OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA – KARTA RYZYKA

ROZDZIAŁ IV

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA – KARTA RYZYKA

ZADANIE C

ZAŁ 1C - WNIOSEK UBEZPIECZENIA POJAZDÓW:‌
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO:
NAZWA:	GMINA TARNÓW OPOLSKI reprezentowana przez Wójta Gminy, przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy
ADRES:	00-000 Xxxxxx Xx. xx. Xxxxxxxx 0
NIP:	9910462831
REGON:	531413283
DANE UBEZPIECZONEGO:
NAZWA:		właściciel / użytkownik pojazdu wg zał. wykazów
DANE POJAZDÓW:		WG WYKAZÓW POJAZDÓW
ZAKRES UBEZPIECZENIA:
ROZDZIAŁ I. OC POSIADACZY POJAZDÓW MECHANICZNYCH:				TAK
SUMA UBEZPIECZENIA:
	SZKODY OSOBOWE		MIN USTAWOWA	TAK
	SZKODY RZECZOWE		MIN USTAWOWA	TAK
		dla umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 11 grudnia 2009r. - zgodnie z obowiązujacymi przepisami w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia/wystawienia polisy
ZAKRES TERYTORIALNY:
PAŃSTWA - SYGNATARIUSZE POROZUMIENIA WIELOSTRONNEGO
INNE:
SZKODOWOŚĆ:	wg zał. zaświadczenia
	ROZDZIAŁ II. AUTO CASCO				TAK
SUMA UBEZPIECZENIA:		wg zał. wykazów			wg zał. nr 1.1 C
ZAKRES TERYTORIALNY:
OBSZAR RP +:	PAŃSTWA UE	TAK | NIE	PAŃSTWA WNP	NIE
	INNE
POSTANOWIENIA DODATKOWE:		wg zał. nr 1.1 C - Szczególne Warunki Ubezpieczenia wg zał. nr 1.2 C - Rozszerzenia Ochrony ubezpieczeniowej AC
RYZYKA DODATKOWE:
uprawniony kierowca poniżej 26 roku życia		XXX
jazdy wyścigowe			NIE	zarobkowy wynajem pojazdów		TAK | NIE
SPOSÓB ROZLICZENIA SZKODY
ROZLICZENIE NA PODST. FAKTURY WARSZTATU		TAK | NIE	ROZLICZENIE NA PODST. KOSZTORYSU UBEZPIECZYCIELA			TAK | NIE
SZKODOWOŚĆ:
	wg zał. zaświadczenia
ROZDZIAŁ III. NNW KIEROWCÓW I PASAŻERÓW				TAK
SUMA UBEZPIECZENIA:		10 000,00 zł
ROZDZIAŁ IV. ASSISTTANCE					NIE
SUMA UBEZPIECZENIA:
ZAKRES TERYTORIALNY:
OBSZAR RP +:	PAŃSTWA UE	TAK | NIE	PAŃSTWA WNP	TAK	NIE
	INNE
ZAKRES UBEZPIECZENIA - podstawowy (obligatoryjny):
						TAK | NIE
									TAK | NIE
najbliższym punkcie obsługi pozwalająca na bezpieczną kontynuację jazdy jest niemożliwa
						TAK | NIE
kontynuację jazdy nie jest możliwe lub w przypadku dokonania kradzieży pojazdu max. 3 doby
ZAKRES UBEZPIECZENIA - rozszerzony:		wg zał. nr 1.2 C - Rozszerzenia Ochrony ubezpieczeniowej ASS
Załączniki do wniosku
załącznik Nr1.1C- Szczególne Warunki Ubezpieczenia					TAK
załącznik Nr1.2C- Rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej					TAK
załącznik Nr2.1C i 2.2C- wykazy pojazdów					TAK
załącznik Nr3C- zaświadczenia o przebiegu szkodowym					TAK
						08/01/2020
						DATA

Załącznik 1.1 C‌

SZCZEGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA POJAZDÓW UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE

(zakres obligatoryjny)

C.1. Pojazdy do ubezpieczenia - zgodnie z załącznikiem - wykaz pojazdów .

C.2. Przedmiot umowy Zakres Ubezpieczenia:

Przedmiotem umowy jest ubezpieczenie pojazdów będących własnością Ubezpieczającego / Ubezpieczonego lub będących w jego posiadaniu.

Zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmuje pełny zakres ubezpieczenia OC, NNW, ASS oraz AC uwzględniający:

- odszkodowanie w razie uszkodzenia lub zniszczenia pojazdu wraz z wyposażeniem oraz utraty elementów pojazdu i wyposażenia od następujących ryzyk (zdarzeń):

1. nagłego działania siły mechanicznej w momencie zetknięcia się pojazdu lub jego części z osobami, przedmiotami, lub zwierzętami.

2. pożaru i/ lub wybuchu

3. powodzi, zatopienia, huraganu lub działania innych sił przyrody

4. działania osób trzecich

5. upadku części budynku lub budowli, upadku drzewa, upadku masztu

6. działania czynnika termicznego i/lub chemicznego

7. uszkodzenie, zniszczenie, wybicie lub zarysowanie szyb

8. użycia pojazdu w związku z akcją ratowniczą i przewozem osób, którym ma być udzielona pomoc lekarska

- odszkodowanie w razie kradzieży pojazdu

- odszkodowanie w razie uszkodzeń pojazdu w wyniku aktów wandalizmu,

chyba że postanowienia OWU są dla Ubezpieczającego / Ubezpieczonego korzystniejsze.

Zakres terytorialny ochrony ubezpieczeniowej:

1. Odpowiedzialność Cywilna – państwa sygnatariusze Porozumienia Wielostronnego

2. AC – RP + UE

3. NNW – RP + UE

4. ASS – zgodnie z wnioskiem

C.3.

W umowie ubezpieczenia nie stosuje się udziału własnego/franszyz lub obniżenia odszkodowania w stosunku do żadnej z powstałych szkód z ubezpieczenia AC,

Składka obejmuje ubezpieczenie amortyzacji części.

