UMOWA Nr ……………….. o dofinansowanie przedsięwzięcia w ramach Programu Priorytetowego

Załącznik nr 4 do Regulaminu czwartego naboru wniosków

o dofinansowanie przedsięwzięć w ramach

Programu Priorytetowego

„Ciepłe Mieszkanie” w gminie Skoki

UMOWA Nr ………………..

o dofinansowanie przedsięwzięcia w ramach Programu Priorytetowego

„Ciepłe Mieszkanie” w gminie Skoki zawarta w dniu w Skokach

pomiędzy:

Gminą Skoki z siedzibą w Skokach, ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxx,

reprezentowaną przez:

Xxxxxxxx Xxxxx - Burmistrza Miasta i Gminy Skoki

przy kontrasygnacie Skarbnika Xxxxx Xxxxx – Xxxx Xxxxx-Xxxxxxxxx NIP 7661968104, REGON 572140583

zwaną w dalszej części umowy „Gminą”,

a

Xxxxx/Panem* ........................................... zam. ,

Nr PESEL ..........................................

zwaną/ym dalej „Beneficjentem końcowym”

Preambuła

W dniu 24 listopada 2022 r. Gmina podpisała Umowę o dofinansowanie nr 13736/U/400/1307/2022 w ramach programu priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie”, która określa prawa i obowiązki Gminy w związku z udzielaniem przez Gminę dofinansowania Beneficjentom końcowym i zobowiązuje Gminę do stosowania „Wytycznych dla gmin dotyczące przygotowania naboru wniosków dla beneficjentów końcowych, oraz rozliczania umów o dofinansowanie dla Beneficjentów końcowych Programu „Ciepłe Mieszkanie”. W związku z powyższym, po przeprowadzeniu naboru i ocenie wniosków o dofinansowanie pod względem spełnienia warunków kwalifikujących do Programu, Gmina udziela Beneficjentowi końcowemu dofinansowania w formie dotacji celowej na następujących warunkach:

§ 1.

Przedmiot umowy

1. Beneficjent końcowy oświadcza, że jest właścicielem lokalu mieszkalnego znajdującego się pod

adresem ..- gmina Skoki.1

1. Beneficjent końcowy oświadcza, że jest współwłaścicielem lokalu mieszkalnego znajdującego się

pod adresem ..- gmina Skoki i jako współwłaściciel tego lokalu oświadcza, że posiada zgodę wszystkich współwłaścicieli lokalu na: realizację przedsięwzięcia opisanego poniżej, zawarcie umowy o dofinansowanie i przekazanie dofinansowania wyłącznie dla Beneficjenta końcowego.1

2. W oparciu o program priorytetowy „Ciepłe Mieszkanie” zwany dalej „Programem” określający zasady i tryb udzielania dofinansowania w lokalach mieszkalnych znajdujących się w budynkach mieszkalnych wielorodzinnych, Gmina udziela Beneficjentowi końcowemu dofinansowania na pokrycie kosztów przedsięwzięcia planowanego do realizacji w nieruchomości, o której mowa w ust.1, określonego we wniosku o dofinansowanie do Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” w gminie Skoki zwanego dalej „Wnioskiem”.

3. Dofinasowaniem objęte są tzw. koszty kwalifikowane określone w Programie, poniesione podczas

realizacji przedsięwzięcia na:

1) demontaż wszystkich nieefektywnych źródeł ciepła na paliwa stałe służących do ogrzewania

lokalu mieszkalnego oraz:

a) zakup i montaż źródła ciepła do celów ogrzewania lub ogrzewania i ciepłej wody użytkowej (cwu) lokalu mieszkalnego, tj. kotła gazowego kondensacyjnego, kotła na pellet drzewny

o podwyższonym standardzie, ogrzewania elektrycznego, pompy ciepła powietrze/woda lub pompy ciepła powietrze/powietrze albo

b) podłączenie lokalu mieszkalnego do efektywnego źródła ciepła w budynku, spełniającego wymagania określone w Programie Priorytetowym "Ciepła Mieszkanie".

2) dodatkowo, czyli w powiązaniu z zakresem z pkt. 1) możliwe jest wykonanie:

a) instalacji centralnego ogrzewania i ciepłej wody użytkowej w lokalu mieszkalnym,

b) instalacji gazowej od przyłącza gazowego / zbiornika na gaz do kotła,

c) wymiany okien i drzwi oddzielających lokal od przestrzeni nieogrzewanej lub środowiska zewnętrznego,

d) wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła w lokalu mieszkalnym,

e) dokumentacji projektowej dotyczącej powyższego zakresu.

4. Dofinansowanie nie obejmuje:

1) kosztów nadzoru nad realizacją przedsięwzięcia,

2) kosztów robót wykonywanych siłami własnymi przez Wnioskodawcę,

3) budowę zewnętrznych sieci ciepłowniczych, energetycznych lub gazowych,

4) kosztów dostawy, uruchomienia, przeszkolenia z obsługi, serwisowania, ubezpieczenia.

1 Pozostawić stosowny zapis, niepotrzebny usunąć

5) kosztów poniesionych przed datą zawarcia niniejszej umowy.

§ 2.

Sposób wykonywania przedsięwzięcia

1. Termin zakończenia przedsięwzięcia to data wystawienia ostatniej faktury/równoważnego dokumentu księgowego lub innego dokumentu potwierdzającego wykonanie prac i musi nastąpić nie później niż r.

