionej do podpisu wraz z pełnioną funkcją. Oświadczenie o wykorzystaniu i rozliczeniu przyznanej dotacji, o którym mowa w ust. 2, musi być dodatkowo podpisane kwalifikowanym podpisem elektronicznym przez skarbnika Gminy.

4. Zatwierdzenie sprawozdania, o którym mowa w ust. 1, następuje w terminie 30 dni od dnia jego przedstawienia przez Gminę. Brak uwag do sprawozdania stanowi o jego zatwierdzeniu.

5. W przypadku niezłożenia sprawozdania, o którym mowa w ust. 1 w terminie, Wojewoda wzywa pisemnie Gminę do jego złożenia, w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania.

6. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w sprawozdaniu, o którym mowa w ust. 1 (niekompletne lub błędne), Wojewoda wzywa pisemnie lub za pomocą wiadomości e-mail Gminę do ich usunięcia w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania. Wówczas termin zatwierdzenia sprawozdania, o którym mowa w ust. 4 liczony jest od dnia złożenia korekty sprawozdania.

7. Niezastosowanie się do wezwania, o którym mowa w ust. 5 i 6, może skutkować uznaniem dotacji za wykorzystaną niezgodnie z przeznaczeniem w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych.

8. Niezastosowanie się do wezwania, o którym mowa w ust. 5 i 6, może być podstawą

do natychmiastowego rozwiązania porozumienia przez Xxxxxxxx.

9. Wojewoda ma prawo żądać, aby Gmina przedstawiła w trakcie roku budżetowego, w wyznaczonym terminie, inne informacje i sprawozdania, niewymienione w niniejszym porozumieniu, dotyczące realizowanego zadania.

§ 8. Kontrola realizacji zadania

1. Wojewoda sprawuje kontrolę prawidłowości wykonania zadania przez Gminę, w tym wydatkowania przekazanej dotacji. Kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji zadania oraz po jego zakończeniu do czasu ustania obowiązku, o którym mowa w § 3 ust. 4.

2. Kontrolę przeprowadza się na zasadach i w trybie określonym w ustawie z dnia 15 lipca 2011 r.

o kontroli w administracji rządowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 224).

3. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Wojewodę mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania zadania, oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania zadania. Gmina na żądanie kontrolującego jest zobowiązana dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.

4. Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Wojewodę zarówno w siedzibie Gminy, jak i w miejscu realizacji zadania.

5. O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Wojewoda poinformuje Gminę, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże jej wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie.

6. Gmina jest zobowiązana do wykonania wniosków i zaleceń, o których mowa w ust. 5 i powiadomienia

o tym Xxxxxxxx we wskazanym przez niego terminie.

7. Kontrola wykonywana jest również przez zatwierdzenie rozliczenia z realizacji przedmiotu porozumienia.

§ 9. Zwrot środków finansowych

1. Przekazane środki finansowe z dotacji, określone w § 2 ust. 1, oraz uzyskane w związku z realizacją zadania przychody, w tym odsetki bankowe od przekazanej dotacji, Gmina jest zobowiązana wykorzystać do dnia 31 grudnia 2024 r.

2. Gmina jest zobowiązana do zwrotu niewykorzystanej kwoty dotacji w terminie 15 dni od dnia zakończenia realizacji zadania, tj. nie później niż do 15 stycznia 2025 r. na rachunek bankowy Warmińsko- Mazurskiego Urzędu Wojewódzkiego w Olsztynie nr: 61 1010 1397 0032 9013 9135 0000.

3. Od niewykorzystanej kwoty dotacji zwróconej po terminie, o którym mowa w ust. 2, naliczane są odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych i przekazywane na rachunek bankowy Warmińsko- Mazurskiego Urzędu Wojewódzkiego w Olsztynie nr: 31 1010 1397 0032 9022 3100 0000.

4. Od kwoty dotacji wykorzystanej niezgodnie z przeznaczeniem lub pobranej nienależnie, naliczane są

odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, zgodnie

z przepisami ustawy o finansach publicznych i przekazywane na rachunek bankowy Warmińsko-

Xxxxxxxxxxx Urzędu Wojewódzkiego w Olsztynie nr: 31 1010 1397 0032 9022 3100 0000.

5. Dokonując zwrotu środków, o których mowa w ust. 2-4, w potwierdzeniu przelewu należy zamieścić adnotację: „zwrot z tytułu…” (podać nr porozumienia, kwotę zwrotu w podziale na dotację i odsetki oraz rozdział i paragraf).