C.4. Warunki ubezpieczenia

W przypadku odmiennego uregulowania zawartego w Warunkach Szczególnych w stosunku do OWU przedłożonych przez Ubezpieczyciela, zastosowanie mają postanowienia Warunków Szczególnych, które w zakresie warunków ubezpieczenia stanowić będą Cedułę do Polisy ubezpieczenia, chyba że postanowienia OWU są dla Ubezpieczającego / Ubezpieczonego korzystniejsze.

C.5. Wyrównanie okresów ubezpieczenia

Dla uzyskania jednolitego terminu rozpoczęcia (zakończenia) okresu ubezpieczenia dla wszystkich pojazdów i rodzajów ubezpieczeń komunikacyjnych, pojazdów przyjmowanych do ubezpieczenia w trakcie trwania umowy strony uzgodniły co następuje:

1. Strony postanawiają niniejszą klauzulą wyrównać okresy ubezpieczeń komunikacyjnych na dzień będący końcem okresu ubezpieczeń określony w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia / zapytaniu ofertowym.

2. Wyrównanie okresów ubezpieczeń będzie się odbywało na wniosek Ubezpieczającego, wg poniższych zasad:

a) Dla ubezpieczeń Odpowiedzialności Cywilnej polisa zostanie wystawiona na okres 12 miesięcy od dnia wskazanego w wykazie pojazdów.

b) Dla ubezpieczeń AC, NNW zostanie wystawiona polisa na okres pozostający do dnia odpowiadającego dniowi wyrównania okresów ubezpieczenia tego roku, na który przypada pierwszy 12 miesięczny okres ubezpieczenia. Polisa wystawiona na okres krótszy niż 12 miesięcy obejmuje również ryzyko kradzieży pojazdu.

c) Dla ubezpieczenia ASS zapisy powyższe stosuje się odpowiednio, stosownie do wewnętrznych procedur Ubezpieczyciela

3. Składka

W przypadku ubezpieczeń Auto Casco, NNW składka zostanie naliczona proporcjonalnie do okresu ubezpieczenia (pro rata).

4. Zasady ustalone niniejszą klauzulą mają odpowiednie zastosowanie również w stosunku do pojazdów nabywanych w czasie trwania okresu ubezpieczenia.

C.6. Zamówienie Uzupełniające / doubezpieczenie

Wszystkie dodatkowo ubezpieczane pojazdy w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczane będą w oparciu o stawki jednostkowe ustalone dla zamówienia podstawowego.

C.7. Składki, stawki

1. Składka ubezpieczeniowa Auto-Casco naliczana będzie wg stawki określonej w stosunku do wartości rynkowej samochodów, której podstawą jest faktura zakupu nowego samochodu bądź stosowne katalogi lub programy komputerowe do ustalania wartości pojazdu.

2. Dla całości zamówienia ustalono podane w ofercie jednolite stawki dla grup pojazdów: Dla ubezpieczenia OC, ASS kwotowe na jeden pojazd,

Dla ubezpieczenia AC procentowe na jeden pojazd,

Dla ubezpieczenia NNW kwotowe na pojazd albo na każde miejsce w pojeździe Stawki określone powyżej będą stosowane w odniesieniu do Klauzuli C6.

3. W przypadku ubezpieczania pojazdów w trakcie trwania Umowy - dla okresu krótszego niż 12 m-cy składka ubezpieczenia będzie kalkulowana proporcjonalnie do okresu ubezpieczenia (pro rata) w oparciu o jednolite stawki kwotowe i procentowe odpowiednio dla poszczególnych grup pojazdów

4. Zakres ubezpieczenia dla ubezpieczenia Auto Casco obejmuje włączenie ryzyka kradzieży także w przypadku okresów ubezpieczenia krótszych niż 12 m-cy.

5. Na żądanie Ubezpieczającego Ubezpieczyciel wystawi nieodpłatnie dokument Zielonej Karty.

C.8. Sposób określenia stawek dla grup pojazdów

Szczegółowy wykaz stawek/składek z podziałem na grupy pojazdów wg załączonego do oferty zestawienia.

C.9. Postanowienia dodatkowe- wystawienie dokumentów ubezpieczenia

Dla ubezpieczenia OC - dopuszcza się wystawienie odrębnych polis na każdy pojazd lub polisy na wszystkie pojazdy plus potwierdzenia zawarcia obowiązkowego OC p.p.m na każdy pojazd odrębnie;

Dla ubezpieczenia AC, NW dopuszcza się wystawienie jednej polisy zbiorczej na wszystkie pojazdy

C.10 Ustalenie wypłaty odszkodowania

C.10.1 Szkoda całkowita (z zastrzeżeniem pozostałych zapisów niniejszych warunków szczegółowych):

-za szkodę całkowitą uznaje się uszkodzenie pojazdu w stopniu przekraczającym koszt naprawy uszkodzonego pojazdu (przy kosztach naprawy brutto z VAT) przekraczające 70% rynkowej wartości brutto (z VAT) pojazdu bezpośrednio przed powstaniem szkody.

Koszt naprawy pojazdu stanowiący podstawę do określenia szkody całkowitej ustala na podstawie wyceny Zakładu Ubezpieczeń wg zasad zawartych w systemie Audatex lub Eurotax z uwzględnieniem podatku VAT.

Wypłata odszkodowania w przypadku szkody całkowitej ustalona jest jako różnica wartości pojazdu i wartości pozostałości (z uwzględnieniem VAT, jeżeli Ubezpieczający/Ubezpieczony nie jest uprawniony do odliczenia VAT z tego tytułu).

W przypadku, jeżeli Ubezpieczający / Ubezpieczony z mocy obowiązujących przepisów jest zobligowany do zbycia pozostałości po szkodzie we własnym zakresie, Ubezpieczyciel uznaje wynik postępowania ws zbycia pozostałości po szkodzie za wiążący, z zastrzeżeniem postanowień poniższych.