2. Beneficjent końcowy dokonuje we własnym zakresie i na własną odpowiedzialność doboru nowego źródła ciepła oraz wyboru jego dostawcy i instalatora, który dokona wymiany systemu ogrzewania.

3. Beneficjent końcowy oświadcza, że:

1) zapoznał się z Programem, o którym mowa w § 1 ust. 2 niniejszej umowy i zobowiązuje się do

jego stosowania;

2) przy realizacji przedsięwzięcia dopełni wszelkich wymagań formalnych wynikających z obowiązujących przepisów prawa;

3) przedsięwzięcie zostanie wykonane zgodnie z „Wnioskiem” i na zasadach określonych niniejszą umową.

4. Beneficjent końcowy zobowiązany jest wymienić i zlikwidować wszystkie dotychczasowe służące

ogrzewaniu piece lub kotły c.o. opalane paliwem stałym lub biomasą, za wyjątkiem:

1) gdy piece są objęte ochroną konserwatora zabytków, pod warunkiem trwałego usunięcia połączenia pieca z przewodem kominowym,

2) zamontowania grzałek elektrycznych w piecu kaflowym, pod warunkiem trwałego usunięcia połączenia pieca z przewodem kominowym.

5. W przypadku zachowania źródeł ogrzewania, o których mowa w ust. 4, Beneficjent końcowy zlikwiduje połączenie pieca z przewodem kominowym czego potwierdzeniem będzie opinia kominiarska.

6. Beneficjent końcowy ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją przedsięwzięcia.

7. W szczególnie uzasadnionych przypadkach dopuszcza się możliwość zmiany zakresu rzeczowego i warunków realizacji przedsięwzięcia pod warunkiem zachowania celu Programu. W takim wypadku poziom i kwota dofinansowania dotyczyć będzie faktycznie zrealizowanego przedsięwzięcia, jednakże nie więcej niż wartości wskazane w § 3 ust.1 umowy.

8. Zmiana, o której mowa w ust. 7, wymaga dla swej ważności formy pisemnej.

9. W przypadku wystąpienia okoliczności powodujących niewykonanie przedsięwzięcia, Beneficjent końcowy niezwłocznie powiadomi o tym fakcie Urząd Miasta i Gminy w Skokach.

10. Beneficjent końcowy jest zobowiązany do przedłożenia w momencie ostatecznego rozliczenia kosztów przedsięwzięcia, dokumentów potwierdzających trwałe wyłączenie z użytku źródła/źródeł ciepła na paliwo stałe, a w przypadku zainstalowania kotła gazowego kondensacyjnego do

przedstawienia wymaganej dokumentacji odbioru instalacji, tj.: protokołu ze sprawdzenia szczelności instalacji czy protokołu sporządzonego przez kominiarza w zakresie prawidłowego działania kanałów spalinowych i wentylacyjnych.

§ 3.

Wysokość dofinansowania, oraz sposób jego wypłaty

1. Gmina zobowiązuje się do przekazania dofinasowania do wysokości 30% kosztów kwalifikowanych udokumentowanych opłaconymi fakturami/rachunkami, lecz nie więcej niż 15.000 PLN (słownie: piętnaście tysięcy zł 00/100).2

1. Gmina zobowiązuje się do przekazania dofinasowania do wysokości 60% kosztów kwalifikowanych udokumentowanych opłaconymi fakturami/rachunkami, lecz nie więcej niż 25.000 PLN (słownie: dwadzieścia pięć tysięcy zł 00/100).2

1. Gmina zobowiązuje się do przekazania dofinasowania do wysokości 90% kosztów kwalifikowanych udokumentowanych opłaconymi fakturami/rachunkami, lecz nie więcej niż 37.500 PLN (słownie: trzydzieści siedem tysięcy pięćset zł 00/100).2

2. Gmina przekaże dofinansowanie, o którym mowa w ust. 1 przelewem na rachunek Beneficjenta końcowego wskazany we wniosku o płatność, pod warunkiem pozytywnej weryfikacji wniosku o płatność i jego zatwierdzenia, oraz w ciągu 7 dni roboczych od daty przekazania środków na rachunek Gminy Skoki przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu.

3. Gmina zastrzega sobie prawo do zmiany wysokości dofinansowania określonego w ust. 1 w przypadku nieuznania przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu części wydatków poniesionych przez Beneficjenta końcowego i wykazanych we wniosku o wypłatę dofinansowania za koszty kwalifikowane.

§ 4.

Rozliczenie dofinansowania

1. Po zrealizowaniu przedsięwzięcia, w terminie określonym § 2 ust. 1, Beneficjent końcowy przedłoży w Urzędzie Miasta i Gminy w Skokach wniosek o płatność wraz z załącznikami zgodnie ze wzorem określonym w załączniku Nr 1 do umowy.

2. Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku o płatność należy zapoznać się z instrukcją wypełniania wniosku o płatność stanowiącą załącznik Nr 2 do umowy.

3. Beneficjent końcowy zobowiązany jest do złożenia wniosku o płatność wraz z wymaganymi załącznikami nie później niż w ciągu 14 dni kalendarzowych licząc od dnia zakończenia przedsięwzięcia, o którym mowa w § 2 ust. 1.

2 Pozostawić stosowny zapis, niepotrzebny usunąć.

4. Gmina zobowiązana jest do weryfikacji wniosku o płatność i zastrzega sobie możliwość wezwania Beneficjenta końcowego do złożenia wyjaśnień i uzupełnień wniosku o płatność o dodatkowe dokumenty.

