to the Insurance Agreement no / do umowy ubezpieczenia nr 912700726002

Certificate no: 912700726002

INSURANCE CERTIFICATE / CERTYFIKAT UBEZPIECZENIOWY

to the Insurance Agreement no / do umowy ubezpieczenia nr 912700726002

Hereby we confirm the concluding of the following Insurance Agreement on the domestic road haulier’s liability:

Niniejszym certyfikatem potwierdza się zawarcie następującej umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej przewoźnika drogowego w ruchu krajowym:

INSURER

UBEZPIECZYCIEL

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji WARTA S.A.

z siedzibą w Warszawie, przy rondzie I. Xxxxxxxxxxxx 0, Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. St. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS: 0000016432. Kapitał zakładowy: 187 938 580,00 zł, w tym kapitał wpłacony

187 938 580,00 zł; NIP: 000-00-00-000

INSURED

UBEZPIECZONY

DĄBROWA-BIS XXXXXXXX XXXXXX 62-069 DĄBROWA, ul. LAZUROWA 22 REGON: 634498035

Period of insurance

Okres ubezpieczenia

from / od 2022-10-04 till / do 2023-10-03

Teritorial scope

Zakres terytorialny

Poland / Polska

Scope of insurance

Zakres ubezpieczenia

Road haulier’s liability in domestic transit/ Odpowiedzialność cywilna przewoźnika drogowego w ruchu krajowym

Sum insured

Suma ubezpieczenia

250 000 EUR per one occurrence/ na każde zdarzenie

      Poznań , 2022-10-03   

Place, date Miejscowość, data

Insurer’s signature and seal Podpis i pieczęć TUiR WARTA

Strona / Page 1