W przypadku, jeżeli cena uzyskana ze sprzedaży pozostałości po szkodzie jest niższa od wyceny Ubezpieczyciela, Ubezpieczyciel dopłaci kwotę odszkodowania stanowiącą różnicę, pod warunkiem, że Ubezpieczający / Ubezpieczony zgodnie z obowiązującymi przepisami zobowiązany jest do przeprowadzenia jawnego postępowania ws zbycia pozostałości po szkodzie i postępowanie to zostanie przeprowadzone. W przypadku, jeżeli uzyskana cena sprzedaży pozostałości po szkodzie przekracza wycenę tych pozostałości sporządzoną przez Ubezpieczyciela, Ubezpieczyciel jest uprawniony do obniżenia odszkodowania o kwotę różnicy, a jeżeli odszkodowanie zostało wypłacone, do żądania zwrotu różnicy.

-w przypadku kradzieży pojazdu odszkodowanie wypłacane jest w wysokości równej wartości pojazdu bezpośrednio przed powstaniem szkody z uwzględnieniem VAT, jeżeli Ubezpieczający/Ubezpieczony nie jest uprawniony do odliczenia VAT z tego tytułu),

C10.2 Szkoda częściowa

Ustalenie wysokości odszkodowania

Następuje na podstawie wyceny sporządzonej wg zasad zawartych w systemie Audatex lub Eurotax, (z uwzględnieniem VAT, jeżeli Ubezpieczający/Ubezpieczony nie jest uprawniony do odliczenia VAT z tego tytułu), wg:

A/ norm czasowych operacji naprawczych określonych przez producenta,

B/ stawki za 1 roboczogodzinę ustaloną w oparciu o ceny usług w warsztatach naprawczych na terenie działalności jednostki likwidującej szkodę,

C/kosztu części zamiennych bez stosowania ubytku ich wartości (z uwzględnieniem VAT, jeżeli Ubezpieczający/Ubezpieczony nie jest uprawniony do odliczenia VAT z tego tytułu).

C.11. KLAUZULE BROKERSKIE:

W umowie ubezpieczenia pojazdów stosuje się klauzule:

1. KLAUZULĘ STEMPLA BANKOWEGO (klauzula obligatoryjna) o treści:

Jeżeli zapłata składki albo raty składki dokonywana jest w formie przelewu bankowego lub przekazu pocztowego, za datę zapłaty uważa się datę złożenia zlecenia zapłaty w banku lub w urzędzie pocztowym, pod warunkiem, że na rachunku Ubezpieczającego znajdowała się wystarczająca ilość wolnych środków

C.12. KLAUZULE BROKERSKIE

2. KLAZUZULĘ PROLONGATY (klauzula obligatoryjna) o treści:

Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, że brak wpłaty składki lub którejkolwiek raty w terminie określonym w umowie ubezpieczenia nie powoduje ustania odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub też wygaśnięcia bądź rozwiązania umowy ubezpieczenia, z zastrzeżeniem poniższych postanowień.

W przypadku nieopłacenia składki lub jej pierwszej raty w terminie przewidzianym w umowie ubezpieczenia Ubezpieczyciel wzywa Ubezpieczającego na piśmie do zapłaty składki, wyznaczając dodatkowy co najmniej 14 dniowy termin na zapłatę składki, liczony od daty otrzymania wezwania. W przypadku niedokonania zapłaty składki w dodatkowym terminie Ubezpieczyciel jest upoważniony do wypowiedzenia umowy ze skutkiem natychmiastowym. Wygaśnięcie umowy następuje wyłączenie na mocy skutecznie złożonego Ubezpieczającemu wypowiedzenia.

W sytuacji braku opłaty kolejnej raty składki Ubezpieczyciel wzywa Ubezpieczającego na piśmie do zapłaty raty składki wyznaczając dodatkowy, co najmniej 14 dniowy, termin do zapłaty składki (raty), liczony od daty otrzymania wezwania. W przypadku nie dokonania wpłaty w wyznaczonym (dodatkowym) terminie, ustanie odpowiedzialności Ubezpieczyciela jest możliwe dopiero począwszy od dnia następującego po upływie dodatkowego terminu płatności raty, o ile do dnia poprzedniego włącznie nie nastąpiło obciążenie rachunku bankowego Ubezpieczającego.