5. W przypadkach uzasadnionych wątpliwości co do zakresu wykonania przedsięwzięcia, Gmina zastrzega sobie prawo do żądania dodatkowych wyjaśnień potwierdzających wykonanie przedsięwzięcia w całości.

§ 5.

Kontrola przedsięwzięcia

1. Gmina sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania przedsięwzięcia przez Beneficjenta końcowego.

2. Beneficjent końcowy zobowiązany jest zapewnić trwałość przedsięwzięcia przez okres 5 lat licząc

od daty zakończenia realizacji przedsięwzięcia.

3. W okresie trwałości Beneficjent końcowy nie może:

a) zmienić przeznaczenia lokalu z mieszkalnego na inny, w tym rozpocząć działalności gospodarczej w rozumieniu unijnego prawa konkurencji, do której należy między innymi wynajmowanie budynku mieszkalnego lub lokalu mieszkalnego, najem okazjonalny oraz inne formy udostępnienia tych budynków lub lokali na rynku,

b) zdemontować urządzeń, instalacji oraz wyrobów budowlanych zakupionych i zainstalowanych

w trakcie realizacji przedsięwzięcia,

c) zainstalować dodatkowych źródeł ciepła niespełniających warunków Programu i wymagań technicznych określonych w Załączniku nr 1 do Programu.

4. Zbycie lokalu mieszkalnego objętego przedsięwzięciem nie zwalnia Beneficjenta końcowego z realizacji niniejszej umowy, w szczególności zapewnienia zachowania trwałości przedsięwzięcia. W umowie zbycia nieruchomości jej nabywca może przejąć wszystkie obowiązki Beneficjenta końcowego z niniejszej umowy, wówczas to na Beneficjencie końcowym spoczywa obowiązek pisemnego poinformowania o tym fakcie Gminę, w terminie 30 dni kalendarzowych od daty zbycia lokalu mieszkalnego.

5. Do zakończenia okresu trwałości Beneficjent końcowy jest zobowiązany do przechowywania oryginałów faktur lub innych dokumentów księgowych oraz innych dokumentów dotyczących przedsięwzięcia, w tym zaświadczenia wydanego zgodnie z art. 411 ust. 10g ustawy Prawo ochrony środowiska lub dokumentów potwierdzających dochód Beneficjenta końcowego albo zaświadczenia potwierdzającego ustalone prawo do otrzymywania zasiłku.

6. Beneficjent końcowy akceptuje możliwość przeprowadzenia przez Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej (NFOŚiGW), Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu (WFOŚiGW) lub osoby/podmioty wskazane przez NFOŚiGW/WFOŚiGW, Urząd Miasta i Gminy w Skokach kontroli w trakcie realizacji

przedsięwzięcia, a także w okresie trwałości przedsięwzięcia, w lokalu mieszkalnym objętym przedsięwzięciem oraz dokumentów związanych z dofinansowaniem.

§ 6.

Zwrot udzielonego dofinansowania i naliczanie odsetek

1. W przypadku, jeżeli w okresie 5 lat od zakończenia przedsięwzięcia, Beneficjent końcowy naruszy zapisy § 5 ust. 3 niniejszej umowy, będzie zobowiązany w terminie 30 dni od momentu wystąpienia wymienionej okoliczności, do zwrotu udzielonego dofinansowania wraz z odsetkami naliczanymi jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od następnego dnia po dniu przekazania dofinansowania przez WFOŚiGW do dnia jego zwrotu na konto wskazane w ust. 2, zgodnie z ustawą o finansach publicznych.

2. Dofinansowanie podlegające zwrotowi wraz z odsetkami określonymi w ust. 1, przekazane będzie na rachunek bankowy Urzędu nr 72 9065 0006 0040 0400 0185 0061, prowadzony przez Bank Spółdzielczy Gniezno oddział Skoki.

§ 7.

Rozwiązanie umowy

1. Umowa może być rozwiązana przez każdą ze Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, których nie mogły przewidzieć w chwili zawierania umowy i za które nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonanie umowy.

2. Umowa może zostać rozwiązana przez Gminę ze skutkiem natychmiastowym w przypadkach

określonych w § 8 niniejszej umowy.

3. Za dzień rozwiązania umowy uznaje się dzień doręczenia wypowiedzenia drugiej Xxxxxxx, przy czym pismo zwrócone z adnotacją urzędu pocztowego: „nie podjęto w terminie”, „adresat wyprowadził się” lub tym podobne, uznaje się za prawidłowo doręczone z dniem zwrotu przesyłki do nadawcy.

4. Rozwiązanie umowy, w ramach której wypłacone zostało Beneficjentowi końcowemu

dofinansowanie skutkuje jego zwrotem na zasadach określonych w § 6.

§ 8.

Odmowa wypłacenia dofinansowania

Gmina odmówi wypłacenia dofinansowania w przypadku stwierdzenia:

1) niewykonania przedsięwzięcia określonego w § 1 niniejszej umowy;

2) niezgodności zakresu faktycznie wykonanych prac z dokumentami przedstawionymi do wniosku

o płatność;

3) niezrealizowania przedsięwzięcia w terminie określonym w § 2 ust. 1 niniejszej umowy;

4) niedotrzymania terminu złożenia wniosku o płatność, o którym mowa w § 4 ust. 2 niniejszej umowy;

5) dofinansowanie nie podlega wypłacie, jeżeli Beneficjent końcowy zbył przed wypłatą

dofinansowania lokal mieszkalny objęty dofinansowaniem.