§ 10. Rozwiązanie porozumienia

1. Porozumienie może być rozwiązane za zgodą obu stron w każdym czasie.

2. Porozumienie może być rozwiązane przez każdą ze stron za jednomiesięcznym okresem wypowiedzenia.

3. Wojewodzie przysługuje prawo rozwiązania porozumienia bez wypowiedzenia w przypadku:

1) niewywiązywania się przez Gminę z obowiązku realizacji zadania powierzonego niniejszym porozumieniem,

2) nierespektowania przez Gminę zaleceń pokontrolnych lub wytycznych określających kierunki i zasady realizacji powierzonego zadania,

3) nieprzedłożenia przez Gminę sprawozdania z wykonania zadania w terminie i na zasadach określonych

w niniejszym porozumieniu,

4) nieuzupełnienia braków w rozliczeniach we wskazanym terminie.

4. W przypadku rozwiązania porozumienia przed upływem okresu, na który zostało zawarte, Gmina jest zobowiązana zwrócić niewykorzystane środki otrzymane na jego realizację, w terminie 5 dni od dnia rozwiązania porozumienia.

5. Rozwiązanie porozumienia wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 11. Forma pisemna oświadczeń

1. Wszelkie zmiany, uzupełnienia i oświadczenia składane w związku z niniejszym porozumieniem,

wymagają formy pisemnej, pod rygorem nieważności.

2. Wszelkie wątpliwości związane z realizacją niniejszego porozumienia wyjaśniane będą w formie pisemnej.

§ 12. Klauzula informacyjna RODO

1. Administratorem danych osobowych reprezentujących Gminę oraz osób wskazanych przez Gminę do kontaktów w celu dokonywania bieżących uzgodnień w związku z realizacją porozumienia jest Wojewoda Warmińsko-Mazurski, Al. Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0/0, 00-000 Xxxxxxx.

2. W sprawach dotyczących danych osobowych można kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych – email: xxx@xx.xxxxxxx.xx.

3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji porozumienia lub do podjęcia działań przed zawarciem porozumienia, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b RODO oraz na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e RODO – przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym.

4. Przetwarzane będą wyłącznie dane: imię i nazwisko, stanowisko, nazwa zatrudniającego podmiotu, nr tel. kontaktowego, adres e-mail.

5. Dane osobowe będą przetwarzane przez 10 lat od pierwszego stycznia następnego roku po rozpatrzeniu i zamknięciu sprawy.

6. Dane osobowe mogą być ujawniane podmiotom uprawnionym do żądania danych, co musi wynikać z obowiązujących przepisów prawa x.xx. Policji, organom kontroli, prawa dostępu do informacji publicznej lub podmiotom realizującym zadania na rzecz administratora danych osobowych, takim jak operator pocztowy - Poczta Polska.

7. Dane osobowe po zakończeniu przetwarzania w Urzędzie Wojewódzkim zostaną zniszczone lub przekazane Archiwom Państwowym.

8. Osobie, której dotyczą dane osobowe przysługuje prawo do żądania od administratora danych osobowych: dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, sprzeciwu wobec przetwarzania lub ograniczenia ich przetwarzania.

9. Osobie, której dotyczą dane osobowe przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych - ul. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx.

10. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz stanowi warunek umożliwiający podpisanie i realizację niniejszego porozumienia lub dopuszczenie osoby do realizacji zadań określonych w porozumieniu.

11. Gmina jest zobowiązana do przekazania zapisów niniejszego paragrafu wszystkim osobom wymienionym w ust. 1.

§ 13. Postanowienia końcowe

1. Porozumienie zostaje zawarte na czas określony, tj. do 31 grudnia 2024 r. i obejmuje czynności określone w § 1 wykonane przez Gminę w 2024 r., w tym przed dniem zawarcia porozumienia. Za dzień wykonania porozumienia uznaje się dzień zaakceptowania przez Xxxxxxxx sprawozdania, o którym mowa w § 7 ust. 1 i 2 porozumienia, z zastrzeżeniem § 3 ust. 4.

2. W zakresie nieuregulowanym niniejszym porozumieniem stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego, ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych.

3. Porozumienie zostało sporządzone w wersji elektronicznej i podpisane z wykorzystaniem bezpiecznego podpisu elektronicznego.

4. Porozumienie wchodzi w życie z dniem podpisania przez ostatnią ze stron i podlega ogłoszeniu wraz z załącznikami w Dzienniku Urzędowym Województwa Warmińsko-Mazurskiego.