Załącznik NR 1.2 C‌

WNIOSKOWANE ROZSZERZENIA/KLAUZULE DODATKOWE OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ AUTO CASCO

UBEZPIECZENIE AUTO CASCO

ZAKRES FAKULTATYWNY		TAK	NIE
Klauzula pokrycia kosztów badania technicznego po szkodzie		TAK
	Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą Klauzulą postanowień Ogólnych Warunków Ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, na mocy niniejszej Klauzuli strony ustalają, że ochroną ubezpieczeniową objęte są dodatkowo koszty wykonania badań technicznych, do wykonania których zobowiązany jest Ubezpieczony na podstawie obowiązujących przepisów po szkodzie objętej zakresem ubezpieczenia.
Klauzula pokrycia kosztów odtworzenia po szkodzie tablic i znaków rejestracyjnych		TAK
	Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą Klauzulą postanowień Ogólnych Warunków Ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, na mocy niniejszej Klauzuli strony ustalają, że ochroną ubezpieczeniową objęte są koszty odtworzenia tablic i znaków rejestracyjnych, jeżeli konieczność ich otworzenia jest następstwem zniszczenia, uszkodzenia lub utraty, o ile zdarzenie to miało związek z zaistniałą szkodą objętą zakresem ubezpieczenia.
Klauzula zakresu ubezpieczenia All Risks		TAK
	Z zachowaniem pozostałych, nie zmienionych niniejszą Klauzulą postanowień Ogólnych Warunków Ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, na mocy niniejszej Klauzuli strony ustalają, że ochroną ubezpieczeniową objęte są wszelkie szkody polegające na uszkodzeniu, utracie lub całkowitym zniszczeniu pojazdu lub jego części wraz wyposażeniem przyjętym do ubezpieczenia, na skutek wszelkich zdarzeń niezależnych od woli Ubezpieczonego lub osoby upoważnionej do korzystania z pojazdu, także wskutek kradzieży pojazdu lub jego części, z wyłączeniem zdarzeń określonych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia mających zastosowanie do umowy ubezpieczenia. Klauzula nie uchybia zapisom określającym zakres ubezpieczenia All Risks zdefiniowany w Ogólnych Warunków Ubezpieczenia mających zastosowanie do umowy ubezpieczenia.
Klauzula Nieredukcyjnej Sumy Ubezpieczenia		TAK
	Na mocy niniejszego rozszerzenia strony ustalają na potrzeby ubezpieczenia Auto Casco, że Suma Ubezpieczenia pojazdu nie będzie podlegała redukcji po wypłacie odszkodowania.
Klauzula braku ważnego badania technicznego po szkodzie		TAK
	Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o szkody powstałe w pojazdach nie posiadających ważnego badania technicznego, którego konieczność wykonania objęta jest obowiązkiem ustawowym wskutek dokonania naprawy pojazdu, a badań tych nie wykonano.
Klauzula uprawnionego kierowcy poniżej 26 roku życia		TAK
	Niniejszym strony ustalają, że Ubezpieczyciel nie będzie stosował potrąceń z odszkodowania w postaci franszyzy lub udziałów własnych w przypadku jeżeli pojazd będący przedmiotem szkody był udostępniony przez Ubezpieczającego osobie, która nie przekroczyła 26 roku życia.
Klauzula ograniczenia zasady proporcji		TAK
	Z zachowaniem pozostałych nie zmienionych niniejszą klauzulą postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia i innych postanowień umowy ubezpieczenia, ustala się, że wyłączona zostaje zasada stosowania proporcjonalnej redukcji odszkodowania w przypadku, gdy wysokość niedoubezpieczenia nie przekracza 10% sumy ubezpieczenia danego przedmiotu ubezpieczenia

WYKAZ POJAZDÓW‌
JEDNOSTKA NADRZĘDNA/UBEZPIECZAJĄCY:
	Urząd Gminy ul. Xxxxxxxx 0, 00-000 XXXXXX OP.
Dane o pojazdach ubezpieczanych
L.P.	właściciel	użytkownik	nr. rej./ewid	marka	model /typ	rodzaj pojazdu	ład. w kg	pojemność	przebieg w km	rok prod.	data I rejestracji	liczba miejsc	nr. nadwozia /podwozia	okres ubezpieczenia OC		okres ubezpieczenia AC		S.U. AC aktualna wartość poj.	netto / brutto	okres ubezpieczenia NNW		S.U. NNW			okres ubezpiecznia ASS
														od	do	od	do			od	do				od	do
1	Urząd Gminy ul. Xxxxxxxx 0, 00-000 XXXXXX OP.	Urząd Gminy ul. Xxxxxxxx 0, 00-000 XXXXXX OP.	OPO06YV	GNIOTPOL	KG750	przyczepa lekka	550	0	0	2007	15-06-2007	0	SY90751F370GK 1082	01-01-2021	31-12-2022	01-01-2021	31-12-2022	2 750 zł	brutto
2	Ochotnicza Straż Pożarna w Przyworach Przywory ul. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx Xxxxxxx	Ochotnicza Straż Pożarna w Przyworach Przywory ul. Xxxxxxx 00, 00- 000 Xxxxxx Xxxxxxx	OPO2X82	Iveco	Unic 135-17	Samochód specjalny pożarniczy 130kW	0	5861	0	1990	05-01-1990	8	ZCFA1HDH00113 0280	01-01-2021	31-12-2022					01-01-2021	31-12-2022	10	000	zł
3	Ochotnicza Straż Pożarna w Przyworach Przywory ul. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx Xxxxxxx	Ochotnicza Straż Pożarna w Przyworach Przywory ul. Xxxxxxx 00, 00- 000 Xxxxxx Xxxxxxx	OPO2AY6	SAM		Przyczepa lekka, podłodziowa	297	0	0	2011	16-07-2011	0	OPO012110046	01-01-2021	31-12-2022
4	Ochotnicza Straż Pożarna w Raszowej ul. Xxxxxxx 00, 00- 000 XXXXXXX	Ochotnicza Straż Pożarna w Raszowej ul. Xxxxxxx 00, 00- 000 XXXXXXX	OPO5X62	Volvo	FL 6 14 154kW	Samochód specjalny pożarniczy	0	5480	0	1998	01-10-1998	6	YV2E4C5A4WB1 89154	01-01-2021	31-12-2022					01-01-2021	31-12-2022	10	000	zł
5	Ochotnicza Straż Pożarna w Kosorowicach ul. Xxxxxxx 0x, 00-000 XXXXXXXXXX	Ochotnicza Straż Pożarna w Kosorowicach ul. Xxxxxxx 0x, 00-000 XXXXXXXXXX	OPOUF92	STEYR	15S23/L37/4Y 4	samochód specjalny pożarniczy	0	6595	0	1990	05-07-1990	9	VAN1523YY68YY 1174	08-07-2021	07-07-2022					08-07-2020	07-07-2021	10	000	zł
6	GMINA TARNÓW OPOLSKI ul. Xxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx Xxxxxxx	GMINA TARNÓW OPOLSKI ul. Xxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx Xxxxxxx	OPOYN60	Niewiadów	BS750	przyczepa lekka	339	0	0	2015	12-10-2015	0	SWNB75000F007 9527	21-10-2020	20-10-2022	21-10-2020	31-12-2022	1 760 zł	brutto
7	Ochotnicza Straż Pożarna w Kosorowicach ul. Xxxxxxx 0x, 00-000 XXXXXXXXXX	Ochotnicza Straż Pożarna w Kosorowicach ul. Xxxxxxx 0x, 00-000 XXXXXXXXXX	OPO01119	Fiat	Ducato Hevy	samochód ciężarowy	1302	2287	204215	2010	24-01-2011	3	ZFA2500000187 1259	23-12-2020	22-12-2022					23-12-2020	31-12-2022	10	000	zł
8	Ochotnicza Straż Pożarna w Tarnowie Opolskim ul. Xxxxxxx Xxxxxxx 0, 00-000 XXXXXX OP.	Ochotnicza Straż Pożarna w Tarnowie Opolskim ul. Xxxxxxx Xxxxxxx 0, 00-000 XXXXXX OP.	OPO15914	MAN	TGM 18.340 / 251kW	samochód specjalny pożarniczy	0	6871	0	2017	09-10-2017	6	WMAN38ZZ3HY3 65446	09-10-2020	08-10-2022	09-10-2020	31-12-2022	648 400 zł	brutto	09-10-2020	31-12-2022	10	000	zł
9	Ochotnicza Straż Pożarna w Przyworach Przywory ul. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx Xxxxxxx	Ochotnicza Straż Pożarna w Przyworach Przywory ul. Wiejska 59, 46- 050 Tarnów Opolski	OPO15157	VOLKSWAGEN	TRANSPORTER VT5K TDi 96kW MIXT	samochód specjalny pożarniczy	620	2461	0	2007	28-08-2007	6	WV3ZZZ7JZ8X00 2657	29-12-2020	28-12-2022					29-12-2020	28-12-2021	10	000	zł
10	Ochotnicza Straż Pożarna w Tarnowie Opolskim ul. Xxxxxxx Xxxxxxx 0, 00-000 XXXXXX OP.	GMINA TARNÓW OPOLSKI ul. Xxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx Opolski	OPO25555	PEUGEOT	BOXER	specjalny pożarniczy	0	1997	0	2018	18-12-2018	6	VF3YC3MHU12G 83312	18-12-2020	17-12-2022	18-12-2020	31-12-2022	174 800 zł	brutto	18-12-2020	31-12-2022	10	000	zł