§ 9.

Ochrona danych osobowych

1. Administratorem danych osobowych Beneficjenta końcowego jest Gmina Skoki z siedzibą w Urzędzie Miasta i Gminy w Skokach, ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxx, reprezentowana przez Burmistrza Miasta i Gminy Skoki.

2. Gmina oświadcza, iż:

a) inspektorem ochrony danych Gminy Skoki jest Xxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxx, dane kontaktowe: e-mail: x.xxxxxxxx@xxxxx-xxxxx.xx, tel. 00 0000000;

b) Beneficjent końcowy ma prawo do dostępu do swoich danych osobowych, do ich poprawiania, żądania ich usunięcia lub wniesienia sprzeciwu;

c) Beneficjent końcowy ma prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych, a także

do ich przenoszenia;

d) w przypadku uznania, że dane osobowe są przetwarzane niezgodnie z wymogami prawa Beneficjent końcowy ma prawo wnieść skargę do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych;

e) dane osobowe Beneficjenta końcowego będą przetwarzane w celu prawidłowej realizacji umowy, a także mogą być przetwarzane dla dochodzenia roszczeń wynikających z przepisów prawa cywilnego, jeśli takie się pojawią;

f) podane przez Beneficjenta końcowego danych jest dobrowolne, lecz konieczne do zawarcia

i wykonania umowy;

g) podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. b rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1) - dalej RODO, (tzn. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy, której Beneficjent końcowy jest stroną, art. 6 ust. 1 lit. c RODO (tzn. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego, który ciąży na administratorze danych jak np. obowiązek archiwizacyjny) oraz art. 9 ust. 2 lit. f RODO (tzn. przetwarzanie jest niezbędne do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń).

h) odbiorcami danych osobowych będą te podmioty, którym jako administrator danych osobowych Gmina ma obowiązek przekazywać na gruncie obowiązujących przepisów prawa, w tym Urząd Skarbowy.

i) odbiorcą danych osobowych będzie również Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu (zwany dalej „WFOŚiGW”) oraz Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej (zwany dalej „NFOŚiGW”). Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych przez te instytucje stanowi załącznik Nr 3 do umowy.

j) dane osobowe powierzone WFOŚiGW w Poznaniu oraz NFOŚiGW przez Gminę są przetwarzane przez WFOŚiGW w Poznaniu i NFOŚiGW w celu udostępnienia środków Gminie na udzielenie dotacji Beneficjentowi końcowemu, sprawozdawczości, w tym ewidencjonowania osiągniętych efektów w ramach realizacji Programu priorytetowego Ciepłe Mieszkanie, przyjętego przez Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej, mającego na celu poprawę efektywności energetycznej i zmniejszenie emisji pyłów i innych zanieczyszczeń do atmosfery przez lokale mieszkalne znajdujących się w budynkach mieszkalnych wielorodzinnych;

k) dane osobowe będą przetwarzane przez okres nie dłuższy niż 5 lat od momentu zakończenia niniejszej umowy.

3. Beneficjent końcowy oświadcza, iż wyraża zgodę na powierzenie przetwarzania danych osobowych

WFOŚiGW w Poznaniu i NFOŚiGW w celu, o którym mowa w ust. 2 lit. j.

§ 10.

Postanowienia końcowe

1. W zakresie nieuregulowanym niniejszą umową stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego oraz ustawy

z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych.

2. Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony będą rozwiązywać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu właściwego dla siedziby Gminy.

3. Wszelkie zmiany i uzupełnienia umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

4. Umowa niniejsza została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, w tym dwa egzemplarze umowy dla Gminy, jeden egzemplarz umowy dla Beneficjenta końcowego.

Gmina: Beneficjent końcowy:

............................................ .................................................

Załączniki do umowy:

1. Wzór wniosku o płatność.

2. Instrukcja wypełniania wniosku o płatność.

3. Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych przez Współadministratorów

w związku z realizacją Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” dla beneficjenta końcowego.

Wypełnia Urząd Miasta i Gminy w Skokach:

Data i godzina złożenia wniosku

Załącznik nr 1 do umowy o dofinansowanie

Wniosek o płatność

w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie”

w gminie Skoki

Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku należy zapoznać się Instrukcją wypełniania wniosku.

WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

Złożenie wniosku Korekta wniosku

A. INFORMACJE OGÓLNE

Informacje o umowie
Numer umowy o dofinansowanie, której dotyczy wniosek		z dnia
Dotyczy	PODSTAWOWY poziom dofinansowania	PODWYŻSZONY poziom dofinansowania	NAJWYŻSZY poziom dofinansowania
% powierzchni całkowitej wykorzystywanej na prowadzenie działalności gospodarczej

A.1. DANE WNIOSKODAWCY

Dane Beneficjenta końcowego
Nazwisko		Imię
PESEL		Numer telefonu

Oświadczam, że od daty złożenia wniosku o dofinansowanie nie dokonałem zbycia lokalu mieszkalnego objętego dofinansowaniem.