GMINA WOJEWODA

Burmistrz Olsztynka Xxxxxx Xxxxxxx Skarbnik Miasta Xxxxx Xxxx

Wojewoda Warmińsko-Mazurski Xxxxxxxx Xxxx

Wzornik/pieczęć z nazwą i adresem urzędu miasta/gminy

Załącznik nr 1

(termin rozliczenia: do 15 stycznia 2025 r.)

…………………………………, data ………………..………………..

(miejscowość)

SPRAWOZDANIE

Z WYKONANIA ZADANIA W ZAKRESIE UTRZYMANIA GROBÓW I CMENTARZY WOJENNYCH W 2024 ROKU

określonego w Porozumieniu nr ……………..……… z dnia zawartym

pomiędzy Wojewodą Warmińsko-Mazurskim a Gminą ………………………………….…………….

.……………………………………….………………..……...........……………,

1. Wykaz obiektów objętych pracami określonymi w porozumieniu1

Miejscowość Rodzaj obiektu (cmentarz, kwatera, mogiła) Okres historyczny (I, II wojna światowa, inny) Powierzchnia w m2 Przynależność narodowościowa osób pochowanych

2. Organizacja prac2

a) Krótki opis zrealizowanych prac na wykazanych obiektach cmentarnictwa wojennego:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..………………………….

1 Wpisać lub dołączyć

2 Wpisać lub dołączyć

b) Częstotliwość wykonywanych prac: (np. raz w miesiącu, kilka razy w miesiącu, w miarę potrzeb, inna)

………………………………………………………………………….…….………………….………

……………………………………………………………………………………………………………

c) Wykonawca prac: (np. firma zewnętrzna, spółka, inny podmiot /wpisać nazwę/; inny wykonawca: pracownicy gospodarczy gminy, osoby zatrudnione w ramach robót publicznych, prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych, itp., itd.).

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

d) Informacje dodatkowe (np. prace wykonane w ramach środków własnych gminy, prace wykonywane społecznie: przez uczniów szkół, organizacje kombatanckie, stowarzyszenia, mieszkańców, itp.).

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

3. Wykaz dokumentów rozliczeniowych

Lp.	Numer faktury/ rachunku	Data faktury/ rachunku	Nazwa wydatku	Ogólna kwota faktury/ rachunku	w tym na cmentarze wojenne:
					z budżetu wojewody	ze środków własnych gminy
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.
1.
2.
3.
4.
…
R A Z E M

4. Wysokość wydatków związanych z realizacją zadania:

Kwota dotacji z budżetu wojewody (określona w porozumieniu)	Wydatki związane z realizacją zadania				Kwota nierozdysponowana z budżetu wojewody kol. 1-3 (do zwrotu)
	Koszt całkowity (kol. 3+4)	w tym:
		z budżetu wojewody	ze środków własnych gminy
1.	2.	3.	4.		5.

Kol. 5: Dokonując zwrotu środków określonych w porozumieniu proszę o wskazanie przyczyny niewykorzystania dotacji.

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………….………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

...................................................................

(podpis i pieczęć/wzornik pieczęci Prezydenta/Burmistrza/Wójta)

Sporządził: ……………….………………….………….…..

(imię i nazwisko)

Tel.: …………………………………….…………………….….

E-mail: ……........................................………………

Załączniki w formie elektronicznej:

1. oświadczenie o wykorzystaniu i rozliczeniu przyznanej dotacji,

2. dokumentacja fotograficzna przedstawiająca stan grobów i cmentarzy wojennych po wykonaniu prac

(max 1-2 zdjęcia na 1 obiekt wraz z opisem: rodzaj obiektu, lokalizacja, data wykonania zdjęcia).

Wzornik/pieczęć z nazwą i adresem urzędu miasta/gminy

…………………………………, data ………………..………………..

(miejscowość)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że dotacja celowa przekazana w 2024 r. w wysokości zł

na realizację zadania z zakresu administracji rządowej dotyczącego obowiązku utrzymania grobów

i cmentarzy wojennych, określonego w Porozumieniu Nr zawartym w dniu

………………………….……………………. pomiędzy Wojewodą Warmińsko-Mazurskim a Gminą

.………………….……......………………, została wykorzystana w kwocie …………………………

zgodnie z przeznaczeniem oraz rozliczona.

Niewykorzystane środki finansowe w kwocie …….………… zł zwrócono na rachunek Warmińsko- Mazurskiego Urzędu Wojewódzkiego, tj. zgodnie z art. 168 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r.

o finansach publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1270, z późn. zm.).

………………………………………

…………

(podpis i pieczęć/wzornik pieczęci Prezydenta/Burmistrza/ Wójta)

…………..………………………

…………………

(podpis i pieczęć/wzornik pieczęci Skarbnika Miasta/Gminy)