UZGODNIONO DNIA .........................

PODPIS

......................................................

ZAŁĄCZNIK NR 3c DO WNIOSKU UBEZPIECZENIA POJAZDÓW.

ZAŚWIADCZENIA O PRZEBIEGU SZKODOWYM

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

Centrum Rozliczeniowe

00-000 Xxxxxxxx, xx. Rydygiera 21A tel. (00) 000-00-00, fax: (00) 000-00-00

NIP 000-00-00-000

Warszawa, dnia 31.10.2019

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA OC i/lub AC

w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group

Pan/Pani zamieszkały/a

..........G...M...I.N..A....T..A...R..N...Ó...W....O...P..O...L..S...K..I...............................................................

..........D..W....O...R..C...O...W...A....6..,..4..6..-.0..5..0...T..A...R..N...Ó...W....O...P..O...L..S...K..I....................................

Posiadał/a w naszym Towarzystwie następujące ubezpieczenia:

Rodzaj ubezpieczenia	Marka i numer rejestracyjny	Okres ubezpieczenia od (data) do (data)
OC	VOLKSWAGEN TRANSPORTER --- OPO8G49	01.01.2009 - 01.01.2010
OC	MEPROZET TO 58 --- OPOC592	01.01.2009 - 01.01.2010
OC	INNA MARKA OPO58HM	01.01.2009 - 01.01.2010
OC	FSC-STARACHOWICE STAR 244 --- OPON86	01.01.2009 - 01.01.2010
OC	IFA OPO79FF	01.01.2009 - 01.01.2010
OC	IVECO-MAGIRUS --- --- OPO88EG	01.01.2009 - 01.01.2010
AC	VOLKSWAGEN TRANSPORTER --- OPO8G49	04.01.2009 - 01.01.2010
OC	IVECO DAILY 35.10 --- OPOA115	25.05.2009 - 25.05.2010
AC	IVECO DAILY 35.10 --- OPOA115	25.05.2009 - 25.05.2010
OC	GNIOTPOL --- KG750 OPO06YV	26.06.2009 - 26.06.2010
AC	GNIOTPOL --- KG750 OPO06YV	26.06.2009 - 26.06.2010
OC	ZETOR PROXIMA --- OPO76PM	14.06.2009 - 14.06.2010
AC	ZETOR PROXIMA --- OPO76PM	14.06.2009 - 14.06.2010
OC	RENAULT KANGOO --- OPO8A32	30.07.2009 - 30.07.2010
AC	RENAULT KANGOO --- OPO8A32	30.07.2009 - 30.07.2010
OC	MAGIRUS-DEUTZ --- --- OPO1C14	08.08.2009 - 08.08.2010
OC	GNIOTPOL OPOY101	24.10.2009 - 24.10.2010

Centrala

ul. Noakowskiego 22

00-668 Warszawa xxx.xxxxxxxxx.xx

Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS KRS 0000054136

Kapitał zakładowy i kapitał wpłacony: 137 640 100 PLN

Zezwolenie Ministra Finansów Du/905/A/KP/93 z dnia 5 listopada 1993r.