B. INFORMACJE O REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA

B.1. INFORMACJE O ROZLICZENIU PRZEDSIĘWZIĘCIA

Data zakończenia przedsięwzięcia (data wystawienia ostatniej faktury lub równoważnego dokumentu księgowego lub innego dokumentu potwierdzającego wykonanie prac)

Powierzchnia lokalu mieszkalnego

B.2. KOSZTY KWALIFIKOWANE, DOFINANSOWANIE

B.2.1 W zakresie: Źródła ciepła

Lp.	Koszty kwalifikowane	Jednostka miary	Ilość	Kwota kosztów kwalifikowanych wg dokumentów zakupu	Nr dokumentu zakupu (np. nr faktury)
1.	Pompa ciepła powietrze/woda
2.	Pompa ciepła powietrze/powietrze
3.	Kocioł gazowy kondensacyjny
4.	Kocioł na pellet drzewny o podwyższonym standardzie
5.	Ogrzewanie elektryczne
6.	Podłączenie lokalu do efektywnego źródła ciepła, w rozumieniu programu, w budynku (w tym do węzła cieplnego znajdującego się w budynku)

B.2.2 W zakresie: Stolarka okienna i drzwiowa, instalacje, wentylacja, dokumentacja projektowa

Lp.	Koszty kwalifikowane	Jednostka miary	Ilość	Kwota kosztów kwalifikowanych wg dokumentów zakupu	Nr dokumentu zakupu (np. nr faktury)
1.	Stolarka okienna w lokalu mieszkalnym
2.	Stolarka drzwiowa w lokalu mieszkalnym
3.	Instalacja centralnego ogrzewania, Instalacja ciepłej wody użytkowej
4.	Wentylacja mechaniczna z odzyskiem ciepła
5.	Dokumentacja projektowa
Suma

B.2.3 Dofinansowanie

Razem koszty kwalifikowane (suma B.2.1 i B.2.2) Poziom dofinansowania (%)
Wnioskowana kwota dofinansowania

C. INFORMACJA O RACHUNKU BANKOWYM DO WYPŁATY DOFINANSOWANIA

Rachunek bankowy Beneficjenta do wypłaty dofinansowania

Numer rachunku

Nazwa

banku

D. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DOŁĄCZONE DO WNIOSKU

l.p.	Załączniki	TAK/NIE/ Nie dotyczy
1	Opłacone dokumenty zakupu, czyli kopie faktur lub innych równoważnych dokumentów księgowych, potwierdzających nabycie materiałów, urządzeń lub usług potwierdzone za zgodność z oryginałem i opatrzone czytelnym podpisem przez Beneficjenta końcowego	TAK
2	Dokumenty potwierdzające trwałe wyłączenie z użytku źródła/źródeł ciepła na paliwo stałe (kopia).	TAK
3	Dokumenty potwierdzające spełnienie wymagań technicznych określonych w Załączniku nr 1 do Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” (kopia).	TAK
4	Protokół zamontowania nowego źródła ciepła oraz instalacji towarzyszących (kopia).	TAK
5	Protokół - odbiór kominiarski (tylko w przypadku montażu kotła na pellet) (kopia).	TAK Nie dotyczy
6	Protokół ze sprawdzenia szczelności instalacji gazowej (tylko w przypadku montażu kotła gazowego) (kopia).	TAK Nie dotyczy
7	Dowód zapłaty jeżeli z dokumentu zakupu nie wynika, że został opłacony (potwierdzenie przelewu/wyciąg bankowy) (kopia).	TAK Nie dotyczy
8	Dokumentacja projektowa , jeżeli wchodziła w zakres przedsięwzięcia (kopia).	TAK Nie dotyczy

E. OŚWIADCZENIA BENEFICENTA KOŃCOWEGO

- Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna, w szczególności za złożenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu albo złożenie nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania, wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku – Kodeks karny.

- Oświadczam, że zakres rzeczowy przedsięwzięcia podlegający rozliczeniu w niniejszym wniosku o płatność odpowiada przeznaczeniu, któremu ma służyć, został zamontowany w lokalu objętym dofinansowaniem i jest gotowy do eksploatacji.

- Oświadczam, że wszystkie urządzenia, materiały i usługi przedstawione do rozliczenia w ramach tego wniosku o płatność zostały zrealizowane zgodnie z warunkami Programu i wymaganiami technicznymi określonymi w załączniku nr 1 do Programu, w tym wszystkie materiały i urządzenia zakupiono oraz zainstalowano jako fabrycznie nowe.

- Oświadczam, że rozliczyłem cały zakres przedsięwzięcia wynikający z umowy o dofinansowanie i rezygnuję z niewykorzystanej kwoty dofinansowania, możliwej do uzyskania zgodnie z umową o dofinansowanie.

- Oświadczam, że łączna kwota dofinansowania realizowanego przedsięwzięcia w ramach Programu ze wszystkich środków publicznych nie przekracza 100% kosztów kwalifikowanych przedsięwzięcia.

- Oświadczam, że zapoznałem się z instrukcją wypełniania wniosku o płatność w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” w gminie Skoki i wypełniłem wniosek zgodnie z jej treścią. Rozumiem i akceptuję zobowiązania i konsekwencje wynikające z tej Instrukcji.

- Oświadczam, że prace objęte protokołem, zostały wykonane zgodnie z warunkami pozwolenia na budowę oraz dokumentacją projektową (jeśli dotyczy), przepisami prawa w tym prawa budowlanego i obowiązującymi Polskimi Normami.

- Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem przechowywania oryginałów dokumentów przedstawionych w postaci kopii do

wniosku o dofinansowanie i do wniosku o płatność.

- Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem zachowania trwałości przedsięwzięcia przez okres 5 lat licząc od daty zakończenia realizacji przedsięwzięcia, która polega na tym, że Beneficjent końcowy nie może:

- zmienić przeznaczenia lokalu z mieszkalnego na inny, w tym rozpocząć działalności gospodarczej w rozumieniu unijnego prawa konkurencji, do której należy między innymi wynajmowanie budynku mieszkalnego lub lokalu mieszkalnego, najem okazjonalny oraz inne formy udostępnienia tych budynków lub lokali na rynku,

- zdemontować urządzeń, instalacji oraz wyrobów budowlanych zakupionych i zainstalowanych w trakcie realizacji przedsięwzięcia,

- zainstalować dodatkowych źródeł ciepła niespełniających warunków Programu i wymagań technicznych określonych w Załączniku nr 1 do Programu,

oraz akceptuję, w przypadku niezachowania trwałości projektu, zobowiązanie do zwrotu dofinansowania.

- Oświadczam, że nie zbyłem lokalu mieszkalnego, którego dotyczy niniejszy wniosek o płatność.

----------------------------------------

[data, podpis Beneficjenta końcowego]

F. ROZLICZENIE FINANSOWE PRZEDSIĘWZIĘCIA (WYPEŁNIA GMINA)

A. Maksymalna kwota dofinansowania zgodnie z umową o dofinansowanie

B. Kwota kosztów kwalifikowanych przedsięwzięcia

C. Poziom dofinansowania

D. Kwota dofinansowania (dotacji) – B x C

E. Korekta wynikająca z prowadzenia działalności gospodarczej w lokalu mieszkalnym – D x % powierzchni

całkowitej wykorzystywanej na prowadzenie działalności gospodarczej

F. Zatwierdzona kwota dofinansowania – D - E

Data:
Podpis akceptującego:

Załącznik nr 2 do umowy o dofinansowanie

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU O PŁATNOŚĆ

w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie”

w gminie Skoki

Informacje ogólne:

1. Po zawarciu umowy o dofinansowanie i zrealizowaniu całości zadań określonych w umowie, Beneficjent występuje do Urzędu Miasta i Gminy w Skokach o ich rozliczenie i uruchomienie płatności. Wniosek o płatność musi zostać złożony najpóźniej do 30 dni od upływu terminu realizacji przedsięwzięcia.

2. Wypłata środków dokonywana jest na podstawie wniosku o płatność prawidłowo wypełnionego

przez Beneficjenta końcowego.

3. Wypłata dofinansowania może być zrealizowana po zakończeniu zadania (1 wniosek o płatność).

4. W uzasadnionych przypadkach, Urząd Miasta i Gminy w Skokach może w zakresie złożonego wniosku o płatność żądać od Beneficjenta końcowego złożenia wyjaśnień/uzupełnień lub przedstawienia dodatkowych dokumentów w terminie 10 dni roboczych od otrzymania wezwania. Dopuszcza się mailowe wezwanie do uzupełnienia, z potwierdzeniem odebrania e-maila.

5. Urząd Miasta i Gminy w Skokach może zawiesić wypłatę dofinansowania, jeżeli wniosek

o płatność jest niekompletny, nieprawidłowo wypełniony, nie załączono do niego wymaganych załączników lub do czasu wyjaśnienia wątpliwości dotyczących treści wniosku lub jego załączników.

6. W przypadku zawieszenia wypłaty dofinansowania, Urząd Miasta i Gminy w Skokach może zobowiązać Beneficjenta końcowego do podjęcia oznaczonych działań w celu usunięcia przyczyny zawieszenia, po zrealizowaniu których wypłata dofinansowania zostanie wznowiona.

7. Wypłata kwoty dofinansowania nastąpi przelewem bezpośrednio na rachunek bankowy Beneficjenta końcowego wskazany we wniosku o płatność, pod warunkiem, że faktury lub inne równoważne dokumenty księgowe zostały opłacone w całości.

8. Faktury lub inne równoważne dokumenty księgowe (dalej: dokumenty zakupu), w treści lub w ramach dołączonych specyfikacji powinny zawierać dane identyfikujące zakupione i zamontowane urządzenia, materiały (producent, nazwa, model), a przez to umożliwiać jednoznaczne odniesienie się do ich certyfikatów/świadectw, kart produktu oraz etykiet energetycznych.

Jak wypełnić Wniosek o płatność:

Pola nr wniosku oraz data złożenia wniosku wypełniane są przez Urząd Miasta i Gminy w Skokach.

Pola Złożenie wniosku, Korekta wniosku - należy zaznaczyć jedną z opcji:

Złożenie wniosku – formularz wypełniany w celu złożenia wniosku o płatność;

Korekta wniosku – formularz wypełniany w celu poprawy i uzupełnienia wniosku o płatność na

wezwanie Urzędu Miasta i Gminy w Skokach.

Wniosek o płatność należy wypełnić w komputerze lub odręcznie, opatrzyć go podpisem własnoręcznym i dostarczyć wraz z załącznikami w formie papierowej do Urzędu Miasta w Skokach.

A. INFORMACJE OGÓLNE

W sekcji Informacje o umowie w polu Numer umowy o dofinansowanie, której dotyczy wniosek

należy podać numer umowy o dofinansowanie przedsięwzięcia w ramach Programu Priorytetowego

„Ciepłe Mieszkanie” w gminie Skoki oraz datę jej podpisania. Następnie należy zaznaczyć jakiego typu dofinansowania dotyczy wniosek o płatność wybierając jedną z opcji:

- PODSTAWOWY poziom dofinansowania,

- PODWYŻSZONY poziom dofinansowania,

- NAJWYŻSZY poziom dofinansowania.