REGON 010644132

NIP 000-00-00-000

AC	GNIOTPOL OPOY101	24.10.2009 - 24.10.2010
OC	FORD TRANSIT --- OPO20EY	18.11.2009 - 18.11.2010
AC	FORD TRANSIT --- OPO20EY	18.11.2009 - 18.11.2010
OC	INNA MARKA OPOX461	21.11.2009 - 21.11.2010
OC	MEPROZET N --- OPOX386	20.12.2009 - 19.12.2010
AC	MEPROZET N --- OPOX386	20.12.2009 - 20.12.2010
OC	IFA OPO79FF	01.01.2010 - 01.01.2011
OC	IVECO-MAGIRUS --- --- OPO88EG	01.01.2010 - 01.01.2011
OC	FSC-STARACHOWICE STAR 244 --- OPON86	01.01.2010 - 01.01.2011
OC	VOLKSWAGEN TRANSPORTER --- OPO8G49	01.01.2010 - 01.01.2011
AC	VOLKSWAGEN TRANSPORTER --- OPO8G49	01.01.2010 - 01.01.2011
OC	INNA MARKA OPO58HM	01.01.2010 - 01.01.2011
OC	MEPROZET TO 58 --- OPOC592	01.01.2010 - 01.01.2011
OC	MAGIRUS-DEUTZ --- --- OPO2X30	13.05.2010 - 13.05.2011
OC	IVECO DAILY 35.10 --- OPOA115	25.05.2010 - 25.05.2011
AC	IVECO DAILY 35.10 --- OPOA115	25.05.2010 - 25.05.2011
OC	GNIOTPOL --- KG750 OPO06YV	26.06.2010 - 26.06.2011
AC	GNIOTPOL --- KG750 OPO06YV	26.06.2010 - 26.06.2011
OC	ZETOR PROXIMA --- OPO76PM	14.06.2010 - 14.06.2011
AC	ZETOR PROXIMA --- OPO76PM	14.06.2010 - 14.06.2011
OC	RENAULT KANGOO --- OPO8A32	30.07.2010 - 30.07.2011
AC	RENAULT KANGOO --- OPO8A32	30.07.2010 - 30.07.2011
OC	MAGIRUS-DEUTZ --- --- OPO1C14	08.08.2010 - 08.08.2011
OC	GNIOTPOL OPOY101	24.10.2010 - 24.10.2011
OC	IVECO UNIC --- OPO2X82	26.10.2010 - 26.10.2011
OC	FORD TRANSIT --- OPO20EY	18.11.2010 - 18.11.2011
AC	FORD TRANSIT --- OPO20EY	18.11.2010 - 18.11.2011
OC	INNA MARKA OPOX461	21.11.2010 - 21.11.2011
OC	MEPROZET N --- OPOX386	03.12.2010 - 03.12.2011
AC	MEPROZET N --- OPOX386	03.12.2010 - 03.12.2011
OC	VOLKSWAGEN TRANSPORT 2.5 70XOA ACU OPO69W7	16.12.2010 - 16.12.2011
AC	VOLKSWAGEN TRANSPORT 2.5 70XOA ACU OPO69W7	16.12.2010 - 16.12.2011
OC	IFA OPO79FF	01.01.2011 - 01.01.2012
OC	IVECO-MAGIRUS --- --- OPO88EG	01.01.2011 - 01.01.2012
OC	FSC-STARACHOWICE 1142 --- OPON086	01.01.2011 - 01.01.2012
OC	VOLKSWAGEN TRANSPORTER --- OPO8G49	01.01.2011 - 01.01.2012

Centrala

ul. Noakowskiego 22

00-668 Warszawa xxx.xxxxxxxxx.xx

Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS KRS 0000054136

Kapitał zakładowy i kapitał wpłacony: 137 640 100 PLN

Zezwolenie Ministra Finansów Du/905/A/KP/93 z dnia 5 listopada 1993r.

REGON 010644132

NIP 000-00-00-000

AC	VOLKSWAGEN TRANSPORTER --- OPO8G49	01.01.2011 - 01.01.2012
OC	INNA MARKA OPO58HM	01.01.2011 - 01.01.2012
OC	MEPROZET TO 58 --- OPOC592	01.01.2011 - 01.01.2012
OC	IVECO DAILY 35.10 --- OPOA115	25.05.2011 - 25.05.2012
AC	IVECO DAILY 35.10 --- OPOA115	25.05.2011 - 25.05.2012
OC	MAGIRUS-DEUTZ --- --- OPO2X30	13.05.2011 - 13.05.2012
OC	ZETOR PROXIMA --- OPO76PM	14.06.2011 - 14.06.2012
AC	ZETOR PROXIMA --- OPO76PM	14.06.2011 - 14.06.2012
OC	GNIOTPOL --- KG750 OPO06YV	26.06.2011 - 26.06.2012
AC	GNIOTPOL --- KG750 OPO06YV	26.06.2011 - 26.06.2012
OC	RENAULT KANGOO --- OPO8A32	30.07.2011 - 30.07.2012
AC	RENAULT KANGOO --- OPO8A32	30.07.2011 - 30.07.2012
OC	MAGIRUS-DEUTZ --- --- OPO1C14	08.08.2011 - 08.08.2012
OC	IVECO UNIC --- OPO2X82	26.10.2011 - 26.10.2012
OC	GNIOTPOL OPOY101	24.10.2011 - 24.10.2012
OC	INNA MARKA OPOX461	21.11.2011 - 21.11.2012
OC	FORD TRANSIT --- OPO20EY	18.11.2011 - 18.11.2012
AC	FORD TRANSIT --- OPO20EY	18.11.2011 - 18.11.2012
OC	MEPROZET N --- OPOX386	20.12.2011 - 20.12.2012
AC	MEPROZET N --- OPOX386	20.12.2011 - 20.12.2012
OC	VOLKSWAGEN TRANSPORT 2.5 70XOA ACU OPO69W7	15.12.2011 - 15.12.2012
AC	VOLKSWAGEN TRANSPORT 2.5 70XOA ACU OPO69W7	15.12.2011 - 15.12.2012
OC	VOLKSWAGEN TRANSPORTER --- OPO8G49	01.01.2012 - 01.01.2013
AC	VOLKSWAGEN TRANSPORTER --- OPO8G49	01.01.2012 - 01.01.2013
OC	INNA MARKA OPO58HM	01.01.2012 - 01.01.2013
OC	MEPROZET TO 58 --- OPOC592	01.01.2012 - 01.01.2013
OC	IFA OPO79FF	01.01.2012 - 01.01.2013
OC	IVECO-MAGIRUS --- --- OPO88EG	01.01.2012 - 01.01.2013
OC	MAGIRUS-DEUTZ --- --- OPO2X30	13.05.2012 - 12.05.2013
OC	IVECO DAILY 35.10 --- OPOA115	25.05.2012 - 24.05.2013
AC	IVECO DAILY 35.10 --- OPOA115	25.05.2012 - 24.05.2013
OC	ZETOR PROXIMA --- OPO76PM	14.06.2012 - 01.01.2013
AC	ZETOR PROXIMA --- OPO76PM	14.06.2012 - 02.01.2013
OC	GNIOTPOL --- KG750 OPO06YV	26.06.2012 - 25.06.2013
AC	GNIOTPOL --- KG750 OPO06YV	26.06.2012 - 25.06.2013
OC	RENAULT KANGOO ---	30.07.2012 - 29.07.2013

Centrala

ul. Noakowskiego 22

00-668 Warszawa xxx.xxxxxxxxx.xx

Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS KRS 0000054136

Kapitał zakładowy i kapitał wpłacony: 137 640 100 PLN

Zezwolenie Ministra Finansów Du/905/A/KP/93 z dnia 5 listopada 1993r.

REGON 010644132

NIP 000-00-00-000

	OPO8A32
AC	RENAULT KANGOO --- OPO8A32	30.07.2012 - 29.07.2013
OC	SCHMITZ PR 18 18.0T PR 18-7.10 OPO2AY6	16.07.2012 - 15.07.2013
OC	MAGIRUS-DEUTZ --- --- OPO1C14	08.08.2012 - 07.08.2013
OC	IVECO UNIC --- OPO2X82	26.10.2012 - 25.10.2013
OC	GNIOTPOL OPOY101	24.10.2012 - 23.10.2013
OC	FORD TRANSIT --- OPO20EY	18.11.2012 - 17.11.2013
AC	FORD TRANSIT --- OPO20EY	18.11.2012 - 17.11.2013
AC	RENAULT KANGOO --- OPO8A32	29.10.2012 - 29.07.2013
OC	INNA MARKA OPOX461	21.11.2012 - 29.07.2013
OC	VOLKSWAGEN TRANSPORT 2.5 70XOA ACU OPO69W7	15.12.2012 - 14.12.2013
AC	VOLKSWAGEN TRANSPORT 2.5 70XOA ACU OPO69W7	15.12.2012 - 14.12.2013
OC	MEPROZET N --- OPOX386	20.12.2012 - 19.12.2013
AC	MEPROZET N --- OPOX386	20.12.2012 - 19.12.2013

Do dnia wystawienia zaświadczenia zarejestrowane zostały następujące szkody:

Polisa	Przedmiot ub.	Gr.	Od	Do	Data zdarzenia	Wypłaty	Rezerwa-zmiana stanu
KM-B077716	OPO88EG	10	01.01.2011	01.01.2012	23.04.2011	6024,7	0
KM-B264623	OPO76PM	01	14.06.2012	13.06.2013	09.11.2012	100	0
KM-B264322	OPO8A32	10	30.07.2012	29.07.2013	17.12.2012	750,75	0
KM-B264322	OPO8A32	03	30.07.2012	29.07.2013	21.09.2012	3500	0
						33156,27	0

Powyższą informację sporządzono na podstawie danych znajdujących się w bazie ubezpieczeniowo - szkodowej InterRisk S.A. Vienna Insurance Group

Xxxxxxx Xxxxx

.........................................................................

Pieczęć i podpis osoby wystawiającej

Centrala

ul. Noakowskiego 22

00-668 Warszawa xxx.xxxxxxxxx.xx

Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS KRS 0000054136

Kapitał zakładowy i kapitał wpłacony: 137 640 100 PLN

Zezwolenie Ministra Finansów Du/905/A/KP/93 z dnia 5 listopada 1993r.

REGON 010644132

NIP 000-00-00-000

Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestia SA, 81-731 Sopot, ul. Hestii 1. KRS 0000024812, VIII Wydział Gospodarczy KRS Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku. NIP 000-000-00-00, Kapitał zakładowy, opłacony w całości: 196 580 900 zł.

ZAŚWIADCZENIE

o przebiegu ubezpieczenia w ryzykach komunikacyjnych

Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestia SA, niniejszym zaświadcza, że :

Gmina Tarnów Opolski

REGON

531413283

NIP

9910462831

ul. Xxxxxxxx 0 , 00-000 Xxxxxx Opolski

Rok księgowy
Ryzyko
Liczba ryzyk Ryzykolata zarobione Stopień Zarobienia Liczba szkód Wypłaty odszkodowań Regresy uzyskane Rezerwa szkodowa brutto

zawarł jako Ubezpieczający umowy ubezpieczenia ryzyk komunikacyjnych, z których STU ERGO Hestia SA wypłaciło odszkodowanie lub jest zobligowane do jego zapłaty, zgodnie z poniższym zestawieniem:

2016	OC+ZK	19	18,31	100%		0 zł	0 zł	0 zł
	AC+KR	8	8,07	100%		0 zł	0 zł	0 zł
2016 Suma		27	26,38	100%		0 zł	0 zł	0 zł
2017	OC+ZK	11	10,96	100%		0 zł	0 zł	0 zł
	AC+KR	3	3,00	100%		0 zł	0 zł	0 zł
2017 Suma		14	13,96	100%		0 zł	0 zł	0 zł
2018	OC+ZK	10	9,81	97%		0 zł	0 zł	0 zł
	AC+KR	4	3,95	99%	1	1 620 zł	0 zł	0 zł
2018 Suma		14	13,76	98%	1	1 620 zł	0 zł	0 zł
2019	OC+ZK	11	5,26	48%		0 zł	0 zł	0 zł
	AC+KR	3	1,18	16%		0 zł	0 zł	0 zł
2019 Suma		14	6,44	31%		0 zł	0 zł	0 zł
Suma końcowa		69	60,54	81%	1	1 620 zł	0 zł	0 zł

Sopot, dnia 2019-11-05.

Zaświadczenie obejmuje dane z baz polisowo-szkodowych ERGO Hestii w stanie na 2019-11-05.