Pole % powierzchni całkowitej wykorzystywanej na prowadzenie działalności gospodarczej: należy podać % powierzchni całkowitej lokalu mieszkalnego. Należy przyjąć dane z wniosku o dofinansowanie.

Część A.1. DANE WNIOSKODAWCY

W sekcji Dane Beneficjenta końcowego należy wpisać informacje identyfikujące osobę Beneficjenta końcowego: nazwisko, imię i numer PESEL oraz aktualny nr telefonu kontaktowego.

W polu poniżej Beneficjent oświadcza, że nie zbył lokalu mieszkalnego objętego dofinansowaniem – pole

obowiązkowe.

B. INFORMACJE O REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA

Część B.1. INFORMACJE O ROZLICZENIU PRZEDSIEWZIĘCIA

Pole Data zakończenia przedsięwzięcia: należy podać datę zakończenia przedsięwzięcia. Data ta nie może być późniejsza niż data wskazana w § 2. 1 umowy o dofinansowanie.

Pole Powierzchnia lokalu mieszkalnego: należy podać powierzchnię lokalu mieszkalnego, w którym realizowane było przedmiotowe przedsięwzięcie.

Część B.2. KOSZTY KWALIFIKOWANE, DOFINANSOWANIE

Tabele B.2.1 – B.2.2 należy uzupełnić, zgodnie z przedstawionymi do wniosku o płatność dokumentami zakupu które powinny być zgodne z zakresem określonym we Wniosku o dofinansowanie.

Dla wybranego kosztu kwalifikowanego (w przypadku tabeli B.2.1 można wskazać tylko jedną pozycję kosztu, natomiast w tabeli B.2.2 można wskazać więcej niż jedną pozycję kosztu) należy wpisać jednostkę miary, ilość oraz kwotę kosztów wynikającą z dokumentu/ów zakupu oraz numer dokumentu/ów zakupu dotyczący tego wydatku. Dodatkowo w tabeli B.2.2 należy podsumować koszty kwalifikowane.

W tabeli B.2.3 należy podsumować wszystkie koszty kwalifikowane wynikające z tabel: B.2.1 i B.2.2, następnie wpisać procent dofinasowania wynikający z § 3 umowy dotacji. W ostatniej kolumnie należy wpisać kwotę dofinansowania, którą należy obliczyć wg wzoru: Razem koszty kwalifikowane x poziom dofinansowania % = Wnioskowana kwota dofinansowania.

C. INFORMACJA O RACHUNKU BANKOWYM DO WYPŁATY DOFINANSOWANIA

Należy wpisać należący do Beneficjenta końcowego numer rachunku bankowego oraz nazwę banku, w którym

ten rachunek jest prowadzony.

D. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DOŁĄCZONE DO WNIOSKU

1. Opłacone dokumenty zakupu, czyli kopie faktur lub innych równoważnych dokumentów księgowych, potwierdzających nabycie materiałów, urządzeń lub usług potwierdzone za zgodność z oryginałem i opatrzone czytelnym podpisem przez Beneficjenta końcowego.

Do wniosku należy dołączyć wszystkie dokumenty zakupu wystawione na Beneficjenta końcowego, wynikające z zakresu rzeczowego rozliczanego przedmiotowym wnioskiem o płatność. Przedkładane dokumenty muszą potwierdzać wysokość kosztów kwalifikowanych przedsięwzięcia – na ich podstawie będzie obliczana kwota dofinansowania.

2. Dokumenty potwierdzające trwałe wyłączenie z użytku źródła ciepła na paliwo stałe.

Wymagane jest potwierdzenie dla każdego źródła ciepła z zadeklarowanych do likwidacji – zgodnie z wnioskiem o dofinansowanie. Potwierdzeniem trwałego wyłączenia z użytku źródła ciepła na paliwo stałe jest imienny dokument zezłomowania/karta przekazania odpadu/formularza przyjęcia odpadów metali. W uzasadnionych przypadkach, np. trwałego wyłączenia z użytku pieca kaflowego, Beneficjent końcowy może udokumentować ten fakt w inny wiarygodny sposób np. dokument trwałego odłączenia źródła ciepła od przewodu kominowego wystawiony przez mistrza kominiarstwa.

3. Dokumenty potwierdzające spełnienie wymagań technicznych określonych w Załączniku nr 1 do Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie”.

Do wniosku o płatność należy dołączyć kopię dokumentów potwierdzających spełnienie wymagań technicznych określonych w Załączniku nr 1 do Programu (np. karta produktu i etykieta energetyczna) w szczególności wymagań dotyczących klasy efektywności energetycznej dla następujących kategorii kosztów:

- pompy ciepła powietrze/woda;

- pompy ciepła powietrze/powietrze;

- kotła gazowego kondensacyjnego;

- kocioł na pellet drzewny o podwyższonym standardzie;

- wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła;

Dodatkowo dla:

- okien i drzwi - karta produktu lub inny dokument potwierdzający spełnienie wymagań technicznych określonych w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 1422, z późn. zm.), obowiązujących od 31 grudnia 2020 roku.

- kotła na pellet drzewny o podwyższonym standardzie - certyfikat/świadectwo potwierdzające spełnienie wymogów dotyczących ekoprojektu (ecodesign), tzn. spełnienie co najmniej wymagań określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) 2015/1189 z dnia 28 kwietnia 2015 r. w sprawie wykonania Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/125/WE w odniesieniu do wymogów dotyczących ekoprojektu dla kotłów na paliwa stałe (Dz. Urz. UE L 193 z 21.07.2015, s. 100), w przypadku zakupu źródła ciepła na paliwo stałe.