Strona 1 ze stron 1 xxx.xxxxxxxxxx.xx

WYKAZ POJAZDÓW‌
JEDNOSTKA NADRZĘDNA/UBEZPIECZAJĄCY:
	Urząd Gminy ul. Xxxxxxxx 0, 00-000 XXXXXX OP.
		ZAŁACZNIK DO OFERTY WYLICZENIE CENY OFERTY
Dane o pojazdach ubezpieczanych
L.P.	właściciel	użytkownik	nr. rej./ewid	marka	model /typ	rodzaj pojazdu	ład. w kg	pojemność	przebieg w km	rok prod.	data I rejestracji	liczba miejsc	nr. nadwozia /podwozia	okres ubezpieczenia OC		okres ubezpieczenia AC		S.U. AC aktualna wartość poj.	netto / brutto	okres ubezpieczenia NNW		S.U. NNW	OC	ac STAWKA	AC	nnw
														od	do	od	do			od	do
1	Urząd Gminy ul. Xxxxxxxx 0, 00-000 XXXXXX OP.	Urząd Gminy ul. Xxxxxxxx 0, 00-000 XXXXXX OP.	OPO06YV	GNIOTPOL	KG750	przyczepa lekka	550	0	0	2007	15-06-2007	0	SY90751F370GK 1082	01-01-2021	31-12-2022	01-01-2021	31-12-2022	2 750 zł	brutto
2	Ochotnicza Straż Pożarna w Przyworach Przywory ul. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx Xxxxxxx	Ochotnicza Straż Pożarna w Przyworach Przywory ul. Xxxxxxx 00, 00- 000 Xxxxxx Xxxxxxx	OPO2X82	Iveco	Unic 135-17	Samochód specjalny pożarniczy 130kW	0	5861	0	1990	05-01-1990	8	ZCFA1HDH00113 0280	01-01-2021	31-12-2022					01-01-2021	31-12-2022	10 000 zł
3	Ochotnicza Straż Pożarna w Przyworach Przywory ul. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx Xxxxxxx	Ochotnicza Straż Pożarna w Przyworach Przywory ul. Xxxxxxx 00, 00- 000 Xxxxxx Xxxxxxx	OPO2AY6	SAM		Przyczepa lekka, podłodziowa	297	0	0	2011	16-07-2011	0	OPO012110046	01-01-2021	31-12-2022
4	Ochotnicza Straż Pożarna w Raszowej ul. Xxxxxxx 00, 00- 000 XXXXXXX	Ochotnicza Straż Pożarna w Raszowej ul. Xxxxxxx 00, 00- 000 XXXXXXX	OPO5X62	Volvo	FL 6 14 154kW	Samochód specjalny pożarniczy	0	5480	0	1998	01-10-1998	6	YV2E4C5A4WB1 89154	01-01-2021	31-12-2022					01-01-2021	31-12-2022	10 000 zł
5	Ochotnicza Straż Pożarna w Kosorowicach ul. Xxxxxxx 0x, 00-000 XXXXXXXXXX	Ochotnicza Straż Pożarna w Kosorowicach ul. Xxxxxxx 0x, 00-000 XXXXXXXXXX	OPOUF92	STEYR	15S23/L37/4Y 4	samochód specjalny pożarniczy	0	6595	0	1990	05-07-1990	9	VAN1523YY68YY 1174	08-07-2021	07-07-2022					08-07-2020	07-07-2021	10 000 zł
6	GMINA TARNÓW OPOLSKI ul. Xxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx Xxxxxxx	GMINA TARNÓW OPOLSKI ul. Xxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx Xxxxxxx	OPOYN60	Niewiadów	BS750	przyczepa lekka	339	0	0	2015	12-10-2015	0	SWNB75000F007 9527	21-10-2020	20-10-2022	21-10-2020	31-12-2022	1 760 zł	brutto
7	Ochotnicza Straż Pożarna w Kosorowicach ul. Xxxxxxx 0x, 00-000 XXXXXXXXXX	Ochotnicza Straż Pożarna w Kosorowicach ul. Xxxxxxx 0x, 00-000 XXXXXXXXXX	OPO01119	Fiat	Ducato Hevy	samochód ciężarowy	1302	2287	204215	2010	24-01-2011	3	ZFA2500000187 1259	23-12-2020	22-12-2022					23-12-2020	31-12-2022	10 000 zł
8	Ochotnicza Straż Pożarna w Tarnowie Opolskim ul. Xxxxxxx Xxxxxxx 0, 00-000 XXXXXX OP.	Ochotnicza Straż Pożarna w Tarnowie Opolskim ul. Xxxxxxx Xxxxxxx 0, 00-000 XXXXXX OP.	OPO15914	MAN	TGM 18.340 / 251kW	samochód specjalny pożarniczy	0	6871	0	2017	09-10-2017	6	WMAN38ZZ3HY3 65446	09-10-2020	08-10-2022	09-10-2020	31-12-2022	648 400 zł	brutto	09-10-2020	31-12-2022	10 000 zł
9	Ochotnicza Straż Pożarna w Przyworach Przywory ul. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx Xxxxxxx	Ochotnicza Straż Pożarna w Przyworach Przywory ul. Wiejska 59, 46- 050 Tarnów Opolski	OPO15157	VOLKSWAGEN	TRANSPORTER VT5K TDi 96kW MIXT	samochód specjalny pożarniczy	620	2461	0	2007	28-08-2007	6	WV3ZZZ7JZ8X00 2657	29-12-2020	28-12-2022					29-12-2020	28-12-2021	10 000 zł
10	Ochotnicza Straż Pożarna w Tarnowie Opolskim ul. Xxxxxxx Xxxxxxx 0, 00-000 XXXXXX OP.	GMINA TARNÓW OPOLSKI ul. Xxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx Opolski	OPO25555	PEUGEOT	BOXER	specjalny pożarniczy	0	1997	0	2018	18-12-2018	6	VF3YC3MHU12G 83312	18-12-2020	17-12-2022	18-12-2020	31-12-2022	174 800 zł	brutto	18-12-2020	31-12-2022	10 000 zł

UZGODNIONO DNIA .........................

PODPIS

......................................................