4. Protokół zamontowania nowego źródła ciepła oraz instalacji towarzyszących.

Protokół odbioru montażu źródła ciepła dotyczy wszystkich źródeł ciepła.

Protokół powinien być podpisany przez instalatora posiadającego odpowiednie uprawnienia (jeśli dotyczy) lub odpowiednie kwalifikacje oraz przez Beneficjenta końcowego. Protokół powinien potwierdzać miejsce instalacji, rodzaj urządzenia oraz prawidłowość jego montażu, uruchomienie i gotowość do eksploatacji. W protokole odbioru montażu w przypadku źródeł ciepła na paliwo stałe należy potwierdzić dodatkowo, że zamontowano kocioł, który nie posiada rusztu awaryjnego lub przedpaleniska. W protokole odbioru montażu kotła na pellet drzewny należy potwierdzić ponadto, że kocioł może być przeznaczony wyłącznie do spalania biomasy w formie pelletu drzewnego i posiada automatyczne podawanie paliwa.

Protokół odbioru montażu wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła potwierdzający miejsce wykonania instalacji, jej parametry, prawidłowość montażu i gotowość do eksploatacji. Protokół powinien być sporządzony i podpisany przez wykonawcę oraz przez Beneficjenta końcowego.

Protokół odbioru wykonania instalacji centralnego ogrzewania lub ciepłej wody użytkowej, potwierdzający miejsce wykonania instalacji, jej parametry, prawidłowość montażu i gotowość do eksploatacji. Protokół powinien być sporządzony i podpisany przez wykonawcę oraz przez Beneficjenta końcowego.

Protokół odbioru wykonania przyłącza oraz instalacji wewnętrznej od przyłącza do źródła ciepła albo podłączenia lokalu do efektywnego źródła ciepła w budynku, potwierdzający miejsce wykonania przyłącza i instalacji, ich parametry, prawidłowość montażu i gotowość do eksploatacji. Protokół powinien być podpisany przez wykonawcę posiadającego odpowiednie uprawnienia oraz przez Beneficjenta końcowego. Protokół odbioru prac w zakresie: wymiany stolarki okiennej i drzwiowej, wskazujący miejsce montażu, rodzaj materiałów, a także potwierdzający zakres wykonanych prac (załącznikiem do protokołu może być kosztorys powykonawczy lub inne dokumenty uzupełniające). Protokół powinien potwierdzać, że wymiana stolarki okiennej i drzwiowej dotyczy pomieszczeń

ogrzewanych. Protokół powinien być sporządzony i podpisany przez wykonawcę oraz przez

Beneficjenta końcowego.

5. Protokół - odbiór kominiarski (tylko w przypadku montażu kotła na pellet).

W przypadku montażu kotła na pellet drzewny o podwyższonym standardzie, należy dołączyć kopię protokołu z odbioru kominiarskiego podpisanego przez mistrza kominiarskiego, która potwierdza że przewody kominowe/spalinowe są dostosowane do pracy z zamontowanym kotłem.

6. Protokół ze sprawdzenia szczelności instalacji gazowej (tylko w przypadku montażu kotła gazowego).

W przypadku montażu kotła gazowego, należy dołączyć kopię protokołu ze sprawdzenia szczelności instalacji

gazowej.

7. Dowód zapłaty jeżeli z dokumentu zakupu nie wynika, że został opłacony (potwierdzenie przelewu/wyciąg bankowy).

Należy dołączyć dokumenty potwierdzające dokonanie zapłaty na rzecz wykonawcy lub sprzedawcy, jeżeli fakt zapłaty nie wynika z dokumentu zakupu. Np. wydruk z rachunku bankowego dla operacji zapłaty.

8. Dokumentacja projektowa, jeżeli wchodziła w zakres przedsięwzięcia.

Należy dołączyć kopię dokumentacji projektowej - jeżeli stanowi koszt kwalifikowany, czyli została wykonana w celu realizacji zakresu objętego dofinansowanym przedsięwzięciem. Prace będące przedmiotem dokumentacji muszą zostać zrealizowane w ramach przedsięwzięcia rozliczanego przedmiotowym wnioskiem o płatność.

Uwaga!

Do momentu zakończenia okresu trwałości przedsięwzięcia, Beneficjent końcowy zobowiązany jest do przechowywania oryginałów dokumentów zakupu, dokumentów potwierdzających dokonanie zapłaty na rzecz wykonawcy lub sprzedawcy oraz pozostałych dokumentów dotyczących przedsięwzięcia, na które zostało przyznane dofinansowanie, w szczególności: dokumentacji projektowej, atestów, oryginałów faktur, rachunków imiennych lub innych dowodów księgowych, certyfikatów, świadectw, kart produktów, gwarancji jakościowych producenta materiałów i urządzeń, oryginałów protokołów instalacji urządzeń lub wykonania prac montażowych, dokumentów potwierdzających dochód zadeklarowany we wniosku o dofinansowanie, w tym zaświadczenia o dochodach, jeżeli do wniosku przedłożono kopię tego dokumentu.

E. OŚWIADCZENIA BENEFICJENTA KOŃCOWEGO

Podpisując wniosek o płatność Beneficjent końcowy składa wszystkie oświadczenia.

F. ROZLICZENIE FINANSOWE PRZEDSIĘWZIĘCIA (WYPEŁNIA GMINA)

Załącznik nr 3 do umowy o dofinansowanie